【正文】 ：________________________ 聯(lián)系地址：_________ 施工單位：________________________ 郵政編碼：____________________單位性質(zhì)：______________ ___ 開(kāi)業(yè)年數(shù)：_________ 員工人數(shù)：_____ __ 營(yíng)業(yè)時(shí)間：________ _三、 項(xiàng)目基本情況 工程項(xiàng)目名稱(chēng)： 工程項(xiàng)目的地址及范圍：施工單位以往的施工經(jīng)驗(yàn)情況： 設(shè)計(jì)施工方式：工程的資金及資金來(lái)源：施工計(jì)劃進(jìn)度情況：設(shè)備供應(yīng)商及設(shè)備情況：供應(yīng)商 設(shè)備情況： □好 □一般 □差 □很差承包商及分包商名稱(chēng)、地址：四、 基本信息地形： ?平原 ?丘陵 ?山區(qū) 地址結(jié)構(gòu)： 氣象資料：每年最大降雨量 ，雨季時(shí)間 （2億以上的項(xiàng)目提供50年的最大降余量 ） 水文資料：距離最近江、河的名稱(chēng) ，最高水位 （2億以上的項(xiàng)目提供50年的最高水位 ） 周?chē)闆r周?chē)徑?路橋 梁江 河湖 泊海農(nóng)田廠(chǎng) 區(qū)居民區(qū)商業(yè)區(qū) 名 稱(chēng) 距 離工程所在地有無(wú)發(fā)生過(guò)滑坡及泥石流災(zāi)害？ ?有 ?無(wú)評(píng)語(yǔ)/異常情況： 五、 倉(cāng)儲(chǔ)物質(zhì)名稱(chēng)： ，存儲(chǔ)時(shí)間： ，最大存儲(chǔ)量： 存儲(chǔ)方式： ?露天存儲(chǔ) ?倉(cāng)儲(chǔ)倉(cāng)庫(kù)類(lèi)型： 倉(cāng)庫(kù)是否位于低洼地帶：?是 ?否評(píng)語(yǔ)/異常情況： 六、 施工項(xiàng)目管理 全組織系統(tǒng)，是否有專(zhuān)門(mén)的安全管理部門(mén)和專(zhuān)業(yè)安全員？ 安全技術(shù)系統(tǒng)，電氣施工安全是否達(dá)到國(guó)家規(guī)定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) □是 □否 腳手架安全是否達(dá)到國(guó)家規(guī)定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) □是 □否 起重吊裝安全是否達(dá)到安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) □是 □否 工業(yè)衛(wèi)生是否通過(guò)國(guó)家認(rèn)證 □是 □否 防火安全技術(shù)是否達(dá)到技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) □是 □否是否存在季節(jié)性的不安全因素 □是 □否施工工地外是否有明顯的的施工標(biāo)記 □是 □否 是否有禁止外來(lái)無(wú)關(guān)人員進(jìn)入的措施 □是 □否高壓線(xiàn)下：是否有堆放物料 □是 □否 若有，距離 是否搭有臨時(shí)裝置 □是 □否是否停放有機(jī)械設(shè)備 □是 □否 在工程中存在的最大的可能的危險(xiǎn)是： 工程涉及的原材料的性能及可能存在的危險(xiǎn)： 工程設(shè)計(jì)方的資信情況： ，安全人員的專(zhuān)業(yè)水平： 工程如有危險(xiǎn)時(shí)的應(yīng)急措施是否有效？ 1各種易燃物品附近進(jìn)行焊接或明火作業(yè)時(shí)是否有有效的明火管理制度？ □是 □否1是否按平面圖舍有足夠的消防設(shè)備和滅火器材 □是 □否 現(xiàn)場(chǎng)是否設(shè)有圍墻保護(hù)和安全人員 □是 □否 施工人員是否按照國(guó)家安全規(guī)定穿戴 □是 □否 高度2米以上的施工是否做好足夠的保護(hù)設(shè)施 □是 □否評(píng)語(yǔ)/異常情況： 七、 被保險(xiǎn)人的安全管理措施 安全管理制度是否健全？ 安全管理制度是否健全？ 工作人員是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)？ 工作人員是否紀(jì)律良好并業(yè)務(wù)熟練？ 是否有圍墻等防護(hù)設(shè)施對(duì)外來(lái)的不安全因素控制？八、 安全用電、防火、防爆 對(duì)其中機(jī)械的安全控制：其中機(jī)械其中臂最高點(diǎn)與電線(xiàn)之間的距離線(xiàn)路電壓（Kv）距離線(xiàn)路電壓（kV）距離1 以下20以下20以上起重機(jī)與電線(xiàn)之間的水平距離線(xiàn)路電壓（Kv）距離線(xiàn)路電壓（Kv）距離1 以下20110以下154220 電焊機(jī)的電源線(xiàn)長(zhǎng)度： 塔式起重機(jī)及起重臂較長(zhǎng)的是否接有避雷裝置： □是 □否評(píng)語(yǔ)/異常情況： 九、 以往事故損失記錄：有否購(gòu)買(mǎi)過(guò)安工責(zé)任險(xiǎn)的保單？ □有 □無(wú)以往相關(guān)事故損失記錄，請(qǐng)?jiān)斒觯? 