【正文】 通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應履行告知簽字手續(xù)。住院期間溝通醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。出院時溝通患者出院時，醫(yī)務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。出院回訪溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容１、診療方案的溝通(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預后判斷等。診療過程的溝通醫(yī)護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。患者住院期間，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄單上。護士在患者入院時，應向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護理記錄單上。分級溝通溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領(lǐng)導。對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務的結(jié)合與統(tǒng)一。出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關(guān)懷服務，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。四、醫(yī)患溝通的方法溝通方法（1）預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。（2）交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應當采用書面形式進行溝通。（4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護之間，護—護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。溝通技巧與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。（2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。五、溝通記錄及要求每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實際內(nèi)容及溝通結(jié)果。六、評價醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定，從重處罰。七、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度***人民醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的中心工作，是醫(yī)療管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益，成為醫(yī)院立足市場的重要法寶。為不斷提高我院醫(yī)療服務質(zhì)量，提升核心競爭力，保證醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，特制定醫(yī)院質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案，建立健全醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量及后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量控制及改進體系，使醫(yī)院內(nèi)部制度正規(guī)化、合理化，規(guī)范醫(yī)療行力，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院運作效率和運行效果，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務品牌。一、醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵 醫(yī)院質(zhì)量管理是為了保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量而對所有影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施計劃、決策、協(xié)調(diào)、指導及質(zhì)量信息反饋和處理等以質(zhì)量為目標的全部管理過程。質(zhì)量管理的內(nèi)容涵蓋醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)療服務質(zhì)量和后勤支持系統(tǒng)質(zhì)量；管理流程涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量；醫(yī)院質(zhì)量管理是一個全面、全過程、全員參與的一個全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則 根據(jù)質(zhì)量管理的理論，結(jié)合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則是： 樹立病人至上，質(zhì)量第一，費用合理的原則。 預防為主，持續(xù)改進的原則。 系統(tǒng)管理的原則，強調(diào)全過程、全部門和全員參與的質(zhì)量管理。 標準化與數(shù)據(jù)化的原則。 科學性與實用性相統(tǒng)一的原則。 三、醫(yī)院質(zhì)量管理方針 醫(yī)院質(zhì)量方針：以人為本，患者至上；開拓創(chuàng)新，科技興院；精益求精，竭誠奉獻。 ——以人為本，患者至上是醫(yī)院服務理念的改變途徑和方向，圍繞醫(yī)院服務宗旨，最終達到患者滿意的目的?！_拓創(chuàng)新，科技興院是醫(yī)院加大高科技含量來加速醫(yī)院的發(fā)展，是醫(yī)院發(fā)展的動力和保證。 ——精益求精，竭誠奉獻是醫(yī)院在醫(yī)療實踐中，持續(xù)地改進與提高醫(yī)療質(zhì)量，造就高素質(zhì)的隊伍、高質(zhì)量的醫(yī)院，是醫(yī)院競爭生存的需要。四、醫(yī)院質(zhì)量管理體系 成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，其必備組織由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、傳染病防治管理委員會、臨床輸血管理委員會、生物安全管理委員會、學術(shù)委員會、儀器設(shè)備管理委員會、社會治安綜合治理委員會、健康教育管理委員會等十二個專門委員會組成，建立相應的工作制度與職責。