【正文】 脊膜外麻醉　手術(shù)　　體位　　　平臥位，患側(cè)上肢外展90176。，肩、胸側(cè)部位置薄墊墊起，顯露腋后線部位?！　∈中g(shù)　配合　　洗手，清點(diǎn)物品，常規(guī)消毒、鋪雙層無菌手術(shù)巾于患側(cè)背下及托手板上，以雙層手術(shù)巾將患側(cè)手臂包好，用無菌繃帶妥善固定，手術(shù)野常規(guī)鋪四塊無菌手術(shù)巾，依次鋪中單、大腹單。正確連接電刀、吸引器　　　酒精棉球消毒切口處皮膚，用刀切開皮膚，縱式或機(jī)工式切口均可，切緣距腫瘤邊緣2～3cm，電刀切開皮下組織，用艾力斯提起皮緣潛行分離皮瓣，將乳腺從胸大肌淺面分離，保留胸大小肌、胸前神經(jīng)分支、胸長胸背神經(jīng)，將乳腺、胸肌間淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)整塊切除。游離腋窩淋巴結(jié)，可使用鑷子、彎剪刀仔細(xì)游離，如有出血或血和分支可用止血鉗膽管米氏鉗夾住，1號絲線或4號絲線結(jié)扎或縫扎?！∽屑?xì)止血后，用溫滅菌蒸餾水沖洗，放置引流管。　清點(diǎn)物品，用924圓針、1號絲線間斷縫合皮下組織，924角針、1號絲線間斷縫合或3/0可吸收線連續(xù)縫合皮膚。再次清點(diǎn)物品，酒精棉球消毒覆蓋紗布，敷貼。若需加壓包扎時，備好彈力繃帶?！　∽⒁狻∈马?xiàng)　　　認(rèn)真查對病人，靜脈輸液應(yīng)建立在健側(cè)肢體　　　擺放體位時注意盡量使病人肢體舒適，避免上肢過度外展，同時要充分暴露手術(shù)野?！⌒g(shù)后搬運(yùn)病人時要輕抬輕放，注意引流管，防止脫出。　全身麻醉者術(shù)中嚴(yán)密觀察輸液通路及尿管引流情況，確保通暢?！∑⑶谐g(shù)配合常規(guī)　　　　術(shù)前　準(zhǔn)備　1．器械敷料：剖腹器械包、脾專用器械(內(nèi)含脾蒂鉗及數(shù)塊紗布墊)、頭皮針、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)表、盆、持物鉗　　　2．一次性物品：1號、4號、7號絲線，剖腹縫針、手套、電刀手柄、吸引器管、吸引器頭、敷貼、乳膠引流管氣管內(nèi)插管全身麻醉　　麻醉　　　方法　氣管內(nèi)插管全身麻醉　手術(shù)　體位　平臥位，腰背部墊一軟墊，墊高脾區(qū)　　手術(shù)　　配合　　　1．采用左腹直肌切口或左肋緣下切口．常規(guī)開腹，洗手探查 　2．如為脾外傷，則探查有無空腔臟器損傷?！》蛛x脾臟周圍粘連，游離切斷脾胃、脾腎、脾結(jié)腸韌帶及相連的網(wǎng)膜并結(jié)扎出血點(diǎn)　4．將脾臟搬出，用濕紗布墊填塞脾窩壓迫止血(脾大者防止壓力驟降，血管擴(kuò)張出血)　　　5．處理脾蒂，用兩把脾蒂鉗夾住脾蒂，遠(yuǎn)端用脾蒂鉗或長血管鉗夾住，剪刀剪斷，將切下的脾置于容器內(nèi)，脾蒂斷端用10號絲線結(jié)扎，7號絲線縫扎，不保留一端用7號絲線結(jié)扎　　6．檢查創(chuàng)面有無出血，沖洗腹腔，放置腹腔引流管，清點(diǎn)物品。