【正文】 的致病因素。但傷寒持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制則主要是由于病灶中的單核吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原所致。隨著機(jī)體免疫反應(yīng)，尤其是細(xì)胞免疫作用的發(fā)展，細(xì)胞內(nèi)傷寒沙門菌逐漸被消滅，病變亦逐漸愈合，患者隨之恢復(fù)健康。少數(shù)患者在病愈后，由于膽囊長期保留病菌而成為慢性帶菌者。副傷寒致病機(jī)制與傷寒類似?！　呐R床表現(xiàn)上看傷寒的潛伏期為7～23d，一般為10～14d。病程第1周，起病大多緩慢。發(fā)熱，常伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。病情逐漸加重，體溫呈梯形上升，可在 5～7d 內(nèi)高達(dá)39～40℃。病程第2～3周常出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn)，如高熱、稽留熱持續(xù)10～14d；出現(xiàn)明顯食欲不振、腹部不適、腹脹、便秘、腹瀉等消化道癥狀；尚可出現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽力減退等神經(jīng)系　　統(tǒng)癥狀，重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、病理反射等中毒性腦病表現(xiàn)；常有相對緩脈或有重脈；肝脾腫大；部分患者于病程7～13d皮膚出現(xiàn)淡紅色玫瑰疹。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。病程第3～4周體溫出現(xiàn)波動，并開始逐步下降。病程第5周體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個月左右完全康復(fù)。　　副傷寒甲、乙潛伏期為2～15d，一般在 8～10d。起病時可有急性胃腸炎癥狀，如腹痛、嘔吐、腹瀉等。2～3d后出現(xiàn)發(fā)熱等傷寒臨床表現(xiàn)，胃腸炎癥狀減輕。弛張型發(fā)熱較多見，每天波動大，熱程較短（副傷寒甲平均3周，副傷寒乙2 周），毒血癥狀較輕，但胃腸癥狀明顯（副傷寒乙尤為多見）。玫瑰疹出現(xiàn)轉(zhuǎn)早、較多、較大，顏色較深?！　「眰R床表現(xiàn)復(fù)雜，起病急，體溫上升快，不規(guī)則熱型，常伴寒戰(zhàn)。主要表現(xiàn)為敗血癥型，其次為傷寒或胃腸炎型。熱程一般約2～3周?！　《?、細(xì)菌的生物學(xué)特性　　傷寒、副傷寒甲乙丙均屬于腸桿菌科、沙門菌屬，為革蘭氏陰性直桿菌，～～，多具有周鞭毛，能運(yùn)動，無芽胞無莢膜?！　〖嫘詤捬?，最適的生長溫度為35～37℃，～。它們對營養(yǎng)的要求不高，普通培養(yǎng)基即可生長出圓形、光滑、濕潤、半透明邊緣整齊的菌落，但沙門菌經(jīng)人工傳代后會從光滑型菌落逐步過渡為粗燥型菌落。不發(fā)酵乳糖，在SS瓊脂平板上形成的菌落中心呈黑色?！　透眰滓冶哂械目乖Y(jié)構(gòu)包括菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）及表面抗原。O抗原具有耐熱性，能耐受100℃，它是分群的依據(jù)，其刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體以IgM為主，能夠與相應(yīng)的抗血清反應(yīng)表現(xiàn)出顆粒狀凝集；H抗原為不穩(wěn)定的蛋　　白質(zhì)抗原，加熱或用乙醇處理均會被破壞。