【正文】 3~5分鐘后緩解，部分重癥患者抽搐呈持續(xù)狀態(tài)，很快死亡。 ? 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按 “ 散發(fā)性腦炎 ” 處理，并對兒童開展了預(yù)防接種，但治療效果不明顯。到 1999年 12月中旬，死亡人數(shù)已達(dá) 8人。后又請某省醫(yī)學(xué)院傳染科教授會診，根據(jù)發(fā)病時間、流行特征、臨床表現(xiàn)等資料，診斷此次事件是 “ 非典型性流行性腦膜炎 ” ，并對所有住院患者按流行性腦膜炎進行了治療，衛(wèi)生防疫站到發(fā)病村莊進行了消毒。 ? 持續(xù)難以控制的疫情在當(dāng)?shù)匾鹆撕艽蟮目只牛瑖?yán)重影響了生產(chǎn)和生活，群眾普遍有嚴(yán)重的恐懼心理，封建迷信有所抬頭，部分病家認(rèn)為是住房建在了龍頭上而將花了數(shù)年心血建成的住房拆掉，部分群眾開始棄家遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)。 12月底以來，發(fā)病人數(shù)明顯增多，重癥病人增多，并連續(xù)出現(xiàn)數(shù)位患者死亡。 ? 問題 3： 如何對事件進行匯總分析？如何認(rèn)識傳染病疫情、中毒等疾病特征？ ? 發(fā)病區(qū)域的總體情況 ? 除疫情發(fā)生的村莊外，相距 100余公里的另外一個城市也有類似疾病的散發(fā)，如在相距約 150公里的一個村莊有 7人發(fā)病， 1人死亡。發(fā)病村均較偏僻，交通不便，發(fā)病村落間村民無交往。 ? 調(diào)查區(qū)域的資料 ? A村是一個自然村，是屬于 X村的一部分，距 X村村委會在地1500米，原為一片墳地。隨著 X村中人口的增加， 70年代末， X村民逐漸開始在 A地建房居住 ? 問題 4： 調(diào)查前要了解什么情況？明確到現(xiàn)場要對什么內(nèi)容進行核實容？ ? 問題 6：患者三間 分布在調(diào)查中的重要性 ？如何規(guī)劃和制圖表？ 特殊人群調(diào)查 外出人口調(diào)查 ? A村村民李志藝在兩個兒子和妻子 10月病死后外出打工，一直未回村，身體健康； ? A村村民覃怡軍兩個兒子自 1996年在廣東打工，身體健康。 10月份回村后發(fā)生抽搐住院治療，在控制病情后直接從醫(yī)院回到廣東打工，沒有再發(fā)作；二兒子一直在廣東打工，無任何不適； ? A村現(xiàn)存活且在當(dāng)?shù)鼐幼〉?8例患者發(fā)病后到市醫(yī)院住院，在 2~4天內(nèi)能很好的控制病情，其中三例控制后回村 5天再次發(fā)作；現(xiàn) 8例患者居住在醫(yī)院病房中有一月余，未作任何治療，均未發(fā)作。 ? 問題 7： 特殊人群、特殊情境詳細(xì)情況調(diào)查在事件調(diào)查中的重要性及意義？ 譜系調(diào)查 ? 問題 8. 譜系調(diào)查如何開展？如何排除遺傳性疾?。? 牲畜發(fā)病情況 ? 發(fā)病家里近年所飼養(yǎng)的豬、雞在尚未養(yǎng)大就死亡，所以病家不再養(yǎng)家禽家畜，相鄰的其他農(nóng)戶均養(yǎng)有豬、雞、鴨等，當(dāng)?shù)貙仪菁倚缶鶠榉硼B(yǎng)。 ? 村里的豬、雞近年常出現(xiàn)不明原因死亡，病豬死亡前表現(xiàn)為嘔吐、狂躁、抽搐、口出血等表現(xiàn)，此現(xiàn)象病家和其他村民家均有發(fā)生。