評(píng)語(yǔ)/異常情況： 每次事故最大可能損失估計(jì)： 十、 承保建議： 附：隨問(wèn)卷提供以下資料：項(xiàng)目標(biāo)書(shū)、設(shè)計(jì)圖、地質(zhì)報(bào)告、當(dāng)?shù)貧庀蠹八馁Y料、施工進(jìn)度表、工地略圖、工程合同及承保金額明細(xì)表等。公眾責(zé)任險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)查勘報(bào)告查勘人：_________ 部門(mén)：_________ 查勘日期：____________________被保險(xiǎn)人：________________________ 聯(lián)系電話(huà)：____________________場(chǎng)所地址：________________________ 郵政編碼：____________________營(yíng)業(yè)性質(zhì)：______________ __ 開(kāi)業(yè)年數(shù)：_________ 員工人數(shù)：_____ ___ 營(yíng)業(yè)時(shí)間：________ _一、生產(chǎn)性質(zhì)（營(yíng)業(yè)狀況） 經(jīng)營(yíng)范圍：_________________________,保險(xiǎn)的地點(diǎn)范圍: 場(chǎng)所所在的周?chē)h(huán)境情況: 作業(yè)流程情況: , 場(chǎng)所的結(jié)構(gòu)及占用性質(zhì): 對(duì)外來(lái)人員的控制、登記情況是否明確: 業(yè)務(wù)情況和經(jīng)營(yíng)規(guī)模： 客人的數(shù)量： ，對(duì)象： ；特點(diǎn)（如季節(jié)性等） 生產(chǎn)過(guò)程或營(yíng)業(yè)過(guò)程有無(wú)使用易燃、易爆、有毒、帶輻射或任何有其他危險(xiǎn)的產(chǎn)品？ □有 □無(wú) 若有，名稱(chēng)為_(kāi)_________________________ 有無(wú)應(yīng)急措施、現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)指導(dǎo)人員？ □有 □無(wú) 不安全因素是否注明? 公共場(chǎng)所是否貼有緊急疏散程序和指引圖？ □有 □無(wú) 太平門(mén)樓梯和其它通道是否標(biāo)有明顯記號(hào)？ □是 □否 是否保證暢通無(wú)阻？ □是 □否8 周?chē)h(huán)境的污染情況: 污染源 □廢水 □廢氣 □粉塵 □噪音 □其它： （請(qǐng)?jiān)斒觯? 游樂(lè)場(chǎng)所：規(guī)模類(lèi)型設(shè)施條件設(shè)備維修保養(yǎng)高爾夫球場(chǎng)□好 □一般 □差□好 □一般 □差溜冰場(chǎng)□好 □一般 □差□好 □一般 □差舞廳□好 □一般 □差□好 □一般 □差游泳池□好 □一般 □差□好 □一般 □差文娛室□好 □一般 □差□好 □一般 □差 根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的列明所存在的不安全因素為: 若有客房，客房?jī)?nèi)是否安裝了煙感器？ □是 □否 有無(wú)防竊措施及保安人員？ □有 □無(wú) 消防安全是否足夠重視? □是 □否1食品飲料的主要種類(lèi)： 來(lái)源： ，存放保管情況： 有無(wú)使用過(guò)期產(chǎn)品？□有 □無(wú) 消費(fèi)對(duì)象及人員數(shù)量： 1有無(wú)醫(yī)療服務(wù)？□有 □無(wú) 服務(wù)的主要內(nèi)容： 醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)狀況： 評(píng)語(yǔ)/異常情況：_________________________________________ ____________________________________________________________________ 二、建筑物： 主要建筑物的材料: □水泥預(yù)制板 □磚瓦 □玻璃鋼瓦 □石棉瓦 □鐵皮 □其它_________ 輔助建筑物的材料: □水泥預(yù)制板 □磚瓦 □玻璃鋼瓦 □石棉瓦 □鐵皮 □其它_______ 建筑時(shí)間: ,設(shè)計(jì)單位: ,施工單位: 建筑物有無(wú)明顯的缺陷? □有 □無(wú) 內(nèi)部的放火設(shè)施是否齊全? ,放火制度是否到位? 高層建筑有無(wú)封閉樓梯或煙火道？ □有 □無(wú) 有無(wú)足夠的太平門(mén)或疏散通道？ □有 □無(wú) 有無(wú)報(bào)警裝置？ □有 □無(wú) 有無(wú)自滅火系統(tǒng)？ □有 □無(wú)三、被保險(xiǎn)人的安全管理措施 是否有一個(gè)全面的安全管理機(jī)制？ 工作人員是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)？ 有無(wú)安全檢查制度？ 有無(wú)專(zhuān)職的安全檢查員？、演習(xí)情況?四、周?chē)h(huán)境：前后左右名稱(chēng)使用性質(zhì)距離 投保財(cái)產(chǎn)與相鄰建筑物是否相連 □是 □否如果是，請(qǐng)?jiān)斒觯? 五、 以往事故損失記錄：有否購(gòu)買(mǎi)過(guò)公眾責(zé)任險(xiǎn)的保單？ □有 □無(wú)以往相關(guān)事故損失記錄，請(qǐng)?jiān)斒觯? 評(píng)語(yǔ)/異常情況