【正文】 需縫合4針，用持針器打結(jié)（助手幫助剪線）。 患者4天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。既往有冠心病家族史。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。 其診斷依據(jù)是： (1)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖：V1 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。 (2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子來源病史，右心負荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)S2亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。 (2)動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。 (6)胸部X片，了解心臟大小及肺部情況。 (3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(4)穿手術(shù)衣（3分）。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。亦可將聽診器膜式體件置于上腹部，另一手自一側(cè)搖震患者，或在胃部做沖擊震動，以引出振水音。 態(tài)度、語言（告知）、動作14題病史采集：上腹痛，嘔吐初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性胃炎評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因，勞累？精神緊張？進餐不當?shù)? 1分②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部位、發(fā)生腹痛的時間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系 2分③嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時間和地點 2分④嘔吐物的性質(zhì)：有無膽汁、糞臭味等 2分 ⑤ 二便、飲食、睡眠、體重 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分②治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無膽道或胃腸病、糖尿病及胰腺病史 ：COPD118★ 典型例題 病例摘要 患者，65歲,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年, 加重伴雙下肢水腫1周入院。查體: ℃,P 102次/分 ,R24次/分，BP ll0／70mmHg，神清,皮膚無黃染,肝頸靜脈回流征陽性, 桶狀胸,雙肺叩過清音,呼吸音粗,兩肺可聞及干濕羅音,心率102次每分,律齊,腹無異常,雙下肢水腫。長期吸煙史。1分心力衰竭——勞累后發(fā)憋,心悸,呼吸困難,坐起可緩解。1分、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，以及咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。痰脫落細胞檢查或經(jīng)纖維氣管鏡活檢一般可明確診斷。1分四、治療原則（4分）60mmHg或Sa0290％，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。1分得分秘籍：咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能=COPD第二站：基本操作：脊柱損傷搬運 83 用硬質(zhì)擔架或木板搬運。 敘述脊柱損傷搬運原則（2分）答：保持傷員脊柱伸直位，嚴禁屈曲。態(tài)度、語言（告知）、動作B、C、側(cè)臥位脾臟觸診手法正確（4分）雙手觸診法操作：檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和（1分），檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾從背腰部向腹部緊推（1分），右手示指、中指、無名指和小指并攏并且微微伸直，與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量壓腹壁，直至能觸及脾緣或左肋緣（2分）。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮，應(yīng)兩側(cè)對稱進行檢查（1分）。一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損（）?？人浴l(fā)熱2周，喘息5天。常常于夜間憋醒。 查體：T 36．2℃，P 80次／分，R 24次／分，BP l20/80mmHg，意識清楚，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 109／L，N 75％，L l2％，E 3%，Hb l35g/L，Plt 234l09/L。 2．以咳嗽、喘息為主要癥狀，喘息以夜間為著。 上呼吸道感染 1．發(fā)熱。 2．COPD 可表現(xiàn)為咳嗽、喘息。但患者多有基礎(chǔ)心臟病。但多有有機粉塵短期大量接觸史。2．血氣分析。(四)治療原則4分1．聯(lián)合使用支氣管舒張劑。得分秘籍：過敏性鼻炎+青少年+發(fā)作性喘憋=支氣管哮喘16號題:病史采集：胸痛7天，加重4小時。(1分) ④伴隨癥狀，是否發(fā)作時伴隨頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等。