【正文】 （4分）五、注意事項(xiàng) （10分）若檢查胎盤時(shí)，疑有缺損，可用Kustner牛乳測試法，從臍靜脈進(jìn)入牛乳，若見到牛乳自胎盤母體溢出，則溢出部位及時(shí)胎盤小葉缺損部位； （5分）若確認(rèn)僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出，不必徒手取出，以防增加宮內(nèi)感染機(jī)會。 （5分）注：若考試回答不出主意事項(xiàng)，科提問疑有胎盤缺損時(shí)如何處理？只有少許胎膜殘留時(shí)如何處理？ 基本操作 （二十四）胎頭吸引術(shù)一、適應(yīng)癥 （10分）胎兒宮內(nèi)窘迫需結(jié)束分娩者； （2分）縮短第二產(chǎn)程： 包括子宮收縮乏力、持續(xù)性枕橫位和枕后位、胎兒巨大等引起的第二產(chǎn)程延長； （2分）母體妊娠合并癥、并發(fā)癥需要縮短第二產(chǎn)程者，如妊高癥、心臟病、貧血、前次剖宮產(chǎn)等； （2分）必須是頂先露； （2分）胎頭必須達(dá)棘下2cm以上，必須破水。 （2分）二、操作順序 （20分）取膀胱截石位，消毒，鋪巾、導(dǎo)尿； （2分)陰道檢查：檢查宮口是否開全、確定胎先露，胎頭骨質(zhì)部是否已達(dá)坐骨棘以下，胎膜破否，未破膜者予以人工破膜。 （2分）會陰過緊者應(yīng)行會陰切開； （1分）放置胎頭吸引器：將吸引器邊緣涂上消毒石蠟油，左手撐開陰道后壁，右手持吸頭器，先將頭端下緣沿陰道后壁送入并抵達(dá)胎頭下部，左手依次撥開陰道右、前、左側(cè)壁，時(shí)吸引器完全滑入陰道內(nèi)與胎頭頂部緊貼； （2分）檢查胎頭器附著情況，并調(diào)整牽引手柄的位置：一手固定吸頭器，另一手沿吸頭器邊緣觸摸開口端是否與胎頭緊貼，有無陰道壁或?qū)m頸組織夾于其中，調(diào)整牽引手柄食指與胎頭矢狀縫一致，作為旋轉(zhuǎn)胎頭的標(biāo)記。 （2分）抽出空氣形成負(fù)壓：可用低壓吸引器或50100ml空注射器兩種方法抽出空氣，吸引器負(fù)壓可用300mmHg或抽氣100200ml； （3分）牽吸胎頭：牽引手法有握式或拉式兩種，試牽無漏氣或滑脫，于宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)牽拉，先稍向外、向下牽引，待胎頭著冠后逐漸向上提牽吸引器，使胎頭仰伸娩出。胎頭娩出后，放開維持負(fù)壓的血管鉗，恢復(fù)正常血壓，取下胎頭吸引器。 （1分）牽引時(shí)間：一般不超過10分鐘，最長不超過20分鐘，宮縮在5次以內(nèi)完成胎吸手術(shù)，如果時(shí)間過長，將發(fā)生頭皮及腦損傷。 （3分）三、熟練程度 （10分）正確回答90％內(nèi)容910分，回答80％78分，回答70％56分，依次類推。四、無菌觀念 此項(xiàng)不記分，分值加到操作順序項(xiàng)五、注意事項(xiàng) （10分）放抬頭吸引器放入陰道后，應(yīng)一手固定吸引器，另一手中食指伸入陰道自左向右觸摸胎頭吸引器開口端是否緊密連接，有無軟組織受壓，若有將其推出； （2分）放置胎頭吸引器時(shí)，應(yīng)將胎頭吸引器的牽拉柄與胎頭矢狀縫一致，作為旋轉(zhuǎn)標(biāo)志； （2分）牽引時(shí)間不超過10分鐘，且宮縮數(shù)在5次內(nèi)為佳； （2分）牽引時(shí)滑脫，要查找滑脫的原因，是否不適合陰道分娩，是負(fù)壓不夠，吸頭器放置有誤，牽引力方向不對，還是頭盆不稱、阻力過大或牽引力過大； （2分）當(dāng)胎頭下降至仰伸時(shí)，會陰過度膨脹，要注意保護(hù)會陰； （1分）術(shù)后要檢查軟產(chǎn)道，如有損傷及時(shí)縫合。對嬰兒要檢查頭顱，有損傷及時(shí)處理； （1分）胎頭吸引器滑脫2次以上者，應(yīng)改用其他助產(chǎn)方式。 基本操作 （二十五）催產(chǎn)素的使用一、適應(yīng)癥 （10分）用藥物促使分娩啟動(dòng)，達(dá)到胎兒分娩的目的；或臨產(chǎn)后，用于子宮收縮乏力時(shí)加強(qiáng)宮縮以促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。