逐層縫合切口，無菌敷料覆蓋切口　　如斷流術(shù)，即沿胃大彎蜘做胃底靜脈叢結(jié)扎，沿胃小彎做胃冠狀靜脈結(jié)扎；如行分流術(shù)：應(yīng)進(jìn)行下述血管的吻合：（1）脾腎靜脈端側(cè)吻合；（2）門腔靜脈端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合（3）脾腔靜脈端側(cè)吻合；（4）腸系膜上靜脈與腔靜脈側(cè)側(cè)吻合　注意　　　事項(xiàng)　　　1．手術(shù)部位較深，術(shù)野顯露不好，巡回護(hù)士注意燈光調(diào)節(jié)　　　2．術(shù)中保證輸液通暢，防止大出血。并嚴(yán)密觀察血壓等生命體征的變化　　3．因出血較多，保證負(fù)壓吸引通暢　4．備好各種止血材料　　　　　　膽囊切除手術(shù)配合常規(guī)　　　　術(shù)前　準(zhǔn)備　　　1．器械敷料：剖腹器械、基礎(chǔ)敷料包、剖腹敷料、手術(shù)衣、盆、持物鉗　　2．一次性物品：1號、4號、7號絲線，剖腹針、手套、電刀手柄、吸引器頭、吸引器管、敷貼　　麻醉　　　方法　　氣管內(nèi)插管全身麻醉　　　手術(shù)　體位　　平臥位　　手術(shù)　配合　　　1．常規(guī)消毒，鋪無菌巾　2．取右肋緣下切口或右腹直肌切口　3．酒精消毒皮膚后切皮，電刀依次切開皮下，腹直肌前后鞘，打開腹膜，兩塊大墊子保護(hù)皮膚，兩把巾鉗固定　4．常規(guī)洗手探查腹腔，探查肝、胃、腸及膽囊等，檢查有無粘連　　　5．鉗夾膽囊壺腹部，解剖calots三角，米氏鉗，長鉗子分離膽囊動靜脈，剪刀剪開，用4號絲線各結(jié)扎一道；分離膽囊管，用7號、4號絲線各結(jié)扎一道，用電刀沿膽囊切斷膽囊管，電凝止血，檢查有無話動性出血　　　6．器械紗布清點(diǎn)無誤關(guān)腹．用1028的圓針、7號絲線關(guān)閉腹膜前鞘，用1028圓針1號絲線關(guān)閉皮下脂肪層，酒精消毒皮膚后用1028圓針1號絲線縫皮，包扎切口　　7．手術(shù)結(jié)束處理標(biāo)本　　　注意　　事項(xiàng)　　　1．術(shù)中確保電刀吸引器功能正?！　　?．術(shù)中若有結(jié)石取出后應(yīng)保留，術(shù)后由醫(yī)師交予病人及家屬　　胃癌根治術(shù)配合常規(guī)　　　　術(shù)前　準(zhǔn)備　　　1．器械敷料：胃器械、荷包鉗、剖腹敷料、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、盆　　2．一次性物品；1號、4號、7號絲線，荷包線、閉合器、吻合器、剖腹縫針、手套、敷貼、電刀手柄、吸引器頭、吸引器管、導(dǎo)尿包、否留式尿管、乳膠引流管、　　　麻醉　　　方法　　　全身麻醉或硬膜外麻醉　　　手術(shù)　　體位　平臥位 　　手術(shù)　　　配合　　　1．手工吻合　　(1)取上腹部正中切口，必要時可延長至臍下　　　(2)常規(guī)開腹，洗手探查　　　(3)游離胃大彎，提起胃結(jié)腸韌帶，于胃大彎與胃網(wǎng)膜血管弓之間進(jìn)行游離。切斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈及胃短動靜脈分支及胃網(wǎng)膜右動靜脈，遞中彎鉗游離鉗夾、組織剪剪開、4號及7號絲線結(jié)扎或圓針4號絲線縫扎 　　　(4)游離胃大彎側(cè)至幽門處，將胃大彎側(cè)向右上方翻，沿胃竇部后壁用銳性或鈍性方法分開與胰頭部表面相連的疏松組織，直至幽門下方的十二指腸后壁，此處幽門周圍靜脈用蚊鉗、小彎鉗、分離止血、4號絲線結(jié)扎，并清除幽門下組織　(5)游離結(jié)扎肝胃韌帶，遞大鑷子、米氏鉗游離胃右動脈，并切斷，7號絲線結(jié)扎或縫扎。