【正文】 過程中，由信息科負(fù)責(zé)維護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的維護(hù)和管理； ④獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務(wù)及過程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設(shè)備、如心電監(jiān)護(hù)儀、美國(guó)GE螺旋CT、纖維胃鏡、歐美達(dá)麻醉機(jī)等； ⑤通過科室自查、院檢查和外部檢查相結(jié)合的方式實(shí)施監(jiān)控活動(dòng)； ⑥對(duì)放行、交付和適用的交付后活動(dòng)按作業(yè)指導(dǎo)書的有關(guān)要求執(zhí)行。 （1）各科室實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)過程是指與患者接觸的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)過程及子過程及影響最終醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的支持性服務(wù)過程，主要包括： ①門診醫(yī)療服務(wù)； ②急診診療、搶救服務(wù)； ③住院處醫(yī)療服務(wù)； ④康復(fù)醫(yī)療服務(wù)； ⑤家庭病床醫(yī)療服務(wù)； ⑥藥品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理； ⑦服務(wù)分包管理； ⑧公共環(huán)境管理； ⑨設(shè)備設(shè)施管理； ⑩支持性服務(wù)管理； ⑾安全保衛(wèi)管理（保衛(wèi)宣教科）。 同時(shí)，在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，護(hù)理服務(wù)作為其中的重要環(huán)節(jié)，包含有護(hù)理的過程及其支持性服務(wù)過程。 ①護(hù)理接待服務(wù) 病區(qū)接待和住院服務(wù)介紹。 ②臨床護(hù)理服務(wù) 住院臨床整體護(hù)理服務(wù)（參考住院護(hù)理服務(wù)開展）。 （2）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織各科室制定上述過程所需的作業(yè)指導(dǎo)書，并對(duì)作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行匯總，分管主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)審批。 （3）過程運(yùn)作的有關(guān)記錄，由該過程的相關(guān)科室進(jìn)行管理并保存?！?標(biāo)識(shí)和可追溯性 本院規(guī)定在服務(wù)運(yùn)作的全過程使用適宜的方法標(biāo)識(shí)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并針對(duì)測(cè)量和監(jiān)視要求，對(duì)過程的狀態(tài)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，以便在必要的情況下實(shí)現(xiàn)可追溯。 （1）根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，標(biāo)識(shí)的范圍包括： ①患者的標(biāo)識(shí)； ②文書、文件夾的標(biāo)識(shí)； ③工作人員的標(biāo)識(shí)； ④醫(yī)療服務(wù)過程的狀態(tài)標(biāo)識(shí)。 （2）可追溯性的控制 在有可追溯性要求時(shí)，本院在《標(biāo)識(shí)和可追溯性控制程序》中控制和記錄產(chǎn)品或服務(wù)的唯一性標(biāo)識(shí)，確定需達(dá)到可追溯性要求的醫(yī)療服務(wù)過程或過程中需使用的產(chǎn)品，并明確對(duì)這些過程進(jìn)行追溯的方法和程序。● 患者財(cái)產(chǎn) 本院確保妥善保管在本院控制下的患者財(cái)產(chǎn)，對(duì)患者財(cái)產(chǎn)進(jìn)行標(biāo)識(shí)、驗(yàn)證、保護(hù)和維護(hù)。當(dāng)患者財(cái)產(chǎn)發(fā)生丟失、損壞或發(fā)現(xiàn)不適用的情況時(shí)應(yīng)予以記錄，向患者說(shuō)明，并向有關(guān)部門報(bào)告。 （1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中控制的患者財(cái)產(chǎn)包括： ①患者的財(cái)物； ②患者擔(dān)保財(cái)產(chǎn)； ③患者的住院保證金等。 （2）在醫(yī)療服務(wù)過程中接收和處理患者財(cái)產(chǎn)的科室和人員負(fù)責(zé)按規(guī)定的要求對(duì)患者的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行控制?！?產(chǎn)品防護(hù) 本院對(duì)醫(yī)療服務(wù)所使用的產(chǎn)品，在內(nèi)部處理和交付給患者期間，對(duì)產(chǎn)品的符合性提供防護(hù)，包括標(biāo)識(shí)、搬運(yùn)、貯存和保護(hù)。 （1）本院進(jìn)行防護(hù)的產(chǎn)品范圍包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有影響的藥品、醫(yī)療服務(wù)物品、消毒劑等。 （2）本院建立書面的程序或規(guī)范，明確各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收和儲(chǔ)存管理的控制流程和標(biāo)準(zhǔn)，以確保各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品滿足規(guī)定的要求。 （3）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品驗(yàn)收、搬運(yùn)及貯存管理的主要控制活動(dòng)有： ①驗(yàn)收過程控制； ②搬運(yùn)及儲(chǔ)存管理。 （4）成批藥品進(jìn)庫(kù)由藥劑科負(fù)責(zé)驗(yàn)收和貯存管理，各科領(lǐng)用的藥品由各科指定專人負(fù)責(zé)驗(yàn)收和貯存管理，成批醫(yī)療服務(wù)物品進(jìn)庫(kù)由倉(cāng)管員驗(yàn)收，供應(yīng)室負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，各科領(lǐng)用的醫(yī)療服務(wù)物品由各科驗(yàn)收和貯存管理。 （5）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的驗(yàn)收由醫(yī)務(wù)科組織編制書面程序，明確對(duì)使用的各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品進(jìn)行使用驗(yàn)收的具體要求，參見《藥品采購(gòu)驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。 （6）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的搬運(yùn)控制： ①各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員在搬運(yùn)過程中需使用合適的搬運(yùn)工具，輕拿輕放，防止損壞。 ②搬運(yùn)過程如發(fā)生損壞的物品、藥品應(yīng)作廢處理。 （7）藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理： ①批量藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理由各科室設(shè)置專用的貯存場(chǎng)地進(jìn)行貯存，并指定專人負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)書面規(guī)定種類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品儲(chǔ)存場(chǎng)地和控制要求，這些要求包括： ——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的儲(chǔ)存條件要求 ——各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的定期檢查要求 ②各類藥品、醫(yī)療服務(wù)物品的貯存管理詳見《藥品采購(gòu)驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》。● 過程確認(rèn) 經(jīng)識(shí)別，在醫(yī)療服務(wù)過程中，本院沒有輸出后不能由后續(xù)測(cè)量或監(jiān)控加以驗(yàn)證的過程?！?支持性文件《藥品采購(gòu)驗(yàn)證作業(yè)指導(dǎo)書》《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導(dǎo)書》《內(nèi)部溝通管理程序》l 醫(yī)院設(shè)備科負(fù)責(zé)編制書面的程序，明確對(duì)醫(yī)院測(cè)量設(shè)備的控制要求，根據(jù)醫(yī)院設(shè)備的實(shí)際狀況，對(duì)所有的測(cè)量設(shè)備將定期請(qǐng)國(guó)家認(rèn)可的計(jì)量單位進(jìn)行校準(zhǔn)。l 醫(yī)院設(shè)備科對(duì)測(cè)量設(shè)備的管理應(yīng)確保：　?、俑鶕?jù)產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量特性進(jìn)行管理； ②對(duì)所有使用的測(cè)量設(shè)備應(yīng)建立測(cè)量設(shè)備清單，并進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)； ③對(duì)所有使用的測(cè)量設(shè)備應(yīng)明確合適的標(biāo)準(zhǔn)周期并按規(guī)定的周期和程序定期請(qǐng)國(guó)家認(rèn)可的計(jì)量單位進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保校準(zhǔn)結(jié)果的溯源性； ④所有標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臉?biāo)識(shí)；　?、菟械男?zhǔn)應(yīng)進(jìn)行保存； ⑥當(dāng)懷疑測(cè)量設(shè)備失準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)明確由醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科和相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)已測(cè)量的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。● 支持性文件　　《監(jiān)護(hù)和測(cè)量設(shè)備的控制程序》8．測(cè)量、分析和改進(jìn)（電子文件編碼：YYFL014） 本院規(guī)定、策劃和實(shí)施為確保符合性和實(shí)現(xiàn)改進(jìn)所需的測(cè)量和監(jiān)控活動(dòng)。這包括對(duì)適用方法的需求和用途矛盾確定，包括統(tǒng)計(jì)技術(shù)。● 患者滿意　　本院編制《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》，由辦公室負(fù)責(zé)定期向患者進(jìn)行調(diào)查，監(jiān)控患者滿意和（或）不滿意的6信息，作為對(duì)質(zhì)量管理體系業(yè)績(jī)的一種測(cè)量。● 內(nèi)部審核 本院編制《內(nèi)部審核程序》定期進(jìn)行內(nèi)部審核，以確定質(zhì)量管理體系是否： ①符合ISO9001：2000標(biāo)準(zhǔn)的要求； ②得到有效地實(shí)施和保持。 （1）基于擬審核的活動(dòng)、區(qū)域的狀況和重要程度以及以往審核的結(jié)果，本院對(duì)內(nèi)部審核方案進(jìn)行策劃、編制《內(nèi)部審核計(jì)劃》，規(guī)定審核的范圍、頻次和方法。 （2）《內(nèi)部審核程序》包括實(shí)施審核、確保審核獨(dú)立、記錄結(jié)果并向管理報(bào)告的職責(zé)和要求。 （3）辦公室負(fù)責(zé)系統(tǒng)內(nèi)部審核，編制《內(nèi)部審核計(jì)劃》，由管理者代表批準(zhǔn)。 （4）本院管理者代表指定審核組及組長(zhǎng)，審核組獨(dú)立完成內(nèi)部審核工作。 （5）審核應(yīng)由非從事受審的活動(dòng)的人員進(jìn)行。 （6）管理者應(yīng)對(duì)審核期間發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取糾正措施。 （7）由審核組長(zhǎng)對(duì)內(nèi)部審核的結(jié)果報(bào)告，內(nèi)審報(bào)告作為質(zhì)量記錄按《質(zhì)量記錄控制程序》規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)和歸檔。 （8）審核組長(zhǎng)負(fù)責(zé)采取跟蹤措施尖包括對(duì)糾正措施實(shí)施的驗(yàn)證和驗(yàn)證結(jié)果的報(bào)告?！?過程的測(cè)量和監(jiān)控 本院應(yīng)采用適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)滿足患者要求所必需的過程進(jìn)行測(cè)量和監(jiān)控。