【正文】 ：________________________ 聯(lián)系地址：_________ 施工單位：________________________ 郵政編碼：____________________單位性質：______________ ___ 開業(yè)年數(shù)：_________ 員工人數(shù)：_____ __ 營業(yè)時間：________ _三、 項目基本情況 工程項目名稱： 工程項目的地址及范圍：施工單位以往的施工經(jīng)驗情況： 設計施工方式：工程的資金及資金來源：施工計劃進度情況：設備供應商及設備情況：供應商 設備情況： □好 □一般 □差 □很差承包商及分包商名稱、地址：四、 基本信息地形： ?平原 ?丘陵 ?山區(qū) 地址結構： 氣象資料：每年最大降雨量 ，雨季時間 （2億以上的項目提供50年的最大降余量 ） 水文資料：距離最近江、河的名稱 ，最高水位 （2億以上的項目提供50年的最高水位 ） 周圍情況周圍鄰近道 路橋 梁江 河湖 泊海農田廠 區(qū)居民區(qū)商業(yè)區(qū) 名 稱 距 離工程所在地有無發(fā)生過滑坡及泥石流災害？ ?有 ?無評語/異常情況： 五、 倉儲物質名稱： ，存儲時間： ，最大存儲量： 存儲方式： ?露天存儲 ?倉儲倉庫類型： 倉庫是否位于低洼地帶：?是 ?否評語/異常情況： 六、 施工項目管理 全組織系統(tǒng)，是否有專門的安全管理部門和專業(yè)安全員？ 安全技術系統(tǒng)，電氣施工安全是否達到國家規(guī)定技術標準 □是 □否 腳手架安全是否達到國家規(guī)定技術標準 □是 □否 起重吊裝安全是否達到安全技術標準 □是 □否 工業(yè)衛(wèi)生是否通過國家認證 □是 □否 防火安全技術是否達到技術標準 □是 □否是否存在季節(jié)性的不安全因素 □是 □否施工工地外是否有明顯的的施工標記 □是 □否 是否有禁止外來無關人員進入的措施 □是 □否高壓線下：是否有堆放物料 □是 □否 若有，距離 是否搭有臨時裝置 □是 □否是否停放有機械設備 □是 □否 在工程中存在的最大的可能的危險是： 工程涉及的原材料的性能及可能存在的危險： 工程設計方的資信情況： ，安全人員的專業(yè)水平： 工程如有危險時的應急措施是否有效？ 1各種易燃物品附近進行焊接或明火作業(yè)時是否有有效的明火管理制度？ □是 □否1是否按平面圖舍有足夠的消防設備和滅火器材 □是 □否 現(xiàn)場是否設有圍墻保護和安全人員 □是 □否 施工人員是否按照國家安全規(guī)定穿戴 □是 □否 高度2米以上的施工是否做好足夠的保護設施 □是 □否評語/異常情況： 七、 被保險人的安全管理措施 安全管理制度是否健全？ 安全管理制度是否健全？ 工作人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓？ 工作人員是否紀律良好并業(yè)務熟練？ 是否有圍墻等防護設施對外來的不安全因素控制？八、 安全用電、防火、防爆 對其中機械的安全控制：其中機械其中臂最高點與電線之間的距離線路電壓（Kv）距離線路電壓（kV）距離1 以下20以下20以上起重機與電線之間的水平距離線路電壓（Kv）距離線路電壓（Kv）距離1 以下20110以下154220 電焊機的電源線長度： 塔式起重機及起重臂較長的是否接有避雷裝置： □是 □否評語/異常情況： 九、 以往事故損失記錄：有否購買過安工責任險的保單？ □有 □無以往相關事故損失記錄，請詳述： 評語/異常情況： 每次事故最大可能損失估計： 十、 承保建議： 附：隨問卷提供以下資料：項目標書、設計圖、地質報告、當?shù)貧庀蠹八馁Y料、施工進度表、工地略圖、工程合同及承保金額明細表等。公眾責任險風險查勘報告查勘人：_________ 部門：_________ 查勘日期：____________________被保險人：________________________ 聯(lián)系電話：____________________場所地址：________________________ 郵政編碼：____________________營業(yè)性質：______________ __ 開業(yè)年數(shù)：_________ 員工人數(shù)：_____ ___ 營業(yè)時間：________ _一、生產性質（營業(yè)狀況） 經(jīng)營范圍：_________________________,保險的地點范圍: 場所所在的周圍環(huán)境情況: 作業(yè)流程情況: , 場所的結構及占用性質: 對外來人員的控制、登記情況是否明確: 業(yè)務情況和經(jīng)營規(guī)模： 客人的數(shù)量： ，對象： ；特點（如季節(jié)性等） 生產過程或營業(yè)過程有無使用易燃、易爆、有毒、帶輻射或任何有其他危險的產品？ □有 □無 若有，名稱為__________________________ 有無應急措施、現(xiàn)場維護指導人員？ □有 □無 不安全因素是否注明? 公共場所是否貼有緊急疏散程序和指引圖？ □有 □無 太平門樓梯和其它通道是否標有明顯記號？ □是 □否 是否保證暢通無阻？ □是 □否8 周圍環(huán)境的污染情況: 污染源 □廢水 □廢氣 □粉塵 □噪音 □其它： （請詳述）： 游樂場所：規(guī)模類型設施條件設備維修保養(yǎng)高爾夫球場□好 □一般 □差□好 □一般 □差溜冰場□好 □一般 □差□好 □一般 □差舞廳□好 □一般 □差□好 □一般 □差游泳池□好 □一般 □差□好 □一般 □差文娛室□好 □一般 □差□好 □一般 □差 根據(jù)保險標的列明所存在的不安全因素為: 若有客房，客房內是否安裝了煙感器？ □是 □否 有無防竊措施及保安人員？ □有 □無 消防安全是否足夠重視? □是 □否1食品飲料的主要種類： 來源： ，存放保管情況： 有無使用過期產品？□有 □無 消費對象及人員數(shù)量： 1有無醫(yī)療服務？□有 □無 服務的主要內容： 醫(yī)師的專業(yè)技術狀況： 評語/異常情況：_________________________________________ ____________________________________________________________________ 二、建筑物： 主要建筑物的材料: □水泥預制板 □磚瓦 □玻璃鋼瓦 □石棉瓦 □鐵皮 □其它_________ 輔助建筑物的材料: □水泥預制板 □磚瓦 □玻璃鋼瓦 □石棉瓦 □鐵皮 □其它_______ 建筑時間: ,設計單位: ,施工單位: 建筑物有無明顯的缺陷? □有 □無 內部的放火設施是否齊全? ,放火制度是否到位? 高層建筑有無封閉樓梯或煙火道？ □有 □無 有無足夠的太平門或疏散通道？ □有 □無 有無報警裝置？ □有 □無 有無自滅火系統(tǒng)？ □有 □無三、被保險人的安全管理措施 是否有一個全面的安全管理機制？ 工作人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓？ 有無安全檢查制度？ 有無專職的安全檢查員？、演習情況?四、周圍環(huán)境：前后左右名稱使用性質距離 投保財產與相鄰建筑物是否相連 □是 □否如果是，請詳述： 五、 以往事故損失記錄：有否購買過公眾責任險的保單？ □有 □無以往相關事故損失記錄，請詳述： 評語/異常情況