【正文】 肝素原液－根據(jù)管道容量（ － ml)注入 A V導(dǎo)管。 溶拴－尿激酶 ? 是一種廣泛應(yīng)用的溶栓劑 ,能直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶 ,發(fā)揮溶栓作用。 ? 因其半衰期短 ,僅 15～ 20 min ,且是從人尿液提取或人腎組織培養(yǎng)物中分離獲得 ,抗原性低 , ? 臨床上廣泛用于治療栓塞性疾病 : 治療發(fā)病 6 h內(nèi)的急性心肌梗死 ,30 min 內(nèi)滴注 150 萬 u 尿激酶 ? 治療發(fā)病 6 h 內(nèi)急性腦梗死 , 30 min內(nèi)靜脈滴完溶于生理鹽水 100～ 200 ml 的尿激酶 100 萬 u～ 150 萬u 深靜脈留置導(dǎo)管血栓溶栓方法 ? 配制尿激酶溶液：尿激酶 5萬 ~10萬 U＋ 生理鹽水 10ml（ 濃度 5， 000~1萬U/ml）。 ? 以 10ml注射器盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)的肝素。 ? 以 1ml或更小的注射器于血栓形成側(cè)導(dǎo)管內(nèi)緩慢注射尿激酶溶液 。注意：阻力大時(shí)，不能用蠻力強(qiáng)行推注。 ? 10 min后再注射尿激酶溶液 ~。 10min后再注射尿激酶溶液~。 ? 10min 后以 10ml注射器抽吸導(dǎo)管，導(dǎo)管通暢即接生理鹽水點(diǎn)滴數(shù)分鐘。注意：抽吸出來的血液不能再推入血管。 ? 必要時(shí)重復(fù)上述步驟；或推注尿激酶溶液 。 ? 注意事項(xiàng)：推注尿激酶溶液時(shí)一定要輕緩，阻力大時(shí)務(wù)必不要硬推。 難溶的導(dǎo)管血栓（長(zhǎng)期導(dǎo)管） ? 低分子肝素（ 1/2量）先肝素化 ? 尿激酶 5萬 /ml*3 ? 尿激酶 20萬＋生理鹽水 200ml iv drip 1hr 護(hù)理要點(diǎn) ? 溶栓時(shí)注射穿刺點(diǎn)要在有動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)瘺動(dòng)脈側(cè) ,并盡量靠近內(nèi)瘺吻合口 ,用 5 號(hào)靜脈輸液針朝吻合口方向進(jìn)針 ,穿刺力求一次成功 ,以防多次穿刺后局部滲血 。 ? 用藥過程中隨時(shí)觀察局部有無腫脹、滲血。內(nèi)瘺血管的雜音震顫恢復(fù)后 ,及時(shí)調(diào)整藥物的用量 。 ? 藥液注入的同時(shí)內(nèi)瘺部位配合局部濕熱敷 ,但禁止局部按摩 ,以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞 。 ? 用藥時(shí)和用藥后需注意觀察全身有無出血現(xiàn)象 ,注意患者的意識(shí)狀態(tài) ,作好凝血機(jī)制的監(jiān)測(cè) 。藥液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配 ,避免與酸性液體混合 ,以免藥液效價(jià)下降。 ? 溶栓時(shí)在穿刺部位上方約 10 cm 處扎止血帶 ,暫時(shí)阻斷靜脈回流 ,使局部靜脈擴(kuò)張、血流量增加 ,致使閉塞的血管再開放 ,并可減慢尿激酶的回流速度 ,延長(zhǎng)藥物在局部停留的時(shí)間 。止血帶松緊適宜 ,每 2 min 松開 1 次 ? 拔針后用無菌小紗塊按壓穿刺點(diǎn) 10～ 20 min ,因按壓力度以穿刺點(diǎn)不滲血為宜。 值得重視經(jīng)驗(yàn) : ? 溶栓成功關(guān)鍵是要盡早應(yīng)用溶栓藥物 ,且最好藥物能高濃度直接作用于血栓部位 。 ? 對(duì)凝血功能正常的 MHD 患者 ,由于尿激酶半衰期短 ,且采用尿激酶內(nèi)瘺動(dòng)脈側(cè)給藥 ,所用藥物劑量小 ,嚴(yán)密觀察有無出血和栓塞的并發(fā)癥 ,一般是安全的 ,既經(jīng)濟(jì)又少痛苦 ,易于被患者接受 。 ? 對(duì)明顯出血傾向、手術(shù)后、高危的病例 ,慎用藥物溶栓 。 ? 溶栓結(jié)束后應(yīng)加用抗血小板積聚藥 ,如泰嘉、波力維、抵克力得加上拜阿司匹林防止瘺管的再次阻塞 內(nèi)瘺管堵塞與以下因素有關(guān) ? 老年人和糖尿病患者血管彈性差、愈合不良 ,穿刺部位易形成瘢痕。損傷后的血管內(nèi)壁處易形成血栓。 ? 患者脫水量過多 ,出現(xiàn)透析后的低血壓 ,低血壓時(shí)血流緩慢 ,在動(dòng)靜脈吻合口處易形成血栓。 ? 透析結(jié)束拔針后壓迫止血時(shí)用力過大 ,或壓迫時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng) ,由于低血壓 ,使內(nèi)瘺血液斷流 ,導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。 ? 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉及大汗后 ,造成體內(nèi)脫水、血液濃縮、血粘度增加、血流緩慢 ,形成血栓。 ? 內(nèi)瘺應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng) ,出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜增厚 ,甚至局部附壁血栓形成。 ? 于反復(fù)穿刺 、壓迫不當(dāng) 血管通路血栓形成的預(yù)防 ? 重視原發(fā)病的治療 : ? 年老、合并糖尿病、冠心病史患者 , VAT發(fā)生率顯著增高。及時(shí)予抗凝、擴(kuò)血管，控制血糖 ,降低血脂治療 。 ? 做好內(nèi)瘺維護(hù) :力爭(zhēng)一次穿刺成功 。穿刺點(diǎn)經(jīng)常變動(dòng) , 采用階梯式穿刺 。 點(diǎn)狀壓迫，壓迫著力點(diǎn)要適當(dāng) , 以不出血又有搏動(dòng)為宜 。 ? 避免過度超濾，防治低血壓，加強(qiáng)病人健康教育，透析間歇期體重增加控制在 5％體重 以內(nèi) , 防止過度超濾導(dǎo)致低血壓發(fā)生 。 ? 暫時(shí)性深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間 , 一般限度為 4 周 , 如維持性血透 ,應(yīng)過渡長(zhǎng)期深靜脈導(dǎo)管 (硅橡膠材質(zhì) ,皮下隧道式 ) 或永久性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 , 以減少導(dǎo)管 VAT并發(fā)癥。此外導(dǎo)管 VAT發(fā)生與導(dǎo)管移位、感染有相關(guān)因素 ,應(yīng)予重視 。 ? 雙腔導(dǎo)管留置護(hù)理 : 使用前抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和可能的血凝塊 ,使用后 ,先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液 ,再向動(dòng)靜脈腔正壓注入 1 :2 肝素鹽水各 1. 5 ml (相當(dāng)于導(dǎo)管腔容量 ) ,以保持導(dǎo)管內(nèi)肝素化。對(duì)于股靜脈置管患者 ,盡量減少臥床時(shí)間 ,適當(dāng)抬高下肢 ,按摩肢體 ,早期做主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) ,必要時(shí)定時(shí)彈力繃帶包扎 ,以促進(jìn)下肢靜脈回流 ? 避免過早使用內(nèi)瘺 ,保持室溫 25～ 30℃, 防止因寒冷刺激引起血管痙攣 ,穿刺時(shí)采取階梯式穿刺法 ,透析后采取點(diǎn)狀壓迫 ,防止力量過大 (要求壓迫止血時(shí)仍能聞及血管雜音 )及加壓時(shí)間過長(zhǎng) , 內(nèi)瘺血栓的治療 ? 患者若無高危出血傾向及半個(gè)月內(nèi)無活動(dòng)性出血 , ? 血栓不超過 24小時(shí) ? 首劑尿激酶 (UK) 10萬 iU加生理鹽水 20ml,開始以 1ml/min的速度推注10ml20ml,可重復(fù)一次，以后以 30萬 iU +200ml鹽水 /h的速度微泵滴注 , 用藥過程中注意內(nèi)瘺血管雜音和震顫恢復(fù) , ? 當(dāng)血管雜音和震顫恢復(fù)后 ,尿激酶還需以 10ml/h的速度維持 30min。 ? 未能再通者可追加 20萬 iU,總劑量不超過 50萬 IU。 可用低分子肝素 1/2量前后肝素化。 ? 觀察用藥后全身和局部出血情況 ,監(jiān)測(cè)患者凝血功能。凝血功能正常者給予口服泰嘉、波力維、抵克力得或拜阿司匹林。 并發(fā)癥 ? 尿激酶溶栓治療的并發(fā)癥相對(duì)較少 ,尿激酶能有效溶解微小血栓 ,且對(duì)全身纖溶活性無明顯影響 ,具有選擇性溶解血栓的特性 . ? 尿激酶溶栓最常見的并發(fā)癥為有一過性發(fā)熱 ,局部出血 ,但也有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如肺栓塞、腦栓塞、周圍動(dòng)脈栓塞及嚴(yán)重出血等 。 ? 明確無活動(dòng)性出血或出血傾向、無活動(dòng)性肝病、無嚴(yán)重高血壓者方可采用尿激酶治療 , ? 并在進(jìn)行溶栓的同時(shí)全面做好肝腎功能、凝血功能及血壓的監(jiān)測(cè)工作