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，掛靠質(zhì)控科，負責日常工作的開展。各專門委員會分別由相關(guān)職能科室牽頭開展工作，至少每季度召開一次例會，總結(jié)相關(guān)職能部門工作，重點分析存在及需要解決的問題，并嚴格建立工作記錄本。會后形成會議紀要或簡報，報送院領(lǐng)導參考決策及質(zhì)控科備案。醫(yī)院質(zhì)量管理體系結(jié)構(gòu)圖醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會醫(yī)學倫理委員會傳染病防治管理委員會藥械管理委員會儀器設(shè)備管理委員會學術(shù)委員會社會治安綜合治理委員會生物安全管理委員會臨床輸血管理委員會醫(yī)院感染管理委員會護理質(zhì)量管理委員會病案管理委員會醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)務部保衛(wèi)科設(shè)備科醫(yī)務部醫(yī)務部輸血科公衛(wèi)科院感科藥劑科護理部醫(yī)務部醫(yī)務部 (一)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會職責醫(yī)院質(zhì)量管理委員會為醫(yī)院質(zhì)量控制與持續(xù)改進的最高管理機構(gòu)，直接對院長辦公會負責。負責醫(yī)院質(zhì)量控制體系的構(gòu)建； 制訂全院醫(yī)療質(zhì)量管理原則及方針政策；制訂或修訂全院質(zhì)量標準、目標，考核細則及獎懲制度；不定期對醫(yī)院質(zhì)量目標的完成情況進行督查；對重大質(zhì)量缺陷及事故進行評估、分析、調(diào)研、落實責任及獎懲，并制定持續(xù)改進方案。(二)各專業(yè)委員會職責各專業(yè)委員會為本專業(yè)質(zhì)量目標控制與持續(xù)改進的具體管理機構(gòu)，其牽頭職能科室為具體實施部門，對本專業(yè)主任委員及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會負責。負責制訂落實本專業(yè)質(zhì)量標準、目標的具體措施； 對本專業(yè)質(zhì)量目標及措施的落實情況進行督查；對本專業(yè)質(zhì)量管理情況進行總結(jié)，定期召開例會，重點分析存在及需要解決的問題；對本專業(yè)質(zhì)量缺陷進行評價、點評，研究改進措施。五、醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系 質(zhì)量管理及持續(xù)改進的基本原則是全員參與、人人有責；責隨崗定、獎懲分明；關(guān)口前移、預防為主。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，各專業(yè)委員會的主任委員是直接責任人；各職能、臨床、醫(yī)技、行政后勤科室的負責人是具體責任人，同時，又是本科室質(zhì)量管理的第一責任人；全院職工是質(zhì)量管理的直接落實人。六、醫(yī)院質(zhì)量總體目標 病床使用率=(實際占用總床日數(shù)／應開放總床日數(shù))100％ 傳染科：≥ 80％、≤90％ 綜合科：外 科：≥90％ 內(nèi) 科： ≥9 0％ 婦產(chǎn)科： ≥9 0％ 平均住院日=出院者住院總?cè)諗?shù)／出院總?cè)藬?shù) ≤1 5天 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)／平均開放床位數(shù) ≥16次／年醫(yī)療質(zhì)量與安全目標醫(yī)療質(zhì)量目標 入出院診斷符合率=[入院診斷與出院診斷符合數(shù) ／(出院患者總數(shù)—疑診患者數(shù))]100％ ≥95％ 治愈好轉(zhuǎn)率=(治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)／住院病人總例數(shù))100％ ≥90％ 搶救成功率=(搶救成功例數(shù)／搶救總例數(shù))100％ ≥80％ 術(shù)前、術(shù)后診斷符合率=[術(shù)前診斷符合數(shù)／(手術(shù)人次—疑診患者例數(shù))] 100％ ≥95％ 無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％ 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60％ 急救人員到場搶救時間： ≤5分鐘 院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘 急診留觀時間≤48小時 麻醉死亡率=(麻醉死亡人數(shù)／手術(shù)麻醉總?cè)藬?shù))100％ ≤％ 死亡率=(死亡人數(shù)／出院總?cè)藬?shù))100％ ≤3％ 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％完成政府指令性任務比例 100％藥品收入占總收入比例=藥品收入／總收入 ≤45％抗菌素收入占藥品總收入比例=(抗生素藥品收入／藥品總收入)100％ ≤40％醫(yī)療護理嚴重差錯發(fā)生率=(嚴重差錯次數(shù)／總床位數(shù))100％ ≤0．5％重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％醫(yī)療事故發(fā)生率：0 醫(yī)院安全管理意外事故發(fā)生率：0病歷、處方管理質(zhì)量目標甲級病歷率=(被檢查病歷中甲級病歷數(shù)／被檢查病歷總數(shù))l00％ ≥90％門診病歷書寫合格率=(門診病歷書寫合格數(shù)／檢查門診病歷總數(shù))100％ ≥95％門診處方合格率=(門診處方合格數(shù)／檢查門診處方總數(shù))100％ ≥95％ 醫(yī)技質(zhì)量目標CT、DR檢查陽性率=CT、DR檢查中檢出陽性的人次數(shù)／CT檢查總?cè)舜螖?shù) ≥70％X線片陽性率=(抽檢中陽性片數(shù)／抽檢片數(shù))100％ ≥40％甲級攝片率=(抽檢中甲片數(shù)／抽檢片數(shù))100％ ≥40％廢片率=(廢片數(shù)／抽檢片數(shù))100％ ≤3％B超陽性率=(抽檢中陽性數(shù)／抽檢總數(shù))100％ ≥80％檢驗報告書寫合格率=(檢驗報告書寫合格數(shù)／檢查檢驗報告數(shù))100％ ≥95％臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)=(V／CCV) V=[(測定值一靶值)／靶值)CcV值為WHO統(tǒng)一使用值免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績以上細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％輸血管理質(zhì)量目標開展成分輸血比例≥85％全血和成分輸血適應證合格率≥90％