當(dāng)?shù)匦竽莲F醫(yī)部門曾經(jīng)考慮病牲畜為“ 巴氏桿菌病 ” 。病死的生畜多為農(nóng)戶自家及親戚、鄰居分食或在集市上出售，首例發(fā)病者為在進食不明原因死亡的狗肉后發(fā)病。 ? 問題 9. 牲畜發(fā)病情況對病因判斷的意思？食用病牲畜后迅速發(fā)病在病因判定中的意義？ 臨床資料應(yīng)用 ? 患者多為無明顯誘因突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、兩眼上視、口吐白沫、意識喪失，抽搐持續(xù) 3~5分鐘不等，能自然緩解，清醒后對發(fā)病情況無記憶；部分患者無前驅(qū)癥狀，直接出現(xiàn)抽搐；部分患者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)很快死亡。 ? 發(fā)作后部分患者體溫升至 38℃ 左右。有近半數(shù)的患者入院后查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)輕到中度增高。 20例中 19例腦脊液基本正常。有 9例患者作腦電圖檢查， 1例為重度改變，其他均為輕中度改變。有 4例患者進行了腦 CT檢查， 3例正常。 6例病人血清弓形體抗體及鉤體凝溶實驗結(jié)果均為陰性。 ? 問題 10. 臨床表現(xiàn)對判定病因中的重要作用？ 病理 ? 共有四例患者進行了尸體解剖，結(jié)果顯示除一例發(fā)現(xiàn)肺組織有間質(zhì)性改變外其余大體觀均未發(fā)現(xiàn)異常。 ? 問題 11. 病理解剖在病因判定中的作用？如何應(yīng)用病理解剖結(jié)果？ ? 問題 12. 特征性表現(xiàn)結(jié)果在病因判定中的重要性？ ? 四個發(fā)病現(xiàn)場均以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主，無鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，周圍無化工企業(yè)，除農(nóng)業(yè)生產(chǎn)以外，農(nóng)戶進行一些農(nóng)產(chǎn)品粗加工、采石等勞動。生產(chǎn)資料及農(nóng)藥的采購多以生產(chǎn)小隊或家庭為單位進行。 ? 問題 13. 當(dāng)?shù)鼐用裆a(chǎn)活動在病因查找中的重要性？ 食物 ? 農(nóng)戶所食用的糧食及蔬菜多為自家生產(chǎn)；食用油、鹽、醬油及其它調(diào)味品到附近集市購買，有時也在送上門的游商處購買；肉均在村中肉鋪購買。病家所食物品與其他農(nóng)戶無明顯區(qū)別。 ? 問題 14. 生活習(xí)性、飲食習(xí)慣和食物來源調(diào)查在查找病因的重要性？ 農(nóng)藥使用情況 ? 當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶常用的農(nóng)藥有殺蟲劑甲胺磷、呋喃丹、樂果、代森胺等，滅鼠藥有磷化鋅及其它各種成份不詳?shù)氖笏帯? ? 農(nóng)藥一般儲存在住房的一角，有些戶的農(nóng)藥和糧食儲存容器無明顯分界，有一農(nóng)戶竟將鼠藥放于食品柜的最上層。滅蟲藥多到農(nóng)資公司購買，滅鼠藥由各戶自行到集市購買，所買滅鼠藥多僅有商品名，標(biāo)名成份。 ? 問題 15. 化學(xué)品接觸情況調(diào)查對提供線索中的作用？ 特殊習(xí)慣 ? 部分患家有進食霉變白薯干的歷史。