【正文】 O2，藉以達到吸氧去氮的目的。為有效做到滿意的過度通氣，必須保證面罩與病人面部緊貼不漏氣，事先需認真 （五）術(shù)中管理 ? 注意保溫 ：圍術(shù)期體溫過低可增加嚴重心臟事件的危險圍術(shù)期應(yīng)積極保溫使核心溫度 .。 ? 適宜的血細胞比容 (HCT)： HCT28%可增加心臟患者圍術(shù)期心肌缺血和心臟事件的發(fā)生率。使 HCT達 28%是比較理想的 ? 控制血糖 ：圍術(shù)期應(yīng)對血糖進行積極的控制，必要時輸注胰島素。血糖應(yīng)維持在 ，糖尿病患者術(shù)前不宜超過11mmol/L。 ? 注意特殊操作對心臟的影響 ：如壓迫眼球、頸動脈、膽囊、前列腺、牽拉膽囊等。 ? 速率 壓力乘積（ RPP） ：即心率收縮壓乘積，圍手術(shù)期應(yīng)維持 RPP﹤ 12022，此乘積與心肌的氧供需有關(guān)。 維持心肌氧供需平衡的主要因素 氧供降低的因素 氧需增加因素 降低冠脈血流 降低冠脈血氧含量 心動過速 舒張壓降低 冠脈痙攣 貧血 動脈低血氧 氧離曲線左移 交感張力增加 收縮壓升高 心縮力增強 ? 術(shù)中引起缺血發(fā)作的血流動力學(xué)變化首推心動過速。心動過速不僅增加心肌氧耗，而且明顯減少氧供。圍術(shù)期心動過速的原因很多，包括淺麻醉、氣管內(nèi)插管、低血容量、發(fā)燒、貧血、充血性心衰和術(shù)后疼痛。心動過速引起心肌損傷是時間依賴性的，持續(xù)時間越長損傷程度越重，因此及時減慢心率至關(guān)重要。室上性心動過速可用艾司洛爾、異博定糾正。 ? 心動過速和低血壓并存對心肌供血威脅極大，前者縮短冠脈灌注時間，后者降低灌注壓力。二者并存常在低血容量狀態(tài)下發(fā)生，而低血容量狀態(tài)很難即刻糾正，一旦發(fā)生心肌缺血，積極恢復(fù)血容量的同時應(yīng)用苯腎上腺素類藥物提升血壓保證冠脈灌注，血壓升高時還可通過壓力感受器反射性減慢心率。 ? 高血壓增加心肌氧耗，對 CHD病人也是誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的危險因素，與心動過速并存時危害更大。高血壓能否直接誘發(fā)心肌缺血發(fā)作意見尚不統(tǒng)一，但有報告表明術(shù)中約 59%心肌缺血發(fā)作前曾有急性血壓升高。醫(yī)源性高血容量也能引起心肌缺血。液體過負荷增加左室舒張末容積（ LVEDV），室壁張力增加和左室舒張末壓力（ LVEDP）升高增加心肌耗氧量，如冠狀血管不能增加血流以應(yīng)對就會發(fā)生心肌缺氧。 ? 對圍術(shù)期心肌缺血最好的治療是預(yù)防。麻醉期間應(yīng)首先避免心動過速。術(shù)中心率維持水平應(yīng)參照術(shù)前，否則看來正常的心率（如 80次 /min分）對原本心動過緩的 CHD病人可能會難以接受。超短效 β阻滯劑對預(yù)防心動過速有益，其副作用可由阿托品和氯化鈣對抗。預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油1μg/kg/min可減少圍術(shù)期心肌缺血發(fā)生率。鈣通道阻滯劑也有相同功效。合并高血壓心動過速的缺血發(fā)作，首先調(diào)節(jié)通氣、供氧和麻醉深度，無效建議應(yīng)用 β阻滯劑。如心率降至 70次 /min，缺血仍無改善，應(yīng)用硝酸甘油。 術(shù)中血流動力學(xué)維護 ? 竇性心動過速 ? 在消除麻醉過淺等病因后，首選藥物為心得安，靜脈注射劑量為 —，最大劑量 ≤ 是因為精神緊張引起的，可靜脈注射安定或咪唑安定。 ? 陣發(fā)性室上性心動過速 ? ①首選藥物可維用拉帕米，是治療房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速高速有效的抗心律市場藥，一般用 50—150μg/kg稀釋至 20ml，如無反應(yīng)， 15min后可重復(fù) 50—100μg/kg。應(yīng)密切監(jiān)測 ECG，根據(jù)心率和血壓決定注速。 ? ②西地蘭 —，如果同時靜脈射心得安 50μg/kg可增加西地蘭的療效，合用對急慢性房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速，特別是房顫患者，此種方法更佳。 ? 以上兩種方法對房顫合并預(yù)激綜合征或由預(yù)激綜合征并發(fā)的室上速者禁用，因此藥物可縮短旁路束的不應(yīng)期，有誘發(fā)室顫的危險。也不可與 β受體阻滯藥合用（艾司洛爾）。對于手術(shù)中無法確認的心電圖或為了安全，可用以下藥物：可用心律平、艾絲洛爾，乙胺碘氟酮。 ? ③艾絲洛爾： ～ ／ kg靜注，每分鐘 300～ 500μg／ kg靜滴。 ? 乙胺碘氟酮： ? 靜脈胺碘酮的用法 ? 靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法； ? 靜脈負荷量 3～ 5mg/kg，稀釋后 3—10分鐘內(nèi)靜注。如果需要， 15～ 30分鐘后或以后需要時可重復(fù) ～ 3mg/kg； ? 靜脈維持量應(yīng)在負荷量之后立即開始，開始劑量 ～, 或置于 250ml葡萄糖液中靜滴 30分鐘， 600mg*24h－ 1。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定。 ? 靜脈維持最好不超過 4～ 5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間； ? 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加。 ? 靜脈胺碘酮的劑量 ? 文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量 1200mg是比較合適的劑量； ? 只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮 ,最大劑量 24h總量不超過2022 – 3000mg。 ? ⑤ 鹽酸去氧腎上腺素（又苯腎，新福林） 心率過緩 ? 一般不需要處理，可嚴密觀察。如心率過緩（ ﹤ 50次 /分），且引起血壓下降時，可給予阿托品 —1mg靜脈注射；當情況比較嚴重時或 Ⅱ 0Ⅱ 型和 Ⅲ 0房室傳導(dǎo)阻滯可靜脈注射異丙腎 1—4μg/次（ 1mg溶于 250ml鹽水用 4μg/ml），也可 —()靜滴。 ? 高血壓 ? 靜脈誘導(dǎo)前 3nim，經(jīng)鼻滴入硝酸甘油（ ），可以預(yù)防氣管插管的心血管不良反應(yīng)、并可擴張冠脈血管、改善心肌供氧。 ? 用 1%丁卡因或 4%利多卡因施行咽喉、氣管粘膜噴霧表面麻醉，抑制插管心血管反應(yīng)的效果較好，最好常規(guī)使用。 ? 硝酸甘油：靜脈注射 12nim起效，該藥主要擴張靜脈血管，使心臟前負荷減輕，心率反射性增快，不引起冠狀動脈竊血，無停藥后高血壓，尤其適合合并冠心病病人，缺點是有快速耐藥性，增高顱內(nèi)壓作用高于硝普鈉，對顱腦手術(shù)，顱內(nèi)壓增高的病人不易使用。單次注射： 50100μg/次；持續(xù)滴注劑量：開始劑量 1μg/kg/nim，可到 6μg/kg/nim 五、術(shù)后處理 ? 心臟病人術(shù)后心肌缺血發(fā)生率占 4070%。多發(fā)生術(shù)后 1～ 3d且多為無癥狀心肌缺血。應(yīng)選擇相關(guān)導(dǎo)聯(lián)進行連續(xù)的心電監(jiān)測。心肌梗死的排除要結(jié)合心肌酶譜的監(jiān)測，其中肌鈣蛋白 Ⅰ 或肌鈣蛋白 T是最為敏感和特異的指標。維持血壓心率穩(wěn)定，防止血壓過高、過低。補液要適量，禁止濫用止血藥。積極進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。有效、完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕心肌氧耗，有利于早期活動，減少血栓所致的心血管意外 ? 總之，冠心病病人行非心臟手術(shù)要慎于術(shù)前、嚴于術(shù)中、善于術(shù)后。充分準備，積極防治圍術(shù)期心肌缺血，確?；颊咂桨捕蛇^圍手術(shù)期。