肝下分離全部小網(wǎng)膜，顯露腹腔動脈，將胃左動脈切斷、結(jié)扎或縫扎　　　(6)兩把直考克鉗切斷十二指腸球部，用碘棉球消毒，近端用干紗布包裹，防止分泌物流出污染腹腔　　　(7)斷胃：上端在距腫瘤5cm。處斷胃，沿大胃彎側(cè)鉗夾兩把直考克鉗，小彎側(cè)鉗夾兩把彎考克鉗，用刀切開胃，碘棉球消毒殘端，切開小彎側(cè)的同時用717圓針4號絲線縫合，在大彎側(cè)留3cm以備吻合　(8)將胃和十二指腸殘端靠攏，用614圓針1號絲線間斷縫合十二指腸和胃后壁漿肌層　　　(9)切開吻合口胃壁的前后漿肌層，顯露胃的黏膜下血管，用614圓針1號絲線縫扎止血，于縫線遠(yuǎn)端切開前后壁黏膜層．切除胃、十二指腸殘緣　(10)吻合：717圓針4號絲線全層縫合前后壁，614圓針4號絲線包埋漿膜層　2．畢氏I式吻合器代替手工吻合法　(1)胃和十二指腸的游離方法同手工法　　　(2)在十二指腸預(yù)定切除的遠(yuǎn)端用荷包鉗夾住，近端夾一把考克鉗，用荷包線穿過荷包鉗，遞刀切開十二指腸，碘棉球消毒，近端用干紗布包裹。三把艾力斯夾住遠(yuǎn)端十二指腸，將吻合器的抵針座放人，將荷包線收緊打結(jié)　　　 (3)于胃小彎側(cè)沿預(yù)定切斷線置縫合器，留下胃大彎側(cè)寬約4～5cm，大彎側(cè)夾兩把考克鉗，小彎側(cè)于遠(yuǎn)端夾一把考克鉗，遞刀于縫合器和考克鉗之間切開，取下標(biāo)本，用717圓針1號絲線做漿肌層間斷縫合　(4)松開大彎側(cè)的兩把考克鉗，將吻合器的中心桿從切斷的大彎側(cè)進(jìn)入，在距殘端3~4cm處用電刀戳一小口，將中心桿從此口引出　　　(5)向前推進(jìn)中心桿，對好抵針座，完成吻合　　　(6)取出吻合器．將胃大彎殘端用縫合器關(guān)閉，剪除多余的胃壁。同上做漿肌層間斷縫合　　　3．畢氏Ⅱ式手工吻合法　(1)探查、游離胃十二指腸等步驟與1式相同　　(2)切斷十二指腸：用兩把考克鉗夾住十二指腸，于考克鉗之間切斷十二指腸，碘棉球消毒殘端。全層縫合十二指腸殘端將閉鎖，后用干紗布填塞　　(3)消化道重建：在胃體預(yù)定切斷線的遠(yuǎn)端上考克鉗，大彎側(cè)置兩把直考克鉗，小彎側(cè)置兩把彎考克鉗切斷胃，將小彎側(cè)用717圓針4號絲線縫臺。大彎側(cè)留約5~6cm的寬度，留置腸鉗以備與空腸吻合　(4)胃小彎殘角處做漿肌層半荷包縫合包埋殘角，用614圓針4號絲線　4．畢氏Ⅱ式吻合器代替手工吻合法　(1)將縫合器置入十二指腸處，夾閉十二指腸，近端夾一考克鉗，切斷十二指腸。用紗布包裹殘端　　(2)于小彎側(cè)預(yù)定切斷處置一把縫合器，大彎側(cè)留下4～5cm，并置兩把考克鉗，與縫合器相接置一把考克鉗?！皳舭l(fā)”縫合器完成縫合，切斷胃體，拿走標(biāo)本，用碘棉球消毒。小彎側(cè)用717圓針4號絲線做間斷縫合　　　(3)距屈氏韌帶15～20cm處提起空腸，用腸鉗橫夾空腸腸壁，用電刀切空腸壁一小切口，將吻合器抵針座部分放入腸內(nèi)，抵針座針尖部分在電刀弓l導(dǎo)下戳出空腸側(cè)壁　　　(4)松開大彎側(cè)的考克鉗，將中心桿從此處放入，中心桿抵住胃壁用電刀戳一小口，中心桿從此處出來，推動胃后壁與抵針座靠近，“擊發(fā)”吻合器吻合。