吸煙及飲酒情況。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：消化性潰瘍穿孔 評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因：有無不潔餐史 1分②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部位、發(fā)生腹痛的時間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系 2分③腹瀉特點：起病急緩，排便次數(shù)，大便性狀、量和氣味 2分④嘔吐的情況：量、性質(zhì)、有無膽汁、糞臭味等 2分⑤ 二便、飲食、睡眠、體重 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分②治療用藥情況 1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無膽道或胃腸病、糖尿病及胰腺病史 2分病例分析：肺心病，心功能2級，心衰。態(tài)度、語言（告知）、動作 B、觸診手法正確（2分）被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側(cè)，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查；檢查者首先將自己雙手對搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力（1分），以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進行觸診。檢查者用左手掌平放在被檢查者脊肋角處，右手握拳，用由輕到中等的力量叩擊左手背（1分），每叩12下，停一停，重復(fù)23次，同時問被檢查者感覺（1分），兩側(cè)均叩，進行對比（1分）。態(tài)度、語言（告知）、動作B、考生操作：測血壓（5分）檢查血壓計，安置被檢者肘部位置正確（1分）；先檢查水銀柱是否在“0”點。測量過程流暢（2分）；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診至。血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（1分）；氣袖均勻緊貼皮膚，纏于上臂（充氣皮管向下、向上均可），其下緣在肘窩以上約2～3cm。（1分）態(tài)度、語言（告知）、動作基本操作：救護車，上臂開放性骨折，無進行性出血。態(tài)度、語言（告知）、動作直腸指診肋脊角叩診脊肋角叩擊痛操作（5分）被檢查者體位、肋脊點選擇正確（2分）囑檢查者采取坐位或側(cè)臥位（1分），肋脊點選擇正確：第十二肋與脊柱夾角的頂點（1分）。 慢性扁桃體炎（還有關(guān)節(jié)疼痛，懷疑風心?。?二)診斷依據(jù)(4分) 沒題干二、鑒別診斷(6分)1。初步診斷（僅供考官參考，不記分）：消化性潰瘍并幽門梗阻評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一） 現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①發(fā)病誘因，勞累？精神緊張？進餐不當?shù)? 1分②腹痛特征性發(fā)作和病程，腹痛性質(zhì)、部位、發(fā)生腹痛的時間、腹痛起始部位和轉(zhuǎn)移以及與呼吸、體位的關(guān)系 3分③嘔吐的起病情況：誘因、急緩、嘔吐的時間和地點、嘔吐物的性質(zhì)：有無膽汁、糞臭味等 3分④二便、飲食、睡眠、體重 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查？ 1分②治療用藥情況、療效如何 1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作，有無膽道或胃腸病、糖尿病及胰腺病史 2分病史采集。(1分) 2診療經(jīng)過（2分）①是否就診過，相應(yīng)的輔助檢查如心電圖所見及結(jié)果1分②應(yīng)用過何種治療，治療情況如何?每次如何緩解？1分 (二)相關(guān)病史：（3分） 1．藥物過敏史及外傷手術(shù)史。(1分) ②胸痛：部位，有無放射、性質(zhì)，有無壓迫、緊縮感、持續(xù)時間、是否逐漸加重、有無可行的緩解方式等。3．吸入糖皮質(zhì)激素。4．IgE。胸片常常有結(jié)節(jié)影或毛玻璃影等異常表現(xiàn)。X線胸片可見心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)。 (二)鑒別診斷5分 1．急性支氣管炎 可有發(fā)熱、咳嗽，偶可出現(xiàn)喘息。 3．體檢示雙肺可聞及哮鳴音。 評分要點：（總分22分） (一)初步診斷及診斷依據(jù)(9分) 初步診斷：4分 支氣管哮喘，上呼吸道感染，過敏性鼻炎。心界不大，HR80次／分，律齊，未聞及雜音。既往患“過敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過敏藥物”。口服“感冒藥”后發(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。 態(tài)度、語言（告知）、動作問 上中下腹壁反射對應(yīng)胸8；10；112；；什么時候行側(cè)臥位脾臟觸診多媒體 奔馬率、呼吸雙相哮鳴音、左側(cè)氣胸、左脛腓骨骨折、急性胰腺炎、左室肥大、室上速15號題病史采集腹痛，嘔血，黑便初步診斷（僅供考官參考，不記分）：胃、十二指腸潰瘍病 評分要點：（總分15分）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①嘔血的顏色及嘔血量，排除鼻咽部出血和咯血，血便顏色、量等 2分②嘔血的誘因：有否飲食不潔、大量飲酒、帶硬渣或帶刺食物或特殊藥物攝入史 2分③腹痛的特點，與進食的關(guān)系，加重與緩解的方式，有無饑餓痛或夜間痛 2分④伴隨癥狀：有無肝脾大、黃疸、皮膚黏膜出血癥狀等 1分⑤有無消瘦，飲食、睡眠、小便情況等 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，作過哪些檢查（如胃鏡、上消化道造影）？ 