二、操作程序 （10分）％100ml內(nèi)，； （2分）調(diào)滴速為8滴/分，； （3分）根據(jù)宮縮的強(qiáng)弱每隔1020分鐘調(diào)整滴數(shù)，至子宮開始有自然發(fā)動(dòng)的規(guī)律宮縮（每3分鐘1次，持續(xù)3060秒）；（5060mmHg），宮縮間隔23分鐘，持續(xù)4060秒，通常不超過10mU/min（30滴/分）。 （5分）三、熟練程度 （10分）正確回答90％內(nèi)容910分，回答80％78分，回答70％56分，依次類推。四、無菌觀念此題此項(xiàng)不記分，分值加到注意事項(xiàng)中。五、注意事項(xiàng) （10分）催產(chǎn)素使用前應(yīng)先檢查確定胎心良好、胎位正常、無頭盆不稱，且子宮收縮互為協(xié)調(diào)性，嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素使用指征； （3分）催產(chǎn)素滴注前應(yīng)進(jìn)行Bishop宮頸成熟度評分，估計(jì)使用催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮的效果； （3分）臨產(chǎn)時(shí)催產(chǎn)素的使用以靜脈滴注為宜，不可使用其他給藥方法，如鼻粘膜給藥、2注射、肌肉注射等； （3分）4催產(chǎn)素滴注過程中，應(yīng)有專人監(jiān)護(hù)胎心，觀察宮縮、脈搏、血壓、尿量，每2030分鐘依次，并作好記錄；疤痕子宮應(yīng)密切注意子宮下段有無壓痛； （5分）硫酸鎂溶液備用，若出現(xiàn)宮縮持續(xù)1分鐘以上或胎心率有變化，應(yīng)立即停止 加用鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑； （2分）若靜滴過程中，發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)減慢滴注速度； （2分）由于催產(chǎn)素有抗利尿作用，使用時(shí)應(yīng)注意尿量的變化，警惕水中毒的發(fā)生。（2分） 基本操作（二十六)產(chǎn)程圖的使用一、適應(yīng)癥 （10分）除雙胎、臀位、經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)的產(chǎn)婦外都需要繪產(chǎn)程圖。宮口開大3 cm后繪產(chǎn)程圖。為記錄宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，判斷分娩難易，及時(shí)對產(chǎn)程進(jìn)行處理，改善母嬰預(yù)后兒設(shè)計(jì)的一種圖表。二、操作順序 （20分） （可提問學(xué)生）產(chǎn)程圖構(gòu)成：產(chǎn)程圖上部是產(chǎn)程曲線，下部是附屬表格； （2分）宮口開大曲線的起點(diǎn)：規(guī)則有效的宮縮開始，即十分鐘內(nèi)出現(xiàn)23次，中等強(qiáng)度，持續(xù)30秒，能使宮口開大的宮縮為起點(diǎn)； （2分）起點(diǎn)尋找困難者，則可根據(jù)產(chǎn)程的規(guī)則推算：頸管完全展平，宮口開大達(dá)2cm，可以向前推6小時(shí)；頸管完全展平，宮口開大達(dá)3cm，可以向前推8小時(shí)； （2分）曲線的終點(diǎn)：胎兒娩出時(shí)間為曲線的終點(diǎn)；剖宮產(chǎn)者，應(yīng)以進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)胎兒所達(dá)位置以線平移至胎兒娩出時(shí)間，做標(biāo)記； （2分）警戒線與處理線的確定：以宮口擴(kuò)張3cm為起點(diǎn)，向后推6小時(shí)為宮口開大時(shí)間，兩點(diǎn)連線為警戒線，與警戒線平行后移4小時(shí)為處理線；警戒線與處理線用鉛筆繪制 （5分）警戒線以前為正常分娩區(qū)；兩線之間為區(qū)中（警戒區(qū)），胎吸助娩幾率較高；處理線以后成為區(qū)后（異常區(qū)），剖宮產(chǎn)等難產(chǎn)幾率較高； （2分）產(chǎn)程圖的繪制：，以小時(shí)為單位；縱坐標(biāo)表示宮頸擴(kuò)張及胎頭下降的程度?！