沙門菌的H抗原有兩個相，第一相特異性較高，在種間不同。第二相為非特異相，為沙門菌屬共有。H抗原是定型的依據(jù)，其刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體以IgG為主，與相應(yīng)的抗血清反應(yīng)表現(xiàn)為絮狀沉淀；表面抗原包括Vi、M和5抗原三種，Vi抗原不耐熱，加熱60℃30min或經(jīng)石炭酸處理即可破壞，經(jīng)人工培養(yǎng)基傳代后也易失活。新分離的傷寒以及副傷寒丙沙門菌常帶有此抗原，它位于菌體的最表層，有抗吞噬及保護(hù)細(xì)菌免受相應(yīng)抗體補(bǔ)體的溶菌作用，　　當(dāng)Vi抗原存在時可用于分型，但它也可阻止O抗原與相應(yīng)抗體的凝集反應(yīng)，必須在血清學(xué)鑒定時加以注意；M抗原又稱粘液抗原，雖不能用于分型，但它的存在也可阻止O抗原與相應(yīng)抗體的凝集反應(yīng)；5抗原可被1mol/L的鹽酸所破壞，屬于一種表面抗原?！　∩抽T菌的抵抗力都不強(qiáng)，加熱60℃15～20min即被殺死。在水中可存活2～3周，糞便中可存活1～2個月，它們對膽鹽和煌綠等染料有抵抗力，可以此制備選擇性培養(yǎng)基?！　∪⒓?xì)菌的實驗室檢查及其它檢查　　1．血常規(guī) 白細(xì)胞數(shù)一般在（3～5）109/L，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常，對傷寒的診斷與病情評估有一定參考價值?！　?．病原菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)為最常用的確診依據(jù)。傷寒病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%），第3周約為50%，第4周后不易檢出。由于骨髓中巨噬細(xì)胞豐富，含菌多，骨髓培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長。糞便培養(yǎng)于傷寒第3～4周的陽性率較高。尿培養(yǎng)早期常為陰性，傷寒病程第3～4周有時可獲陽性結(jié)　　果。十二指腸引流膽汁培養(yǎng)操作不便，病者不適，很少應(yīng)用。玫瑰疹吸取物培養(yǎng)亦可獲傷寒沙門菌，但不作為常規(guī)?！　?．肥達(dá)（Widal）反應(yīng) 通常在病后1周左右出現(xiàn)抗體，第3～4周的陽性率可達(dá)70%以上，效價亦較高，并可維持?jǐn)?shù)月。有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或者抗體效價水平較低。約有10%～30%患者肥達(dá)反應(yīng)始終為陰性?！癘”抗原為傷寒沙門菌　　4．和副傷寒甲、乙、丙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價“O”抗體不能區(qū)別四種不同的病原菌感染，但四者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”、“C”）不同，可從四者的特異性抗體效價上升來判斷感染的菌種。對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價在1：80及“H”、“A”、“B”、“C”抗體在1：160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值。