【正文】 　　※洋地黃類正性肌力藥物——作用特點？　　洋地黃類治心衰，拼命三郎馬力足；　　房顫房撲伴心衰，抑房揚室最合適；　　增強(qiáng)心肌收縮力，射出血多心腔??；　　擴(kuò)張淤血的心臟，三郎一來就變?。弧　」Ｋ栏邏褐滦乃?，三郎一來癥狀消；　　心臟瓣膜小毛病，三郎一樣能搞定?！　　猑_^景老師原創(chuàng)！引用請注明出處?！　∝氀?、甲亢、累心臟；三郎來了也不行；　　肺的、肥的、怕三郎；雪上加霜火上油；　　瓣膜壞了致心衰，趕緊換瓣不用洋；　　三郎抑制兩個結(jié)，竇房結(jié)和房室結(jié)　　不良反應(yīng)由此來，竇緩阻滯是命劫；　　已經(jīng)竇緩或阻滯，三郎再來定壞事?！　　猑_^景老師原創(chuàng)！引用請注明出處。　　※非洋地黃類正性肌力藥——作用特點？　　多巴胺，不能多，中小劑量出效果；　　小劑量，擴(kuò)血管，增加心腦腎血流； 　　中劑量，激心臟，增加心臟輸出量；　　靜脈給藥急救用，不能延長生存期；　　慢性心衰加重時，幫助患者渡難關(guān)。　　——^_^景老師原創(chuàng)！ 　　①β受體激動劑：多巴胺與多巴酚丁胺是常用的靜脈制劑?！　、诹姿岫ッ敢种苿好琢r(nóng)、氨力農(nóng)　　米力農(nóng)、氨力農(nóng)，增Ca2+內(nèi)流心力增；　　短期應(yīng)用癥狀消，但是縮短生存期；　　心肌早早會累死，大浪淘沙已成昨?！　　猑_^景老師原創(chuàng)！　　　　三、用藥注意事項　　，除非患者不能耐受。　　，應(yīng)監(jiān)測血鉀和肌酐，病情穩(wěn)定后，可延長檢測時間至數(shù)周或數(shù)月1次。洋地黃中毒中毒地高辛血藥濃度＞中毒表現(xiàn)Ⅰ.心臟毒性反應(yīng) 快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。 室性期前收縮（二聯(lián)律）、房室傳導(dǎo)阻滯、竇緩； 室速、室顫最嚴(yán)重。Ⅱ.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)霧視、黃視、綠視Ⅲ.胃腸反應(yīng)惡心、嘔吐，為早期中毒先兆中毒誘因低血鉀；合用胺碘酮、維拉帕米、奎尼丁　　續(xù)表中毒處理第一件事：立即停藥第二件事：對抗中毒表現(xiàn) 單發(fā)性室性期前收縮、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 →停藥可自行消失； 對快速性心律失常者→如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀；→血鉀不低給利多卡因或苯妥英鈉 有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者→阿托品靜脈注射。 電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動?！　?第五節(jié)　心房顫動　　　　一、房顫的臨床特點？　　　　心室率不快時，患者可無癥狀；　　心室率超過150次/分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭?！　?，并發(fā)體循環(huán)栓塞（如腦栓塞）的風(fēng)險性大　?。篜波消失，代之以小f波，頻率約350～600次/分；二、房顫的藥物治療（一） 抗凝、抗血小板治療監(jiān)測：INR ～；華法林開始治療時常合并應(yīng)用低分子肝素皮下注射；華法林不與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班可以作為華法林的替代藥物此時不給力?。ǘ?轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律 （復(fù)律）——胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特。——藥物復(fù)律無效時，可改用電復(fù)律。 的藥物胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、索他洛爾等（三）控制心室率β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、地高辛　深靜脈血栓形成的治療治療目的預(yù)防肺栓塞，特別是病程早期抬高患肢超過心臟水平，直至水腫及壓痛消失。 以激活的部分凝血活酶時間（APTT）2倍于對照值為調(diào)整指標(biāo) 用藥時間一般不超過10天。 在用肝素后1周內(nèi)開始或與肝素同時開始使用。 至少與肝素重疊用藥4～5天。 調(diào)整華法林劑量的指標(biāo)為：～； 急性近心端DVT抗凝治療至少持續(xù)6～12個月以防復(fù)發(fā)。僅限于某些較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者：下腔靜脈濾器放置術(shù)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）臨床表現(xiàn)一過性黒矇、無力、麻木、失語、眩暈、跌倒…起病突然、時間短暫、恢復(fù)完全、反復(fù)發(fā)作；超聲可見頸動脈或顱內(nèi)動脈有動脈硬化斑塊治療（1）抗血小板聚集藥物——首先選用！首選阿司匹林75150mg/d，次選氯吡格雷75mg/d。（2）抗凝藥物——不作常規(guī)治療?。?）降纖藥物——可考慮。巴曲酶、降纖酶缺血性腦卒中（腦梗死）臨床表現(xiàn)靜息時（如夜間）急性起病，發(fā)病前可有TIA發(fā)作。