【正文】 過程中，由信息科負責維護計算機系統(tǒng)，設備科負責醫(yī)療設施設備的維護和管理； ④獲得和使用有效的監(jiān)控本院的服務及過程的裝置，包括各種檢查和診斷的儀器、設備、如心電監(jiān)護儀、美國GE螺旋CT、纖維胃鏡、歐美達麻醉機等； ⑤通過科室自查、院檢查和外部檢查相結合的方式實施監(jiān)控活動； ⑥對放行、交付和適用的交付后活動按作業(yè)指導書的有關要求執(zhí)行。 （1）各科室實施的醫(yī)療服務過程是指與患者接觸的各項醫(yī)療服務過程及子過程及影響最終醫(yī)療服務結果的支持性服務過程，主要包括： ①門診醫(yī)療服務； ②急診診療、搶救服務； ③住院處醫(yī)療服務； ④康復醫(yī)療服務； ⑤家庭病床醫(yī)療服務； ⑥藥品驗收和儲存管理； ⑦服務分包管理； ⑧公共環(huán)境管理； ⑨設備設施管理； ⑩支持性服務管理； ⑾安全保衛(wèi)管理（保衛(wèi)宣教科）。 同時，在提供醫(yī)療服務過程中，護理服務作為其中的重要環(huán)節(jié)，包含有護理的過程及其支持性服務過程。 ①護理接待服務 病區(qū)接待和住院服務介紹。 ②臨床護理服務 住院臨床整體護理服務（參考住院護理服務開展）。 （2）醫(yī)務科、護理部負責組織各科室制定上述過程所需的作業(yè)指導書，并對作業(yè)指導書進行匯總，分管主管業(yè)務院長負責審批。 （3）過程運作的有關記錄，由該過程的相關科室進行管理并保存?！?標識和可追溯性 本院規(guī)定在服務運作的全過程使用適宜的方法標識醫(yī)療服務業(yè)務，并針對測量和監(jiān)視要求，對過程的狀態(tài)進行標識，以便在必要的情況下實現(xiàn)可追溯。 （1）根據(jù)醫(yī)療服務的特點，標識的范圍包括： ①患者的標識； ②文書、文件夾的標識； ③工作人員的標識； ④醫(yī)療服務過程的狀態(tài)標識。 （2）可追溯性的控制 在有可追溯性要求時，本院在《標識和可追溯性控制程序》中控制和記錄產品或服務的唯一性標識，確定需達到可追溯性要求的醫(yī)療服務過程或過程中需使用的產品，并明確對這些過程進行追溯的方法和程序。● 患者財產 本院確保妥善保管在本院控制下的患者財產，對患者財產進行標識、驗證、保護和維護。當患者財產發(fā)生丟失、損壞或發(fā)現(xiàn)不適用的情況時應予以記錄，向患者說明，并向有關部門報告。 （1）醫(yī)院醫(yī)療服務過程中控制的患者財產包括： ①患者的財物； ②患者擔保財產； ③患者的住院保證金等。 （2）在醫(yī)療服務過程中接收和處理患者財產的科室和人員負責按規(guī)定的要求對患者的財產進行控制?！?產品防護 本院對醫(yī)療服務所使用的產品，在內部處理和交付給患者期間，對產品的符合性提供防護，包括標識、搬運、貯存和保護。 （1）本院進行防護的產品范圍包括對醫(yī)療服務質量有影響的藥品、醫(yī)療服務物品、消毒劑等。 （2）本院建立書面的程序或規(guī)范，明確各類藥品、醫(yī)療服務物品驗收和儲存管理的控制流程和標準，以確保各類藥品、醫(yī)療服務物品滿足規(guī)定的要求。 （3）藥品、醫(yī)療服務物品驗收、搬運及貯存管理的主要控制活動有： ①驗收過程控制； ②搬運及儲存管理。 （4）成批藥品進庫由藥劑科負責驗收和貯存管理，各科領用的藥品由各科指定專人負責驗收和貯存管理，成批醫(yī)療服務物品進庫由倉管員驗收，供應室負責質量監(jiān)測，各科領用的醫(yī)療服務物品由各科驗收和貯存管理。 （5）藥品、醫(yī)療服務物品的驗收由醫(yī)務科組織編制書面程序，明確對使用的各類藥品、醫(yī)療服務物品進行使用驗收的具體要求，參見《藥品采購驗證作業(yè)指導書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導書》。 （6）藥品、醫(yī)療服務物品的搬運控制： ①各病區(qū)醫(yī)療服務人員在搬運過程中需使用合適的搬運工具，輕拿輕放，防止損壞。 ②搬運過程如發(fā)生損壞的物品、藥品應作廢處理。 （7）藥品、醫(yī)療服務物品的貯存管理： ①批量藥品、醫(yī)療服務物品的貯存管理由各科室設置專用的貯存場地進行貯存，并指定專人負責，醫(yī)務科應書面規(guī)定種類藥品、醫(yī)療服務物品儲存場地和控制要求，這些要求包括： ——各類藥品、醫(yī)療服務物品的儲存條件要求 ——各類藥品、醫(yī)療服務物品的定期檢查要求 ②各類藥品、醫(yī)療服務物品的貯存管理詳見《藥品采購驗證作業(yè)指導書》、《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導書》?！?過程確認 經識別，在醫(yī)療服務過程中，本院沒有輸出后不能由后續(xù)測量或監(jiān)控加以驗證的過程?！?支持性文件《藥品采購驗證作業(yè)指導書》《醫(yī)療器械維修管理作業(yè)指導書》《內部溝通管理程序》l 醫(yī)院設備科負責編制書面的程序，明確對醫(yī)院測量設備的控制要求，根據(jù)醫(yī)院設備的實際狀況，對所有的測量設備將定期請國家認可的計量單位進行校準。l 醫(yī)院設備科對測量設備的管理應確保：　　①根據(jù)產品和服務質量特性進行管理； ②對所有使用的測量設備應建立測量設備清單，并進行統(tǒng)一編號； ③對所有使用的測量設備應明確合適的標準周期并按規(guī)定的周期和程序定期請國家認可的計量單位進行校準，以確保校準結果的溯源性； ④所有標準設備應進行適當?shù)臉俗R；　?、菟械男蕬M行保存； ⑥當懷疑測量設備失準時，應明確由醫(yī)務科、設備科和相關科室醫(yī)療質量管理小組對已測量的結果進行評價?！?支持性文件　　《監(jiān)護和測量設備的控制程序》8．測量、分析和改進（電子文件編碼：YYFL014） 本院規(guī)定、策劃和實施為確保符合性和實現(xiàn)改進所需的測量和監(jiān)控活動。這包括對適用方法的需求和用途矛盾確定，包括統(tǒng)計技術?！?患者滿意　　本院編制《滿意度調查管理規(guī)定》，由辦公室負責定期向患者進行調查，監(jiān)控患者滿意和（或）不滿意的6信息，作為對質量管理體系業(yè)績的一種測量。● 內部審核 本院編制《內部審核程序》定期進行內部審核，以確定質量管理體系是否： ①符合ISO9001：2000標準的要求； ②得到有效地實施和保持。 （1）基于擬審核的活動、區(qū)域的狀況和重要程度以及以往審核的結果，本院對內部審核方案進行策劃、編制《內部審核計劃》，規(guī)定審核的范圍、頻次和方法。 （2）《內部審核程序》包括實施審核、確保審核獨立、記錄結果并向管理報告的職責和要求。 （3）辦公室負責系統(tǒng)內部審核，編制《內部審核計劃》，由管理者代表批準。 （4）本院管理者代表指定審核組及組長，審核組獨立完成內部審核工作。 （5）審核應由非從事受審的活動的人員進行。 （6）管理者應對審核期間發(fā)現(xiàn)的問題及時采取糾正措施。 （7）由審核組長對內部審核的結果報告，內審報告作為質量記錄按《質量記錄控制程序》規(guī)定進行標識和歸檔。 （8）審核組長負責采取跟蹤措施尖包括對糾正措施實施的驗證和驗證結果的報告?！?過程的測量和監(jiān)控 本院應采用適當?shù)姆椒▽M足患者要求所必需的過程進行測量和監(jiān)控。這些方法包括： （1）科室自查； （2）醫(yī)院檢查； （3）外部檢查。 通過上述方式確認醫(yī)療服務過程持續(xù)滿足其預期目的的能力?！?產品的測量和監(jiān)控 本院對醫(yī)療進行測量和監(jiān)控，以驗證其要求得到滿足。這種測量和監(jiān)控應在醫(yī)療服務實現(xiàn)過程的適當階段矛盾實施。 （1）本院通過檢查的方式監(jiān)控醫(yī)療服務過程。 （2）本院通過醫(yī)療服務質量考核的方法對醫(yī)療服務的質量進行監(jiān)控。 （3）醫(yī)務科負責系統(tǒng)上述檢查，檢查結果形成檢查記錄，由主管業(yè)務院長負責審批檢查結果。 （4）除非經過授權人員或患者同意，否則在所有的規(guī)定活動均已圓滿完成之前，不得中止醫(yī)療服務?！?支持性文件　《滿意度調查管理規(guī)定》　《醫(yī)療服務質量檢查作業(yè)指導書》　《內部審核程序》　《質量記錄控制程序》 本院為確保不符合要求的產品得到識別和控制，編制《一般不合格控制程序》、《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》，以防止非預期的使用或交付?！?各科室工作人員對醫(yī)療服務過程中發(fā)生的不合格應及時糾正?！?醫(yī)務科、科主任、科護士長負責記錄在各項檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格。● 醫(yī)務科、科主任、科護士長負責對不合格糾正后進行驗證，以證實其符合性。● 當醫(yī)療服務過程完成后發(fā)現(xiàn)不合格時，本院醫(yī)務科、護理部應針對不合格所造成的后果采取適當?shù)拇胧?。不合格服務包括：?） 缺陷；（2） 差錯；（3） 事故；（4） 其它不合格。 其中，檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷、差錯和事故按《╳ ╳市基本醫(yī)療管理制度》缺陷登記報告制度處理；其他不合格按《一般不合格控制程序處理》；醫(yī)療糾紛按《醫(yī)療糾紛接收和處理程序》處理。● 支持性文件　　　《一般不合格控制程序》　　　《醫(yī)療糾紛接受和處理程序》● 本院收集和分析適當?shù)臄?shù)據(jù)，制定《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》以確定質量管理體系的適宜性和有效性并識別可以實施的改進。這包括來自測量和監(jiān)控活動以及其他有關來源的數(shù)據(jù)?！?本院分析這些數(shù)據(jù)，以便提供有關以下方面的消息：（1） 患者滿意和（或）不滿意；（2） 醫(yī)療服務要求的符合性；（3） 過程、服務的特性及其趨勢；（4） 供方?！?信息科負責系統(tǒng)編制有關數(shù)據(jù)的分析處理作業(yè)指導書并系統(tǒng)實施?！?各科室根據(jù)作業(yè)指導書的要求收集數(shù)據(jù)并進行分析。● 數(shù)據(jù)分析的結果形成文件并分發(fā)到相關科室?！?支持性文件《電腦數(shù)據(jù)分析管理程序》● 持續(xù)改進的策劃 本院策劃和管理持續(xù)改進質量管理體系所必要的過程。 本院通過使用質量方針、質量目標、審核結果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預防措施以及管理評審，促進質量管理體系的持續(xù)改進?！?糾正措施 本院制定《糾正和預防措施程序》采取糾正措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發(fā)生。糾正措施應與所遇到的影響程度相適應。 《糾正和預防措施程序》規(guī)定了以下方面的要求： （1）識別不合格（包括患者投訴）；（2）確定不合格的原因；（3）評價確保不合格不再發(fā)生的措施的需求；（4）確定和實施所需的糾正措施；（5）記錄所采取措施的結果；（6）評審所采取的糾正措施?！?預防措施 本院編制《糾正和預防措施程序》，識別預防措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發(fā)生和再發(fā)生。通過程序文件的控制，保證所采取的預防措施與潛在問題的影響程度相適應?！都m正和預防措施程序》應規(guī)定以下方面的要求： （1）識別潛在的不合格及其原因； （2）確定并確保實施所需的預防措施； （3）記錄所采取措施的結果； （4）評審所采取的預防措施?！?支持性文件《糾正和預防措施程序》