通過每5～7日復(fù)檢1次，若效價逐漸上升，價值較大。若只有“O”抗體上升，而“H”、“A”、“B”、“C”抗體不上升，可能是發(fā)病早期；若相反，只有“H”、“A”、“B”、“C”抗體上升而“O”抗體不增高可能是因其他發(fā)熱性疾患所致的非特異性回憶反應(yīng)。沙門菌D群與A群有部分的共同抗原，后者的感染可產(chǎn)生“O”與“H” 抗體的交叉反應(yīng)?！　?．其它檢查：一些新的免疫學(xué)診斷方法檢測傷寒沙門菌抗原、抗體，有助于早期診斷。PCR 技術(shù)檢測傷寒沙門菌核酸，快速、敏感，但臨床常規(guī)應(yīng)用還有很多問題有待解決?！　∷?、細(xì)菌的防治　　重點(diǎn)是加強(qiáng)飲食，飲水衛(wèi)生和糞便管理，切斷傳播途徑。病人和帶菌者按腸道傳染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性為止。沿用已久的死菌疫苗保護(hù)作用不理想，口服減毒菌苗還在試用中。　　1．一般治療 患者應(yīng)嚴(yán)格隔離，嚴(yán)格臥床休息，排泄物應(yīng)徹底消毒。注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀的變化。注意保持口腔及皮膚清潔，還要注意變換體位，預(yù)防褥瘡和肺部感染。應(yīng)給予易消化、少纖維的營養(yǎng)豐富飲食。發(fā)熱　　期可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多進(jìn)水份，必要時靜脈輸液以維持足夠的熱量與水電解質(zhì)平衡?；謴?fù)期患者食欲好轉(zhuǎn)明顯，可開始進(jìn)食稀飯或軟飯，然后逐漸恢復(fù)正常飲食。飲食恢復(fù)必須循序漸進(jìn)，切忌過急。飲食不當(dāng)，有可能誘發(fā)腸出血、穿孔。高熱時酌用冰敷、酒精拭浴等物理降溫方法。煩躁不安者可用安定等鎮(zhèn)靜劑。便秘時以生理鹽水低壓灌腸，或開塞露人肛，禁用瀉藥。腹脹時給予少糖低脂肪飲食。毒血癥狀嚴(yán)重的患者，在足量、有效的抗菌治療同時，可加用腎上腺皮質(zhì)激素減輕毒血癥狀，如地塞米松靜脈滴注，2～4mg， 每日一次，療程 13d，腹脹明顯者慎用。　　2． 病原治療 喹諾酮類對傷寒沙門窗（包括耐氯霉素株）均有強(qiáng)大的抗菌作用，敏感率高，應(yīng)列為首選藥物。氧氟沙星（ofloxacin）的用法為每次劑量200mg，每日3次口服；，每日2次口服；或環(huán)丙沙星（ciprofloxacin），每日3～4 次。亦可使用諾氟沙星（norfloxacin），每次口服400mg，每日3～4 次。體溫正常后應(yīng)繼續(xù)服用10～14d。孕婦不宜應(yīng)用。氯霉素對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒沙門菌株仍為有效藥物?！?克，分3～4次口服，退熱后減半，再用10～14d，總療程約為2～3周。氯霉素治療期間，應(yīng)密切觀察血象的變化，尤其是粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生。第三代頭孢菌素在體外有強(qiáng)大的抗傷寒沙門菌作用，臨床應(yīng)用也有良好的效果，孕婦亦可選用。頭孢哌酮或頭孢　　他啶每日劑量2～4g，分2次靜脈注射，療程10～14d。ⅲ． 并發(fā)癥治療 腸出血者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，暫禁飲食或只給少量流質(zhì)。