【正文】 VC為 50％；FEV1占預(yù)計(jì)值40％實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 109／L,N 94%；尿常規(guī)()。要求：根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時(shí)間：15分鐘評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）（二）診斷依據(jù)（6分）——老年男性，咳、痰、喘30年。長(zhǎng)期吸煙史。1分慢支急性加重——近1周癥狀加重，伴發(fā)熱、膿痰，粉紅色泡沫樣。1分——桶狀胸,雙肺叩過清音。1分3. COPD重度——+2. 肺氣腫+肺功能檢查(FEV1／FVC 50％；FEV1占預(yù)計(jì)值40％)1分4. 肺源性心臟病——肝頸靜脈回流征陽性, 桶狀胸,雙肺叩過清音,呼吸音粗,兩肺可聞及干濕羅音,雙下肢水腫。1分心力衰竭——?jiǎng)诶酆蟀l(fā)憋,心悸,呼吸困難,坐起可緩解。一周前因感冒，發(fā)熱,咳嗽, 粉紅色泡沫樣痰,發(fā)憋,心悸癥狀加重,伴雙下肢水腫,抗感染治療效果不佳。1分二、鑒別診斷（4分）(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)，常伴咯血，合并感染時(shí)有多量膿性痰，肺部影像學(xué)有助鑒別。1分，發(fā)作性喘息，常有家庭或個(gè)人過敏史，氣流受限為可逆性。1分、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，以及咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。1分，有長(zhǎng)期吸煙史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血，以及胸痛等臨床癥狀。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影或結(jié)節(jié)狀影，或有阻塞性肺炎、肺不張等征象。痰脫落細(xì)胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡活檢一般可明確診斷。1分三、進(jìn)一步檢查（4分）(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分)，確定肺部感染為急性加重誘因。1分。2分，指導(dǎo)抗生素治療。1分四、治療原則（4分）60mmHg或Sa0290％，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。1分 可選用β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類等，根據(jù)痰菌檢查結(jié)果調(diào)整抗生素。1分／或β2腎上腺素受體激動(dòng)劑霧化吸入。1分。1分得分秘籍：咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD第二站：基本操作：脊柱損傷搬運(yùn) 83(1) 快速檢測(cè)生命體征（2分）。 答：血壓、P、R、意識(shí)。(2)搬運(yùn)操作方法（考生可邊解釋邊示范操作）（14分）178。 用硬質(zhì)擔(dān)架或木板搬運(yùn)。（2分）178。 搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)（4分），三人或四人施以平托法將傷員平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）（4分）；（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分！）178。 在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)擔(dān)架上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動(dòng)、移動(dòng)(4分)；(一般用4條帶子固定：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1條帶子將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上) 四肢 (3)提問：（4分）178。 敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（2分）答：保持傷員脊柱伸直位，嚴(yán)禁屈曲。178。 如果伴有頸椎損傷病員的搬運(yùn)還應(yīng)注意什么?(2分)答：一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上或木板上，然后頭部的左右兩側(cè)用軟枕或衣報(bào)等物固定。體格檢查：量血壓脾臟觸診A、查體前，愛傷意識(shí)。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、C、側(cè)臥位脾臟觸診手法正確（4分）雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推（1分），右手示指、中指、無名指和小指并攏并且微微伸直，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹壁，直至能觸及脾緣或左肋緣（2分）。D、查體結(jié)束，愛傷意識(shí)。 態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作腹壁反射 A、查體前，愛傷意識(shí)。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 B、C、考生做腹壁反射檢查演示（4分）l 檢查方法正確（3分）被檢查者仰臥，雙下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍水平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚（2分）。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮，應(yīng)兩側(cè)對(duì)稱進(jìn)行檢查（1分）。l 考生口述腹壁反射意義（2分）。上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛情況下），分別見于同平面胸髓病損（上：胸髓78節(jié)，中：胸髓910節(jié)，下：胸髓1112節(jié)）（1分）。雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者（）。一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損（）。D、檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。 態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作問 上中下腹壁反射對(duì)應(yīng)胸8；10；112；；什么時(shí)候行側(cè)臥位脾臟觸診多媒體 奔馬率、呼吸雙相哮鳴音、左側(cè)氣胸、左脛腓骨骨折、急性胰腺炎、左室肥大、室上速15號(hào)題病史采集腹痛，嘔血，黑便初步診斷（僅供考官參考，不記分）：胃、十二指腸潰瘍病 評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①嘔血的顏色及嘔血量，排除鼻咽部出血和咯血，血便顏色、量等 2分②嘔血的誘因：有否飲食不潔、大量飲酒、帶硬渣或帶刺食物或特殊藥物攝入史 2分③腹痛的特點(diǎn)，與進(jìn)食的關(guān)系，加重與緩解的方式，有無饑餓痛或夜間痛 2分④伴隨癥狀：有無肝脾大、黃疸、皮膚黏膜出血癥狀等 1分⑤有無消瘦，飲食、睡眠、小便情況等 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查（如胃鏡、上消化道造影）？ 1分②治療用藥情況1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：消化道潰瘍史、近期服非甾體類抗炎藥史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、肝臟病史。 2分病例分析：過敏性鼻炎和支氣管哮喘110病例分析： 男性，35歲?？人?、發(fā)熱2周，喘息5天。 2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，℃。口服“感冒藥”后發(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺呼吸時(shí)有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。既往患“過敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過敏藥物”。其父患濕疹多年。 查體：T 36．2℃，P 80次／分，R 24次／分，BP l20/80mmHg，意識(shí)清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次／分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，未見杵狀指。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 109／L，N 75％，L l2％，E 3%，Hb l35g/L，Plt 234l09/L。胸片未見明顯異常。 評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分） (一)初步診斷及診斷依據(jù)(9分) 初步診斷：4分 支氣管哮喘，上呼吸道感染，過敏性鼻炎。 診斷依據(jù)：5分 支氣管哮喘 1．青年男性，上呼吸道感染后發(fā)病。 2．以咳嗽、喘息為主要癥狀，喘息以夜間為著。對(duì)刺激性氣體或冷空氣敏感。 3．體檢示雙肺可聞及哮鳴音。 4．有過敏性疾病的家族史：自身患過敏性鼻炎，父患濕疹。 上呼吸道感染 1．發(fā)熱。 2．有咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。 (二)鑒別診斷5分 1．急性支氣管炎 可有發(fā)熱、咳嗽，偶可出現(xiàn)喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。 2．COPD 可表現(xiàn)為咳嗽、喘息。但多見于中老年人，常有長(zhǎng)期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。 3．心力衰竭 可有呼吸困難、喘息等表現(xiàn)。但患者多有基礎(chǔ)心臟病。體檢常見心臟擴(kuò)大、奔馬律等體征。X線胸片可見心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)。 4．過敏性肺炎 可表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難。但多有有機(jī)粉塵短期大量接觸史。體格檢查肺內(nèi)無哮鳴音。胸片常常有結(jié)節(jié)影或毛玻璃影等異常表現(xiàn)。(三)進(jìn)一步檢查4分 1．肺功能(舒張?jiān)囼?yàn))。2．血?dú)夥治觥?．ECG。4．IgE。5．過敏原皮試。(四)治療原則4分1．聯(lián)合使用支氣管舒張劑。2．口服糖皮質(zhì)激素。3．吸入糖皮質(zhì)激素。4．病情監(jiān)測(cè)和健康教育。得分秘籍：過敏性鼻炎+青少年+發(fā)作性喘憋=支氣管哮喘16號(hào)題:病史采集：胸痛7天，加重4小時(shí)。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：胸痛待查（心梗可能性大）評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）①發(fā)病誘因：有無情緒激動(dòng)，體力勞動(dòng)等。(1分) ②胸痛：部位，有無放射、性質(zhì)，有無壓迫、緊縮感、持續(xù)時(shí)間、是否逐漸加重、有無可行的緩解方式等。 (3分) ③近期加重的程度、如何緩解等。(1分) ④伴隨癥狀，是否發(fā)作時(shí)伴隨頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等。(2分) ⑤發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等。(1分) 2診療經(jīng)過（2分）①是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查如心電圖所見及結(jié)果1分②應(yīng)用過何種治療，治療情況如何?每次如何緩解？1分 (二)相關(guān)病史：（3分） 1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。