必要時用614圓針1號絲線間斷縫合吻合口　(5)用縫合器縫合胃殘端，并間斷縫漿肌層，717圓針4號絲線縫合空腸　5．關(guān)腹　(1)吻合好后，檢查吻合口有無出血　　　(2)43℃溫蒸餾水沖洗，放引流管　　(3)止血．清點(diǎn)物品，逐層關(guān)腹　　　注意　事項(xiàng)　1．術(shù)前探訪病人，了解手術(shù)方式，備好吻合器和閉合器　2．嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作，防止感染和醫(yī)源性種植性轉(zhuǎn)移　3．巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)師調(diào)整胃管深度，并妥善固定　　　4．臺上備好碘棉球．接觸胃腸道的器械應(yīng)單獨(dú)放置，防止造成污染　　　5．畢氏Ⅱ式吻合手術(shù)時，十二指腸殘端閉合后應(yīng)放置一干紗布，便于檢查殘端有無膽汁漏；包埋小彎側(cè)最后應(yīng)在二角處用4號絲線縫合一針　　　胃腸吻合術(shù)配合常規(guī)　　　　　術(shù)前　　　準(zhǔn)備　l_器械敷料：胃器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手衣、盆　2．一次性物品；1號、4號、7號絲線，剖腹縫針、敷貼、刀手柄、吸引器頭，吸引器管、導(dǎo)尿包、否留式尿管、乳膠引流管、碘溶液、碘棉球　　麻醉　方法　　全身麻醉　　　手術(shù)　　　體位　　　平臥位　　　手術(shù)　　　配合　　　1．消毒鋪巾，取上腹部正中切口，常規(guī)開腹　2．洗手探查決定手術(shù)方式　　3．用止血鉗沿橫結(jié)腸切除部分大網(wǎng)膜，4號絲線結(jié)扎　　　4．于結(jié)腸前上提空腸，距屈氏韌帶10cm切開空腸．用腸鉗夾住空腸，手術(shù)刀切開，碘棉球消毒 　　5．同時于胃體下部較低處切開胃壁長4cm，兩把艾力斯提起胃壁，電刀切開，碘棉球消毒，用614圓針4號絲線全層縫合吻合口后壁，內(nèi)翻縫合吻合口前壁并用614圓針1號絲線包埋漿肌層　6．遠(yuǎn)端空腸距吻合口10cm處切開腸管，與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合。614圓針4號絲線全層縫合吻合口后壁，內(nèi)翻縫合吻合口前壁并漿肌層614圓針1號絲線包埋　　　7．用614圓針l號絲線縫合腸系膜間隙　8．檢查各吻合口通暢，吻合滿意后，清理腹腔，清點(diǎn)器械敷料無誤，逐層關(guān)腹　　　注意　事項(xiàng)　　　同胃癌根治術(shù)1～4　　　　闌尾切除術(shù)配合常規(guī)　　　　術(shù)前　　　準(zhǔn)備　　1．器械敷料：闌尾器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、持物鉗　2．一次性物品：1號、4號、7號絲線，闌尾針、手套、吸引器管、吸引器頭、電刀手柄、敷貼　麻醉　　方法　　　硬膜外麻醉　手術(shù)　　　體位　　　平臥位　　手術(shù)　配合　　1．常規(guī)消毒鋪巾，取麥?zhǔn)锨锌冢Ｒ?guī)開腹　2．