啊稹北硎緦m頸擴(kuò)張程度，藍(lán)色“”表示先露下降水平 每次檢查后用紅線連接“○”，用藍(lán)線連接“”，繪成兩條曲線；胎兒娩出用紅色“○”中間加藍(lán)色“.” 即⊙ 表示. （3分）產(chǎn)程圖的下部表格記載檢查日期和時(shí)間、血壓、胎心、宮縮等，以及其他特殊處理，比如檢查時(shí)間14：00宮縮20／／45,異常情況:羊水混Ⅱ度,處理記錄:吸氧、維生素c,，在表達(dá)時(shí)間關(guān)系上應(yīng)與產(chǎn)程曲線記錄相一致。 （2分）三、熟練程度 （10分）正確回答90％內(nèi)容910分，回答80％78，回答70％56分，依次類推。四、無菌觀念此題此項(xiàng)不記分，分值加到操作題順序項(xiàng)。五、注意事項(xiàng) （10分）提問考生如何判斷8種常見的產(chǎn)程曲線異常：潛伏期延長:從規(guī)律宮縮至宮頸擴(kuò)張3cm時(shí)間超過16小時(shí)。活躍期延長：從宮頸擴(kuò)張3cm開始至宮頸口開全時(shí)間超過8小時(shí)；活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮頸口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上；第二產(chǎn)程延長：第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩；第二產(chǎn)程阻滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展；胎頭下降延緩：活躍晚期至宮口開全，胎頭下降速度每小時(shí)少于1cm胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時(shí)。病例分析：李某，G1P0，于9月8日14：00入院，查宮口擴(kuò)張3cm,主訴陣發(fā)性下腹痛6h,陰道檢查胎頭棘上1 cm，于15：00陰道檢查宮口開8 cm，胎頭棘平。15：20宮口開全胎頭棘下1 cm，于15：50自娩1活男嬰，15：55胎盤自娩，觀察2 h無異常，安返病房。產(chǎn)程圖病例分析2：某患者，女，27歲，G1P0，宮內(nèi)妊娠38+6周，陣發(fā)性腹痛18小時(shí)（現(xiàn)8：00）入院?；颊呓?日來一直未能很好地休息，食欲不振，進(jìn)食很少。查體：BP120/89mmHg，心率84次/分，心肺正常。產(chǎn)科檢查：宮縮20~30s/5~6min，胎心140次/分，先露S 1，宮口1cm，胎位LOA，胎膜未破?，F(xiàn)鼓勵(lì)進(jìn)食，協(xié)助產(chǎn)婦排尿排便，靜脈滴注5%縮宮素，使宮縮40—60秒/2—3分，同時(shí)專人守護(hù)，于9：00陰道檢查宮口開全，胎頭S +1,于9：30自娩1活女嬰，9：55胎盤自娩，觀察2 h無異常，安返病房。該患者的臨床診斷及診斷依據(jù)？產(chǎn)程圖病例分析3李某，27歲，停經(jīng)9個(gè)月，不規(guī)律腹痛4小時(shí)。全身檢查正常。產(chǎn)科檢查：有宮縮，胎心率140次/分，跨恥征（）。宮頸半消，未破膜，先露胎頭棘上2cm。B超檢查；臍繞頸1周。 問題：本患者目前如何處理？早晨7：00該患者出現(xiàn)規(guī)律，8小時(shí)后宮口開大3cm，S 1。13小時(shí)后，宮口開大6cm，先露平棘。B超檢查：正枕后位，胎兒脊柱偏向母體右側(cè)。徒手試順時(shí)針轉(zhuǎn)為枕前為，胎心變慢，113次/分，此時(shí)見羊水2度混濁，將胎頭恢復(fù)至枕后位，胎心恢復(fù)正常。此時(shí)對該患應(yīng)如何診斷和處理并畫出產(chǎn)程圖？ 根據(jù)該患者檢查情況，入院時(shí)為分娩先兆，無頭盆不稱，胎心胎位正常，可以陰道試產(chǎn)。當(dāng)規(guī)律宮縮8小時(shí)后宮口開大5cm，產(chǎn)程進(jìn)展正常。診斷為產(chǎn)程活躍期延長、枕后位，此時(shí)嘗試徒手試順時(shí)針轉(zhuǎn)為枕前位，但轉(zhuǎn)頭過程中聽診胎心減慢并發(fā)現(xiàn)羊水混濁，已經(jīng)出現(xiàn)胎兒窘迫征象。因短時(shí)間內(nèi)不能通過陰道分娩，最好考慮立即剖宮產(chǎn)術(shù)。