【正文】 有效、完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕心肌氧耗，有利于早期活動，減少血栓所致的心血管意外 ? 總之，冠心病病人行非心臟手術(shù)要慎于術(shù)前、嚴(yán)于術(shù)中、善于術(shù)后。心肌梗死的排除要結(jié)合心肌酶譜的監(jiān)測，其中肌鈣蛋白 Ⅰ 或肌鈣蛋白 T是最為敏感和特異的指標(biāo)。 ? 硝酸甘油：靜脈注射 12nim起效，該藥主要擴張靜脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，心率反射性增快，不引起冠狀動脈竊血，無停藥后高血壓，尤其適合合并冠心病病人，缺點是有快速耐藥性，增高顱內(nèi)壓作用高于硝普鈉，對顱腦手術(shù)，顱內(nèi)壓增高的病人不易使用。 ? ⑤ 鹽酸去氧腎上腺素（又苯腎，新福林） 心率過緩 ? 一般不需要處理，可嚴(yán)密觀察。具體要根據(jù)病情決定。 ? ③艾絲洛爾： ～ ／ kg靜注，每分鐘 300～ 500μg／ kg靜滴。 ? ②西地蘭 —，如果同時靜脈射心得安 50μg/kg可增加西地蘭的療效，合用對急慢性房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速，特別是房顫患者，此種方法更佳。如心率降至 70次 /min，缺血仍無改善，應(yīng)用硝酸甘油。超短效 β阻滯劑對預(yù)防心動過速有益，其副作用可由阿托品和氯化鈣對抗。液體過負(fù)荷增加左室舒張末容積（ LVEDV），室壁張力增加和左室舒張末壓力（ LVEDP）升高增加心肌耗氧量，如冠狀血管不能增加血流以應(yīng)對就會發(fā)生心肌缺氧。二者并存常在低血容量狀態(tài)下發(fā)生，而低血容量狀態(tài)很難即刻糾正，一旦發(fā)生心肌缺血，積極恢復(fù)血容量的同時應(yīng)用苯腎上腺素類藥物提升血壓保證冠脈灌注，血壓升高時還可通過壓力感受器反射性減慢心率。圍術(shù)期心動過速的原因很多，包括淺麻醉、氣管內(nèi)插管、低血容量、發(fā)燒、貧血、充血性心衰和術(shù)后疼痛。 ? 注意特殊操作對心臟的影響 ：如壓迫眼球、頸動脈、膽囊、前列腺、牽拉膽囊等。為有效做到滿意的過度通氣，必須保證面罩與病人面部緊貼不漏氣，事先需認(rèn)真 （五）術(shù)中管理 ? 注意保溫 ：圍術(shù)期體溫過低可增加嚴(yán)重心臟事件的危險圍術(shù)期應(yīng)積極保溫使核心溫度 .。 注意事項：在呼氣期必須完全取消壓力，以不妨礙 CO2的排出；在加壓吸氧期間必須保證呼吸道絕對通暢，以防氧氣被壓入胃內(nèi)而造成急性胃擴張。當(dāng)面罩吸入純氧 8～ 10 L/min并持續(xù) 1～ 3 min時，吸入氣體中的氧濃度可遠(yuǎn)超過 %，至少達(dá)到 60～ 99%,由此足以將滯留在肺泡和組織間隙中氮氣排出體外。由此提高了機體氧儲備，對組織攝氧極為有利。吸氧去氮可以增加氧在血漿內(nèi)的物理溶解量，由此可以稍稍擴大機體的氧儲備，也就可以適當(dāng)延長 “ 無通氣時限 ” 。 2）采用麻醉誘導(dǎo)插管前施行吸氧去氮技術(shù)，再加插管前即刻施行幾次 “ 過度通氣 ” 操作，就可以使 “ 無通氣狀態(tài) ” 的時限適當(dāng)延長，插管期心血管應(yīng)激反應(yīng)減輕，插管安全性得到提高。誘導(dǎo)前面罩吸氧去氮 3分鐘： 1。 ? 淺麻醉下手術(shù)刺激可使血壓升高心率加快，調(diào)節(jié)麻醉深度、充分鎮(zhèn)痛下仍不能控制血壓時考慮輸注硝酸甘油，開始速度 10μg/min，慢慢調(diào)節(jié)。插管前加用表面麻醉或應(yīng)用小量艾司洛爾有預(yù)防作用。 （三） 冠心病與全身麻醉藥 （四）麻醉誘導(dǎo)與維持 ? 麻醉誘導(dǎo) :及維持力求平穩(wěn)。 （二）麻醉監(jiān)測 ? 良好的監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)病情改變，早期處理。麻醉前低血容量所致的前負(fù)荷降低，在全麻后可致明顯的低血壓。 對胸科手術(shù)和腹部手術(shù)，硬膜外麻醉復(fù)合全麻對CHD病人效果滿意。