拉鉤牽開手術(shù)野，長鑷夾鹽水紗布將小腸推開，提起盲腸，尋找闌尾　3．處理闌尾　 (1)闌尾鉗提夾闌尾，分離闌尾系膜至闌尾根部　　　 (2)在闌尾根部O．5cm處盲腸壁上，用820圓針7號絲線行荷包縫臺，暫不打結(jié) 、　　 (3)鉗夾闌尾基底部，7號絲線結(jié)扎，電刀切斷并燒灼殘端　　　 (4)將荷包線打結(jié)，闌尾殘端埋人盲腸內(nèi)　　　4．甲硝唑沖洗腹腔　　　5．清點(diǎn)物品無誤關(guān)腹　　　注意　　事項(xiàng)　1．凡是與闌尾殘端接觸過的器械一律放人彎盤內(nèi)，防止污染手術(shù)區(qū)域　2．備好甲硝唑液體便于行腹腔沖洗　　　　子宮全切術(shù)配合常規(guī)　　　術(shù)前　　　準(zhǔn)備　1．器械敷料：子宮器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、持物鉗、盆　　　2．一次性物品：手套、1號、4號、7號絲線，吸引器管、吸引器頭、電刀手柄、子宮針、1號可吸收線、護(hù)皮膜、敷貼　　　麻醉　方法　硬膜外麻醉、壘身麻醉　手術(shù)　體位　平臥位　　手術(shù)　配合　1．常規(guī)消毒鋪巾，酒精棉球擦拭手術(shù)區(qū)，紗布拭干，粘貼護(hù)皮膜 2．沿腹部正中切口：皮膚、皮下組織、前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，進(jìn)入腹腔，洗手探查，保護(hù)切口皮膚　　3．大血管鉗提起子宮角，先處理一側(cè)圓韌帶，7號絲線縫扎遠(yuǎn)端(線不剪斷)，7號絲線縫扎子宮近端，電刀切斷　　　4．在闊韌帶無血管區(qū)用剪刀剪開．在闊韌帶后葉無血管區(qū)打洞，彎考克處理闊韌帶，刀切斷，7號絲線縫扎　　　5．同法處理對側(cè)的圓韌帶、闊韌帶　　　6．用長鑷、彎剪刀剪開子宮膀胱反折腹膜，暴露子宮動、靜脈　7．用彎考克處理子宮動、靜脈，刀切斷，7號絲線縫扎法處理對側(cè)　　　8．用彎考克、艾力斯處理雙側(cè)宮骶韌帶，7號絲線縫扎　　　9．用直考克、艾力斯處理雙側(cè)主韌帶，7號絲線縫扎　　10．用電刀切開宮頸穹隆部位，長鑷子夾紗布塞于陰道內(nèi)，電刀旋切宮頸，艾力斯提起宮頸殘端　11．1號可吸收線縫合宮頸殘端　　12．甲硝唑沖洗盆腔，820圓針1號絲線縫合后腹膜并止血　　　13．清點(diǎn)物品無誤關(guān)腹　注意　事項(xiàng)　　1．術(shù)前做好病人的心理護(hù)理　　2．術(shù)中密切觀察病情，遵醫(yī)囑補(bǔ)液　　3．凡是與宮頸殘端接觸過的器械一律放人彎盤內(nèi)，防止污染手術(shù)無菌區(qū)域　4．觀察尿液顏色及引流量　　　5．術(shù)后注意提醒醫(yī)生取出陰道內(nèi)填塞的紗布　　子宮次全切除術(shù)配合常規(guī)　　術(shù)前　　準(zhǔn)備　　　 1．器械敷料：子宮器械包、剖腹敷料包、基礎(chǔ)敷料包、手術(shù)衣、持物鉗、盆　　　 2．一次性物品：手套、1號、4號、7號絲線，電刀手柄、吸引器管、吸引器頭、子宮縫針、l號可吸收線、護(hù)皮膜、敷貼　麻醉　　方法　硬膜外麻醉　　手術(shù)　　體位　　　平臥位　　　手術(shù)　　　配合　1～7同子宮全切術(shù) 　　　8．電刀