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、神態(tài)變化及便血情況。適當(dāng)輸液并注意水電解質(zhì)平衡。使用一般止血劑，視出血量之多少，適量輸入新鮮全血。腸穿孔應(yīng)早期診斷，及早處理。禁食，經(jīng)鼻胃管減壓，靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡與熱量供應(yīng)。加強(qiáng)抗菌藥物治療，控制腹膜炎。視具體情況及時手術(shù)治療?！　∥?、細(xì)菌的生物安全防護(hù)　　根據(jù)《病原微生物生物實驗室生物安全管理條例》中的有關(guān)規(guī)定，人間傳播的微生物名錄（待頒布）傷寒沙門菌以及副傷寒甲乙丙沙門菌都屬于三類BSL2。主要應(yīng)防止病原菌通過皮膚、黏膜和消化道的感染，若具有良好的微生物學(xué)技術(shù)和普遍的預(yù)防措施，可在開放的實驗臺上安全地操作含有病原體的臨床標(biāo)本?！　?．菌株的管理 對檢測出傷寒和副傷寒沙門菌的標(biāo)本，還必須遵循《中華人民共和國傳染病防治法》、《zhonguo醫(yī)學(xué)微生物菌種保藏管理辦法》及《病原微生物實驗室生物安全管理條例》的規(guī)定與要求對分離到的傷寒、副傷寒菌株進(jìn)行保存、運(yùn)送與管理。每分離出一株細(xì)菌，即建立菌株保存檔案，詳細(xì)記錄菌株的　　2．其他防護(hù)要求：　　在實驗室管理方面，對于有高風(fēng)險的人員如免疫缺陷者，要嚴(yán)格限制進(jìn)入；對于無特異性免疫力者應(yīng)預(yù)防接種。對于針頭和銳器要有警示，要用專門存放銳器的容器盛裝?！　。?） 實驗室應(yīng)有進(jìn)、出實驗的規(guī)定程序，應(yīng)張貼生物危害的警示標(biāo)識，要制定生物安全手冊和處理病原暴露事故的制度?！　。?） 在個人防護(hù)上，要求穿隔離衣，出實驗室時應(yīng)將隔離衣脫下；在可能接觸病原時要戴一次性使用的手套；　?。?） 在BSC外面進(jìn)行操作時，要進(jìn)行面部保護(hù)，如套口罩、眼罩、面罩等?！　。?） 在實驗室設(shè)施和結(jié)構(gòu)上要求有可鎖的門，要有泡手消毒缸和洗眼臺，還要有高壓消毒器，實驗室的位置應(yīng)遠(yuǎn)離公共專場所；氣流進(jìn)入實驗室后應(yīng)不再循還到非實驗室區(qū)域。鉤蟲的致病性和臨床診斷　　鉤蟲主要包括十二指腸鉤口線蟲和美洲板口線蟲。　?。?）形態(tài)　　①成蟲：成蟲體長1cm左右，活時肉紅色，死后灰白色?？谀覂?nèi)有鉤齒或板齒?！　、谙x卵：橢圓形、殼薄，無色透明，卵內(nèi)有4～8個卵細(xì)胞，卵殼與細(xì)胞之間有明顯的空隙?！　、塾紫x：分桿狀蚴和絲狀蚴兩個階段，通稱鉤蚴?！　。?）生活史：主要經(jīng)皮膚感染人體?！　、偻寥乐校合x卵→桿狀蚴→絲狀蚴　　②人體：絲狀蚴→皮膚→血管或淋巴管→右心→肺→肺泡→支氣管→氣管→咽（吞下） →小腸發(fā)育為成蟲　?。?）實驗診斷　　1）病原學(xué)檢查：　?、俨檎蚁x卵——糞便直接涂片、飽和鹽水浮聚法　?、阢^蚴培養(yǎng)法——桿狀蚴或絲狀蚴　　2）免疫學(xué)檢查：　　①皮內(nèi)實驗（ID，敏感性高、特異性低）　?、诿嘎?lián)免疫吸附試驗（ELISA，敏感性和特異性均高）　?、坶g接熒光抗體試驗（IFA）　　（4）致病　　1）幼蟲所致病變：　?、巽^蚴性皮炎：奇癢無比?！　、阢^蚴移行：呼吸道癥狀?！　?）成蟲所致病變：　?、儇氀　、谙腊Y狀　?、郛愂劝Y　　（5）流行：世界性分布，我國多個省、市均有該蟲?！　。?）