腰麻和硬膜外麻醉可因交感神經(jīng)阻滯而出現(xiàn)低血壓，如處理不當(dāng)可增加圍術(shù)期心肌缺血的危險。 四、麻醉方法與術(shù)中管理 （一）麻醉選擇 （二）麻醉監(jiān)測 （三）冠心病人與全身麻醉藥 （四）麻醉誘導(dǎo)與維持 （五）術(shù)中管理 （一）麻醉選擇 ? 對心功能尚好，精神類型穩(wěn)定而且手術(shù)范圍較局限的病人可選用椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。通過與病人融洽的術(shù)前交流，亦可減輕其焦慮。 4周內(nèi)行冠狀動脈成形術(shù)（ PTCA）的患者禁行擇期手術(shù)，手術(shù)前預(yù)防性的冠狀動脈成形術(shù) (PTCA)并不能改善心臟患者非心臟手術(shù)的預(yù)后。以備麻醉手術(shù)中的應(yīng)激需要 抗凝藥的影響 ： CHD常規(guī)治療包括阿司匹林類血小板抑制劑，該藥影響凝血但不延長血漿凝血酶原時間（ PT）、部分凝血活酶時間（ PTT），一般對麻醉處理無大影響。對術(shù)前經(jīng)內(nèi)科會診調(diào)整后、治療效果良好的高血壓或冠心病病人，其 β受體阻滯藥、 Ca2+通道阻滯藥及硝酸鹽類藥物應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至術(shù)日，避免因撤藥引起心動過速、異常高血壓及冠狀動脈痙攣，但應(yīng)注意這些藥物與全麻藥的協(xié)同作用引起的嚴(yán)重低血壓 [56]。冠脈造影可提供最直接可信的CHD嚴(yán)重程度評估。 ⑤放射核素檢查： MUGA掃描可檢測射血分?jǐn)?shù)及有無室壁運動異常。但術(shù)前有缺血發(fā)作組術(shù)后心臟意外發(fā)生率比無缺血發(fā)作組顯著增加。圍術(shù)期心臟并發(fā)癥常與術(shù)前 STT缺血和心室內(nèi)傳導(dǎo)缺陷并存，但其予測價值無定論。 二）體檢 病人應(yīng)根據(jù)需要進行下列檢查： ① 胸部 X線 ： CHD病人出現(xiàn)心臟擴大表明存在一定程度心功能不全。 ④運動耐受力 ：運動耐力不足是圍術(shù)期危險的重要決定因素之一。穩(wěn)定性心絞痛要了解引發(fā)心絞痛的活動強度，發(fā)作前的 HR、 BP水平，以及終止心絞痛的有效方法，為術(shù)中調(diào)控循環(huán)及處理心肌缺血發(fā)作提供參考。 ★ 麻醉和手術(shù)時間長短也影響心臟并發(fā)癥。 ⑥冠脈造影 ：證實為左主干病變或三支及三支以上冠脈狹窄超過 70%病人，即使無心肌梗塞病史，發(fā)生術(shù)后心肌梗塞的危險性亦超過 65%，但如非心臟手術(shù)前接受過冠脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)，則圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率仍可降到1%以下。 ④ 糖尿病： 無癥狀性心肌缺血和心肌梗塞的發(fā)生率較高，尤其是自主神經(jīng)功能障礙者其無癥狀性心血管疾病的發(fā)生率更高，此類病人術(shù)前應(yīng)作進一步心血管檢查。對這些病人延期手術(shù)和進一步的內(nèi)科治療是有益的。 ● 冠心病的危險性評估 ? 冠心病的危險性評估 （一）臨床評估 （二）外科手術(shù)對心血管風(fēng)險的影響 （一）臨床評估 雖然目前普遍采用的是危險因素評分 Goldman計分法 危險因素評分（ Goldman）估計非心臟手術(shù)危險性 9因素計分法： ? 1．術(shù)前有充血性心衰體征 11分（如奔馬律、頸靜脈壓 ↑） 2． 6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死 10分 3．室性早搏＞ 5次 /分 7分 4．非竇性心律或房性早博 7分 5．年齡大于 70歲 5分 6．急診手術(shù) 4分 7．主動脈瓣顯著狹窄 3分 8．胸腹腔或主動脈手術(shù) 3分 9．全身情況差 3分 合計： 53分 ? 根據(jù)計分多少分為 4級： ? Ⅰ