1分 2．與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓病、心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等病史和精神應(yīng)激史。吸煙及飲酒情況。 2分 17號(hào)題病史采集：上腹痛5年，加重伴嘔吐2天。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：消化性潰瘍并幽門梗阻評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因，勞累？精神緊張？進(jìn)餐不當(dāng)?shù)? 1分②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部位、發(fā)生腹痛的時(shí)間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系 3分③嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時(shí)間和地點(diǎn)、嘔吐物的性質(zhì)：有無膽汁、糞臭味等 3分④二便、飲食、睡眠、體重 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分②治療用藥情況、療效如何 1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無膽道或胃腸病、糖尿病及胰腺病史 2分病史采集。:女17歲，腹痛，腹瀉，嘔吐。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：消化性潰瘍穿孔 評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因：有無不潔餐史 1分②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部位、發(fā)生腹痛的時(shí)間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系 2分③腹瀉特點(diǎn)：起病急緩，排便次數(shù)，大便性狀、量和氣味 2分④嘔吐的情況：量、性質(zhì)、有無膽汁、糞臭味等 2分⑤ 二便、飲食、睡眠、體重 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分②治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無膽道或胃腸病、糖尿病及胰腺病史 2分病例分析：肺心病，心功能2級(jí)，心衰。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷肺心病，心功能2級(jí)，心衰。 慢性扁桃體炎（還有關(guān)節(jié)疼痛，懷疑風(fēng)心病）(二)診斷依據(jù)(4分) 沒題干二、鑒別診斷(6分)1。支氣管哮喘2 冠心病3 心肌病4 心包積液三、進(jìn)一步檢查(4分1 血?dú)夥治? 胸片 CT3 電解質(zhì) 肝腎功能4 心電圖5 超聲心動(dòng)圖)四、治療原則(4分)一般治療 控制性氧療 休息 飲食對(duì)癥治療 抗感染治療控制心衰康復(fù)治療體格檢查，乳房觸診148A、查體前，愛傷意識(shí)。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作 B、觸診手法正確（2分）被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查；檢查者首先將自己雙手對(duì)搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力（1分），以旋轉(zhuǎn)或來回滑動(dòng)進(jìn)行觸診。 C、觸診順序正確（2分）：先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)，結(jié)合本病例，應(yīng)先檢查左側(cè)乳房，后檢查右側(cè)乳房（若左、右次序顛倒，則不能得分?。z查左側(cè)乳房時(shí)，由外上象限開始，然后順時(shí)針方向進(jìn)行由淺入深觸診，直至四個(gè)象限檢查完畢為止，最后觸診乳頭；以同樣方式檢查右側(cè)乳房，但沿逆時(shí)針方向進(jìn)行（左、右或順、逆方向相反則不能得分） D、檢查結(jié)束后愛傷意識(shí)。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作直腸指診肋脊角叩診脊肋角叩擊痛操作（5分）被檢查者體位、肋脊點(diǎn)選擇正確（2分）囑檢查者采取坐位或側(cè)臥位（1分），肋脊點(diǎn)選擇正確：第十二肋與脊柱夾角的頂點(diǎn)（1分）。叩擊操作正確（3分）。檢查者用左手掌平放在被檢查者脊肋角處，右手握拳，用由輕到中等的力量叩擊左手背（1分），每叩12下，停一停，重復(fù)23次，同時(shí)問被檢查者感覺（1分），兩側(cè)均叩，進(jìn)行對(duì)比（1分）。檢查結(jié)束，愛傷意識(shí)。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作基本操作：救護(hù)車，上臂開放性骨折，無進(jìn)行性出血。三角巾固定96操作：一個(gè)左上臂開放性骨折的病人，無活動(dòng)性出血，叫你現(xiàn)場(chǎng)急救，并用三角巾固定送醫(yī)院（提醒大家：要去觀測(cè)生命體征，處理傷口，模擬現(xiàn)場(chǎng)操作）體格檢查：測(cè)量血壓 5分A、查體前，愛傷意識(shí)。態(tài)度、語言（告知）、動(dòng)作B、考生操作：測(cè)血壓（5分）檢查血壓計(jì)，安置被檢者肘部位置正確（1分）；先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。被檢者肘部置于心臟同一水平。血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上約2～3cm。聽診器胸件（或稱體件）放置部位正確（1分）；胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處（不能塞在氣袖下，若有考生將聽診器胸件置于氣袖下，扣1分）。測(cè)量過程流暢（2分）；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