防治原則：加強(qiáng)糞便管理，查治病人及帶蟲者，加強(qiáng)個人防護(hù)，不赤足下地等。似蚓蛔線蟲的致病性和臨床診斷　　蛔蟲是人體內(nèi)最常見的寄生蟲之一。成蟲寄生于小腸，可引起蛔蟲病。此外，犬弓首線蟲（簡稱犬蛔蟲）是犬類常見的腸道寄生蟲，其幼蟲能在人體內(nèi)移行，引起內(nèi)臟幼蟲移行癥（VLM）。　?。?）形態(tài)　　①成蟲：長圓柱形，似蚯蚓，活時粉紅死后灰白，體表兩側(cè)有明顯的側(cè)線。　　圖：雌、雄蛔蟲　　②蟲卵：　　受精卵：寬橢圓形，卵殼厚，外有一層蛋白質(zhì)膜，卵內(nèi)有一個大而圓的胚細(xì)胞?！　∥词芫眩洪L橢圓形，卵殼和蛋白質(zhì)膜均較薄，卵內(nèi)充滿大小不等的折光顆粒?！　D：蛔蟲卵　　（2）生活史：成蟲寄生在人的小腸，以空腸最多，小腸次之?！　、偈芫言谕寥乐小腥酒谙x卵　?、谌苏`食感染期蟲卵→小腸內(nèi)孵出幼蟲→腸粘膜和粘膜下層→靜脈或淋巴管→肝→右心→肺→肺泡→支氣管、氣管→咽部→胃→小腸（童蟲→成蟲）。　?。?）致病　　幼蟲致病，可引起局部或全身變態(tài)反應(yīng)?！　D：肺部蛔蟲幼蟲病理圖片　　成蟲致?。菏侵虏〉闹饕A段，可引起營養(yǎng)不良、變態(tài)反應(yīng)、膽道蛔蟲癥、腸梗阻等并發(fā)癥?！　。?）實驗診斷　?、俨檎蚁x卵——直接涂片法、濃集法（飽和鹽水浮聚法、改良加藤法、自然沉降法）?！　、跈z查蟲體——幼蟲、成蟲。　?、勖庖咴\斷——豬蛔蟲原體腔液或感染期卵抗原血凝試驗（IHA）或ELISA?！　。?）流行：呈世界性分布，尤其在溫暖、潮濕和衛(wèi)生條件差的地區(qū)，人群感染較為普遍?；紫x感染率，農(nóng)村高于城市；兒童高于成人?！　〖S便內(nèi)含受精蛔蟲卵的人是蛔蟲感染的傳染源，蛔蟲卵在外界環(huán)境中無需中間宿主而直接發(fā)育為感染期卵。而且，蛔蟲產(chǎn)卵量大，蟲卵對外界理、化等不良因素的抵抗力強(qiáng)，在蔭蔽的土壤中或蔬菜上，一般可活數(shù)月至一年；食用醋、醬油或腌菜、泡菜的鹽水，也不能將蟲卵殺死?；紫x卵對一些化學(xué)品具有抵抗力，主要是由于卵殼蛔甙層的保護(hù)作用，如10%的硫酸、鹽酸、硝酸或磷酸溶液均不能影響蟲卵內(nèi)幼蟲的發(fā)育；而對于能溶解或透過蛔甙層的有機(jī)溶劑或氣體，如氯仿、乙醚、乙醇和苯等有機(jī)溶劑，以及氰化氫、氨、溴甲烷和一氧化碳等氣體則很敏感，卵細(xì)胞或幼蟲皆可被殺死?！　∈褂梦唇?jīng)無害化處理的人糞施肥，或兒童隨地解便是造成蛔蟲卵污染土壤、蔬菜或地面的主要方式。雞、犬、蠅類的機(jī)械性攜帶，也對蛔蟲卵的散播起一定作用。人因接觸被蟲卵污染的泥土、蔬菜，經(jīng)口吞入附在手指上的感染期卵；或者食用被蟲卵污染的生菜、泡菜和瓜果等而受到感染。國內(nèi)，曾有人群因生食帶有感染期卵的甘薯、胡蘿卜及腌菜后，在一個地區(qū)引起暴發(fā)性蛔蟲性哮喘的報道；也曾有因食用在干糞坑埋藏過又未經(jīng)清洗的甘蔗而致由幼蟲引起數(shù)十例過敏性肺炎的報告。人群感染蛔蟲的季節(jié)與當(dāng)?shù)貧夂?、生產(chǎn)活動等因素有關(guān)，一般認(rèn)為，主要在春、夏季節(jié)?！　×硗?，蛔蟲的普遍感染與廣泛流行，還與經(jīng)濟(jì)條件、生產(chǎn)方式、生活水平以及文化水平和衛(wèi)生習(xí)慣等社會因素有密切關(guān)系。因此，發(fā)展經(jīng)濟(jì)、提高文化水平和養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，就會使人群蛔蟲的感染率大為降低。　?。?）防治原則：查治病人和帶蟲