偏癱、偏身感覺障礙、失語；CT、MRI——明確梗死部位、范圍！治療急性期（1個月）——溶栓（阿替普酶，3h內(nèi)）；——對癥（降顱壓）；——抗血小板、抗凝、降纖。出血性腦血管病臨床表現(xiàn)突發(fā)出現(xiàn)——局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常有頭痛、嘔吐，可伴血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。頭顱CT——可確診。治療一般治療生命支持降低顱內(nèi)壓——首選！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉控制血壓——不急于降壓，先降顱壓！降壓指征：腦出血血壓≥200/110mmHg；蛛網(wǎng)膜下腔出血收縮壓180mmHg；　　 第三節(jié)　癲癇　　一、抗癲癇藥物的選擇及治療原則癲 癇常用藥物①一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等②二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。治療選藥①局灶性發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦②全面性發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英鈉帕金森病臨床表現(xiàn)震顫、肌強(qiáng)直、運動遲緩和步態(tài)異常、平衡障礙； 非運動癥狀（如便秘、血壓低、嗅覺喪失，出現(xiàn)認(rèn)知損害、抑郁、睡眠障礙、麻木、疼痛、不安腿綜合征）治療治療原則——“l(fā)ow”和“slow”原則常用PD治療藥物 抗膽堿藥——苯海索； 促多巴胺釋放劑——金剛烷胺； 多巴胺受體激動劑——普拉克索； MAOB抑制劑——司來吉蘭； COMT抑制劑——恩托卡朋。 復(fù)方左旋多巴——芐絲肼+左旋多巴、 卡比多巴+左旋多巴；選藥√ 老年前期（65歲）患者，且不伴認(rèn)知障礙：——優(yōu)先選擇其它5種藥，搞不定再加用復(fù)方左旋多巴！√ 老年（≥65歲）患者，或伴認(rèn)知障礙：——首選復(fù)方左旋多巴，搞不定時可加用其他藥物；√ 震顫嚴(yán)重而其它藥物效果不好——可選苯海索 　　 第五節(jié)　癡呆癡 呆 對因治療糾正甲減；補(bǔ)充葉酸、B12；酒精中毒者補(bǔ)充B1.改善認(rèn)知治療①多奈哌齊——用于輕重度AD患者；②卡巴拉汀——用于AD和帕金森病的輕中度癡呆癥；③加蘭他敏——用于早期AD患者。N甲基天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑；單藥或與多奈哌齊合用對中至重度AD患者有一定療效。指導(dǎo)卡巴拉汀需要于早晨和晚上與食物同服。漏服時，盡快補(bǔ)上，但若接近下次服藥時間，則無需補(bǔ)服　　 第六節(jié)　焦慮癥與抑郁癥焦慮癥與抑郁癥臨床 表現(xiàn)心境低落、思維遲鈍、認(rèn)知功能損害、意志活動減退、軀體癥狀。 藥物治療抗焦慮藥物苯二氮艸卓類藥物（？西泮、？唑侖）；5HT1A受體部分激動劑（丁螺環(huán)酮、坦度螺酮 ）有抗焦慮作用的藥物（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明（SNRI）：文拉法辛、度洛西汀 （NaSSAs）：米氮平（TCAs）：阿米替林、丙咪嗪、多賽平、氯米帕眀（MAOIs）：嗎氯貝胺　　注意：　　單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）——即嗎氯貝胺！　　誰都不能與它聯(lián)用！尤其是SSRIs（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭）　　否則，易產(chǎn)生5羥色胺綜合征。 且MAOIs停藥14天后才能換用其它抗抑郁藥物。失眠癥臨床表現(xiàn)入睡困難；睡眠維持障礙，易醒；早醒（醒后不能再睡）；睡眠質(zhì)量差 藥物苯二氮（艸卓）類受體激動劑（BZRAs）苯二氮（艸卓）類藥物：？西泮、？唑侖；非苯二氮（艸卓）類藥物：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆——原發(fā)性失眠的首選！褪黑素和褪黑素受體激動劑雷美爾通、阿戈美拉汀具有催眠效果的抗抑郁藥物低劑量的多賽平；小劑量的米氮平；選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀原則最低有效劑量、按需服藥、減藥緩慢　　胃食管反流?。℅ERD）分類非糜爛性胃食管反流病（NERD）反流性食管炎（RE）臨床特點癥狀——反酸、燒心、胸痛并發(fā)癥——出血、食管潰瘍、Barrett食管（癌前病變）治療——抑酸治療?。ù賱恿┎荒芷鸬街委熥饔茫簭?qiáng)力抑酸（PPI bid約8周），然后維持治療8～12周；：抑酸治療4周，改為按需治療，不宜長期用抑酸劑——反流性胸痛發(fā)作1.≤3次/周，臨時對癥處理（鋁碳酸鎂、硫糖鋁懸液）。，但不宜長期服用，反而會引起下食管括約肌松弛，加重反流?！　