這些方法包括： （1）科室自查； （2）醫(yī)院檢查； （3）外部檢查。 通過上述方式確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)過程持續(xù)滿足其預(yù)期目的的能力。● 產(chǎn)品的測(cè)量和監(jiān)控 本院對(duì)醫(yī)療進(jìn)行測(cè)量和監(jiān)控，以驗(yàn)證其要求得到滿足。這種測(cè)量和監(jiān)控應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的適當(dāng)階段矛盾實(shí)施。 （1）本院通過檢查的方式監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)過程。 （2）本院通過醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核的方法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)系統(tǒng)上述檢查，檢查結(jié)果形成檢查記錄，由主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)審批檢查結(jié)果。 （4）除非經(jīng)過授權(quán)人員或患者同意，否則在所有的規(guī)定活動(dòng)均已圓滿完成之前，不得中止醫(yī)療服務(wù)?！?支持性文件　《滿意度調(diào)查管理規(guī)定》　《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查作業(yè)指導(dǎo)書》　《內(nèi)部審核程序》　《質(zhì)量記錄控制程序》 本院為確保不符合要求的產(chǎn)品得到識(shí)別和控制，編制《一般不合格控制程序》、《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》，以防止非預(yù)期的使用或交付?！?各科室工作人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的不合格應(yīng)及時(shí)糾正。● 醫(yī)務(wù)科、科主任、科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)記錄在各項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格?！?醫(yī)務(wù)科、科主任、科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)不合格糾正后進(jìn)行驗(yàn)證，以證實(shí)其符合性?！?當(dāng)醫(yī)療服務(wù)過程完成后發(fā)現(xiàn)不合格時(shí)，本院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)針對(duì)不合格所造成的后果采取適當(dāng)?shù)拇胧?。不合格服?wù)包括：（1） 缺陷；（2） 差錯(cuò)；（3） 事故；（4） 其它不合格。 其中，檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷、差錯(cuò)和事故按《╳ ╳市基本醫(yī)療管理制度》缺陷登記報(bào)告制度處理；其他不合格按《一般不合格控制程序處理》；醫(yī)療糾紛按《醫(yī)療糾紛接收和處理程序》處理?！?支持性文件　　　《一般不合格控制程序》　　　《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》● 本院收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，制定《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》以確定質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性并識(shí)別可以實(shí)施的改進(jìn)。這包括來(lái)自測(cè)量和監(jiān)控活動(dòng)以及其他有關(guān)來(lái)源的數(shù)據(jù)。● 本院分析這些數(shù)據(jù)，以便提供有關(guān)以下方面的消息：（1） 患者滿意和（或）不滿意；（2） 醫(yī)療服務(wù)要求的符合性；（3） 過程、服務(wù)的特性及其趨勢(shì)；（4） 供方?！?信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)編制有關(guān)數(shù)據(jù)的分析處理作業(yè)指導(dǎo)書并系統(tǒng)實(shí)施。● 各科室根據(jù)作業(yè)指導(dǎo)書的要求收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析?！?數(shù)據(jù)分析的結(jié)果形成文件并分發(fā)到相關(guān)科室?！?支持性文件《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》● 持續(xù)改進(jìn)的策劃 本院策劃和管理持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系所必要的過程。 本院通過使用質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、審核結(jié)果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預(yù)防措施以及管理評(píng)審，促進(jìn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)?！?糾正措施 本院制定《糾正和預(yù)防措施程序》采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生。糾正措施應(yīng)與所遇到的影響程度相適應(yīng)。 《糾正和預(yù)防措施程序》規(guī)定了以下方面的要求： （1）識(shí)別不合格（包括患者投訴）；（2）確定不合格的原因；（3）評(píng)價(jià)確保不合格不再發(fā)生的措施的需求；（4）確定和實(shí)施所需的糾正措施；（5）記錄所采取措施的結(jié)果；（6）評(píng)審所采取的糾正措施。● 預(yù)防措施 本院編制《糾正和預(yù)防措施程序》，識(shí)別預(yù)防措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生和再發(fā)生。通過程序文件的控制，保證所采取的預(yù)防措施與潛在問題的影響程度相適應(yīng)?！都m正和預(yù)防措施程序》應(yīng)規(guī)定以下方面的要求： （1）識(shí)別潛在的不合格及其原因； （2）確定并確保實(shí)施所需的預(yù)防措施； （3）記錄所采取措施的結(jié)果； （4）評(píng)審所采取的預(yù)防措施。● 支持性文件《糾正和預(yù)防措施程序》