當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶均無保存藥物的習(xí)慣，有病到附近的鄉(xiāng)村醫(yī)生處看病就醫(yī)，病家均無保存藥物。 ? 問題 16. 發(fā)病人群的特殊習(xí)慣或嗜好對查找病因的作用？ 初步判斷（假說） ? 此疫情為家庭生活環(huán)境中某一致病因素所致。 ? 致病物經(jīng)飲食進入體內(nèi)引起人體發(fā)病。 ? 致病物為一種化學(xué)物，首先考慮為農(nóng)藥，但不排除霉菌毒素。 ? 問題 16. 初步病因假說提出的時機？如何通過現(xiàn)場、臨床等資料提出并因假說？ 緊急控制措施 ? 加強農(nóng)藥生產(chǎn)、流通和使用的管理。 ? 不食用不明原因死亡的牲畜。 ? 不食用變色、有異味、變質(zhì)食品。 ? 對發(fā)病 24小時以內(nèi)的病人均要給予催吐、徹底洗胃、導(dǎo)泄治療。在嚴(yán)密觀察下可試用鼠藥解毒劑治療。加強對癥治療。對死亡病例要爭取尸檢，并取樣化驗。 ? 問題 17. 如何根據(jù)調(diào)查得到的線索，提出下一步工作規(guī)劃？病因假說提出后，什么時機、以什么形式提出控制措施？及時提出有效的控制措施對明確病因、控制事態(tài)發(fā)展的作用？ 毒物鑒定檢測 ? 將現(xiàn)場的環(huán)境樣品和患者的尸檢樣品用氣相色譜 質(zhì)譜聯(lián)用儀 (GC/MS)進行分析，結(jié)果如下： ? 胃內(nèi)容物中毒鼠強濃度?g/g，肝組織中毒鼠強濃度 ?g/g；鼠藥中檢出毒鼠強濃度 ?g/g。尸檢樣品及鼠藥中未檢出氟乙酰胺、氟乙酸鈉及其它當(dāng)?shù)爻Ｓ棉r(nóng)藥 (如：甲胺磷、呋喃丹、樂果等 )。 ? 問題 18. 病因確定中，實驗室毒物鑒定檢測的重要性？如何看實驗室結(jié)果？ 動物毒性試驗 ? 用當(dāng)?shù)厥褂玫臏缡髣?jīng)檢測為毒鼠強 ? 動物的反應(yīng) ? LD50： 96ug/kg ? 問題 19. 動物毒性實驗在現(xiàn)場處理使用的方式？動物實驗在病因判定中的作用？ 干預(yù) ? 根據(jù)對病因的判定，調(diào)查組提出了如下控制措施： ? 加強鼠藥管理和安全使用知識的教育，對曾有此類患者出現(xiàn)的家庭，停止食用所有家中現(xiàn)存食物 (包括糧食、蔬菜、調(diào)味品、零食等 )，不食用不明原因死亡的牲畜，以及對發(fā)病患者按毒鼠強中毒治療。 ? 問題 20. 現(xiàn)場干預(yù)措施對疾病控制中的作用？現(xiàn)場干預(yù)結(jié)果對確定病因中的作用？ 治療方案 ? 對發(fā)病 24小時以內(nèi)的病人均要給予催吐、洗胃、導(dǎo)泄。 ? 止痙：及時應(yīng)用苯巴比妥鈉、安定等控制抽搐；對難以控制的抽搐可試用其它止痙療法。 ? 應(yīng)用脫水劑控制腦水腫。 ? 注意保持水電解質(zhì)平衡。 ? 防止呼吸循環(huán)衰竭。 ? 現(xiàn)場干預(yù)效果 ? 問題 21. 治療方案如何確定？如何評價干預(yù)效果？ 結(jié)論 ? 此事件為毒鼠強所引起的一起群發(fā)中毒事件 ? 判斷依據(jù)： ? 特點與文獻(xiàn)報導(dǎo)的毒鼠強中毒相吻合。 ? 質(zhì)中毒可能性大。 ? 質(zhì)主要為農(nóng)藥，接觸其它有毒化學(xué)物質(zhì)的機會極小。 ? …… ? 問題 22. 不明原因疾病病因確定的步驟？如何確定病因？