∠詽儯≒U）分類胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）臨床特點臨床表現(xiàn)——DU常表現(xiàn)為饑餓痛（兩餐之間出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)至下餐進(jìn)餐后緩解）、夜間痛或清晨痛； GU表現(xiàn)為餐后痛（餐后約1h出現(xiàn)，持續(xù)1～2h后緩解）并發(fā)癥——；；；確診——胃鏡、 X線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影病因——“攻擊因子”——胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌（Hp）藥物、應(yīng)激、十二指腸內(nèi)容物反流、煙酒——“防御因子” ——胃黏液、HCO3－、胃黏膜血流等前列腺素E、表皮生長因子消化性潰瘍（PU）治療——藥物：四聯(lián)療法﹦PPI+（阿/克/甲，三選二）+ 鉍劑療程：7～14天?！Ｒ?guī)抑酸治療：PPI早餐前1次，H2RA晚餐后1次；維持抑酸治療：H2RA晚餐后1次——腹痛時按需服用、臨時服用　　本章節(jié)兩個重點表格！　　1——根除幽門螺桿菌感染的方案一線方案b示例備注四聯(lián)療法，根除率較高。PPIa+克拉霉素+阿莫西林+鉍劑714d埃索美拉唑20mg bid 餐前 30min無青霉素過敏史并曾用過青霉素，否則做皮試；克拉霉素避免與他汀類同服；分餐制，避免再感染 bid 餐前 30min bid 餐后 30min克拉霉素500mg bid 餐后30minPPI +克拉霉素+甲硝唑+鉍劑714d bid 餐后 30min用于青霉素過敏，但耐藥性較高三聯(lián)療法，即：上述方案去除鉍劑，適用于腎功能減退、不耐受鉍劑者，但Hp根除率下降?！　?——消化性潰瘍的治療方案潰瘍治療維持抑酸治療DU Hp（+）Hp（）根除Hp 2w+抑酸治療 2w抑酸治療4w無12wGU Hp（+）Hp（）根除Hp 2w+抑酸治療 46w抑酸治療68w無12w　甲狀腺功能亢進(jìn)癥　　糖尿病治療飲食干預(yù)、體育鍛煉和控制體重是血糖控制的基石。1型糖尿病的藥物治療——首選胰島素治療；可與α糖苷酶抑制劑、雙胍類降糖藥聯(lián)合2型糖尿病的藥物治療——選擇口服降糖藥。（1）肥胖型糖尿病患者——首選二甲雙胍（2）非肥胖型糖尿病患者——應(yīng)用促胰島素分泌劑（磺酰脲類降糖藥和格列奈類）“格列？？”“？格列奈”（3）單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首選α葡萄糖苷酶抑制劑?！埃?？糖”（4）餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選胰島素增敏劑噻唑烷二酮類?！?？格列酮”（5）糖尿病合并腎病者可首選格列喹酮。（6）2型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批準(zhǔn)用于兒童；（7）經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的患者，選擇每日1次格列美脲　　　　骨質(zhì)疏松癥（OP）臨床特點①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型） 一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；②老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型） 一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質(zhì)疏松疼痛、脊柱變形、脆性骨折雙能X線吸收法（DXA） 測骨密度（ T值）T值≤；＜T值＜藥物治療藥物包括：①促進(jìn)骨礦化劑——鈣制劑、維生素D；②骨吸收抑制劑——雙膦酸鹽、雌激素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素；③骨形成刺激劑——甲狀旁腺素、氟制劑不同病因所致骨質(zhì)疏松的治療（1）老年性骨質(zhì)疏松——“三聯(lián)藥物”治療鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑（雙膦酸鹽）（2）絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松——激素替代治療鈣制劑+維生素D+雌激素（或雌激素受體調(diào)節(jié)劑）（3）腎上腺糖皮質(zhì)激素所致的骨質(zhì)疏松鈣制劑+維生素D+雙膦酸鹽（同老年性骨質(zhì)疏松）（4）備用方案：鈣制劑+VD+鮭魚降鈣素或鰻魚降鈣素——能明顯緩解骨痛 177。甲狀旁腺素，特立帕肽（5）抗癲癇藥所致OP：治療時需長期口服維生素D　　 第五節(jié)　佝僂病　　佝僂病臨床特點病因：維生素D缺乏——①來源不足：如日照不夠； ②吸收不良； ③轉(zhuǎn)化障礙：如肝腎疾病； ④需要量增加：如早產(chǎn)兒；⑤藥物因素：如某些抗結(jié)核藥物、抗癲癇藥、抗真菌藥和糖皮質(zhì)激素。表現(xiàn)：抽搐、骨軟化（X/O形腿、方顱、雞胸漏斗胸）、骨畸形、骨折……藥物防治（一）維生素D—— 時間：為生后15日起至18歲；劑量：每日補(bǔ)充維生素D400IU。早產(chǎn)兒、雙胎、體弱兒或生長發(fā)育特別迅速的小兒每日800～1000IU，3月后改為400IU?！?口服劑量：2000～4000IU/d（50～100μg/d），1個月后改為維持量；或口服膽維丁乳劑，15mg/支內(nèi)含有維生素D330萬IU，1個月后開始應(yīng)用預(yù)防量。肌注維生素D330萬IU（7500μg），1次性；（二）鈣劑：如碳酸鈣D3片劑等。（抽搐）治療量：（1）6個月以