1分②治療用藥情況1分（二）相關(guān)病史（3分）1是否有藥物過敏史 1分2與該疾病有關(guān)的其他病史：消化道潰瘍史、近期服非甾體類抗炎藥史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、肝臟病史。上、中或下腹壁反射消失（排除肥胖、老年、經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛情況下），分別見于同平面胸髓病損（上：胸髓78節(jié)，中：胸髓910節(jié)，下：胸髓1112節(jié)）（1分）。 態(tài)度、語言（告知）、動作腹壁反射 A、查體前，愛傷意識。 如果伴有頸椎損傷病員的搬運還應(yīng)注意什么?(2分)答：一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔架上或木板上，然后頭部的左右兩側(cè)用軟枕或衣報等物固定。 搬運時必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)（4分），三人或四人施以平托法將傷員平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）（4分）；（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分?。?78。 答：血壓、P、R、意識。1分／或β2腎上腺素受體激動劑霧化吸入。1分。1分，有長期吸煙史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，反復(fù)發(fā)生或持續(xù)痰中帶血，以及胸痛等臨床癥狀。1分二、鑒別診斷（4分）(助理醫(yī)師答出其中2項得4分)，常伴咯血，合并感染時有多量膿性痰，肺部影像學有助鑒別。1分——桶狀胸,雙肺叩過清音。要求：根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。一周前因感冒，發(fā)熱,咳嗽,發(fā)憋,心悸癥狀加重,伴雙下肢水腫,抗感染治療效果不佳。胸部的體表標志A、查體前，愛傷意識。體格檢查：振水音胃內(nèi)如有多量液體及氣體存留，觸診可出現(xiàn)振水音。(5)戴無菌手套（5分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。 (6)心肌梗死的Ⅱ級預(yù)防：ACEl改善心臟重塑，p受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。 ， 4．治療原則 (1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測、護理。 (4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。 (4)急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。 (3)心功能(Killip)Ⅱ級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕噦音。CK及CKMB正常，肌鈣蛋白T 0．96n9／ml(正常值0．05n9／ml)。 查體：T 36．4。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診。(6)縫合后傷口處理（5分）；用75%酒精在已縫合傷口上消毒一次，再以無菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。(2)消毒（2分）(3)鋪巾（2分）(4)戴無菌手套（5分）打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。 評分要點：(總分22分) 一、診斷及診斷依據(jù)(9分) (一)診斷(5分)右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)(4分)、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快2分：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失2分二、鑒別診斷(4分) 1分(如SLE)致胸腔積液1分三、進一步檢查(4分)，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學檢查1分 ，四、治療原則(5分)：抗結(jié)核藥2分，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 3分得分秘籍：低熱+胸痛+胸腔積液體征=右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大胸腔積液體征：氣管偏+胸廓膨隆+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清第二站：體格檢查胸部視診(1)能指出胸部體表主要骨骼標志（肋脊角、劍突、胸骨角、肋間隙）、主要垂直標志線（鎖骨中線、腋前線、肩胛線）及主要自然陷窩（鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩）（3分）；能指出上述全部內(nèi)容的得3分，指出8項者得2分。 2分④伴隨癥狀：有無鎖骨上淋巴結(jié)腫大、咳嗽、發(fā)熱、心慌、出汗、多飲、多尿、頭暈、乏力 2分⑤一般情況：發(fā)病以來睡眠、精神狀態(tài) 1分2診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分②治療用藥情況1分（二）相關(guān)病史（3分）