【正文】 革蘭陰性菌感染，后期對有相同指征的患者輪換使用環(huán)丙沙星。 ?結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耐藥革蘭陰性菌引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ VAP）的發(fā)生率后期（ %）較前期（ %）下降（ P=），減少頭孢他啶用量可以有效地影響 ICU內(nèi)衍生物菌群的變化 。 輪換研究結(jié)果（二） ? Baymond等在外科 ICU進(jìn)行 2年的前瞻性隊列研究，探討有計劃地輪換抗生素經(jīng)驗性治療方案對院內(nèi)感染發(fā)生率及細(xì)菌耐藥性的影響。 ?第一年不限制抗生素的使用。第二年，依據(jù)感染的種類每 3個月輪換使用經(jīng)驗性抗生素治療用藥，包括環(huán)丙沙星、哌拉西林 /他唑巴坦、亞胺培南 /西司他丁、美洛培南、頭孢吡肟。通過不同的藥物組合以提高患者的順應(yīng)性，降低抗生素的選擇性壓力。 ?結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一年與第二年相比，抗生素輪換階段耐藥性革蘭陽性球菌感染非常少見（ P=），抗生素輪換使感染后粗病死率明顯下降（ P） ?提示抗生素輪換是影響生存率的獨(dú)立因素，可降低外科 ICU中感染所致的病死率和細(xì)菌耐藥率，是降低 ICU患者感染病死率的有效方法。 抗生素替換（干預(yù)） ? 是指針對一定范圍內(nèi)出現(xiàn)的耐藥菌爆發(fā)流行，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性替換原來的抗感染治療方案。 ? 用于替換（干預(yù)）的抗生素的選擇條件： 應(yīng)具有廣譜抗菌活性。 能覆蓋院內(nèi)感染的常見細(xì)菌； 對主要（被干預(yù)）耐藥菌有效；不應(yīng)選擇出其他耐藥菌； 具有可靠的臨床療效及安全性； 符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則；依據(jù)產(chǎn)生耐藥菌暴發(fā)流行的細(xì)菌不同而選擇不同的用于替換的抗生素。 臨床病歷（二） ? 王，男， 47歲，病人 ID274， 鼻咽癌患者，先后五次入院，放療治療后，均發(fā)生上呼吸道感染。感染控制科介入以后，首先進(jìn)行了上呼吸道微生態(tài)學(xué)監(jiān)測，實驗室診斷為肺炎克雷伯氏菌過度生長，為此，我們制定了菌群重建，特異性地抑制肺炎克雷伯氏菌的過度生長的方案，要求患者用“ 酸性氧化電位水每日 6次瀨口、滴鼻，連續(xù)三周， 臨床病歷（二） ? 同時口服 “ 泛福舒膠囊 ” ， 每日空服一粒 ， 連續(xù) 10天后 ， 停用 20天 ， 連續(xù) 3個月 ， 在此期間 ，我們連續(xù)每周進(jìn)行兩次微生態(tài)學(xué)監(jiān)測 ， 從第 6周開始 ， 上呼吸道菌群恢復(fù)正常 ， 連續(xù)三次放療后 ， 均未發(fā)生上呼吸道感染 。 討 論 ? 用微生態(tài)學(xué)理論分析，該患者是一例由上呼吸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致肺炎克雷伯氏菌縱向易位所引發(fā)的內(nèi)源性感染，是上皮細(xì)胞階段的縱向轉(zhuǎn)移，在臨床上表現(xiàn)為卡他癥狀、水腫與炎癥。 ? 我們選用的酸性氧化電位水是一種高性能的環(huán)保型化學(xué)消毒劑，對局部菌群的微生態(tài)學(xué)重建，具有快速、顯著的作用；泛福舒膠囊是一種由引起呼吸道感染的 8種常見細(xì)菌經(jīng)過分離、培養(yǎng)、裂解，提供的具有免疫活性的細(xì)菌溶解產(chǎn)物，具有特異性增強(qiáng)呼吸道粘膜的免疫功能， 討 論 ? 在本例患者中使用對消除肺炎克雷伯氏菌的過度生長 ， 局部菌群的微生態(tài)學(xué)重建 ， 具有長遠(yuǎn)和根本的作用 。 需要特別指出的是在本例患者中 ， 上呼吸道分泌物和粘膜的微生態(tài)學(xué)檢測 ，為院內(nèi)感染的病因診斷 、 預(yù)防和治療提供了實驗室的支持 ， 是各項工作開展的前提 。 臨床病歷（三） ? 某 94歲男性患者， 1997年后長期住院治療， 2022年后為慢性呼吸衰竭氣管切開狀態(tài)，有創(chuàng)機(jī)械通氣近 7年。無褥瘡、無墜積性肺炎、無呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。 ? 是臨床科室與感染控制科共同努力的結(jié)果。 ? 常規(guī)進(jìn)行個體化微生態(tài)學(xué)監(jiān)測（口腔、腸道） ? 開展相應(yīng)的微生態(tài)學(xué)干預(yù)。 多重耐藥菌防控工作 流程結(jié)構(gòu)圖 必須實施 醫(yī)院高層管理 (多學(xué)科參與 ) 大力開展 教育和培訓(xùn) (多種形式 ) 努力完善合理 使用抗菌藥物 (以分級管理和預(yù)防 用藥為切入點(diǎn) ) 迅速建立多重 耐藥菌的目標(biāo)監(jiān)測 ( 技術(shù)難點(diǎn)是數(shù)據(jù)庫 和個體化監(jiān)測 以及實驗室診斷 ) 切實有效阻斷傳播 (隔離技術(shù) 手衛(wèi)生 等重點(diǎn)措施 ) 三級綜合醫(yī)院等級 評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則 常用抗菌藥物種類與可提供藥敏實驗種類比例 ?這是細(xì)菌室面臨的難點(diǎn)問題！ ?如何讓藥敏選擇與醫(yī)院的抗菌藥物種類最大覆蓋？ ? CLSI的規(guī)則又如何執(zhí)行？ ?藥敏結(jié)果如何指導(dǎo)臨床用藥？ 。 beta內(nèi)酰胺類抗生素和腸 桿 菌 細(xì)菌藥敏結(jié)果解釋 Clin Microbiol Infect 2022 微生物 檢測的藥物 影響的藥物 規(guī)律 例外情況，科學(xué)依據(jù)，和評價 腸球菌 （頭孢噻肟，頭孢三嗪，頭孢他定，頭孢吡肟，阿莫西林 克拉維酸，氨芐西林 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦 阿莫西林 克拉維酸，氨芐西林 舒巴坦，哌拉西林 他做巴坦 規(guī)則如對任何三代頭孢菌素（頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他定）中敏 /耐藥，或?qū)λ拇^孢中敏 /耐藥，而對阿莫西林 克拉維酸，氨芐西林 舒巴坦，哌拉西林 他做巴坦敏感，對檢測到的耐藥藥物情況加上標(biāo)注警示，尿道感染例外。 例外情況 ESBL（產(chǎn)超廣譜 beta內(nèi)酰胺酶者）通常對聯(lián)合應(yīng)用青霉素+beta內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感，但是尿道感染或繼發(fā)于尿道感染的血液感染例外，這種聯(lián)合應(yīng)用這這種情況下是有爭議的，應(yīng)引起注意。替卡西林 克拉維酸的相關(guān)情況沒有公布 腸桿菌，freundi（費(fèi)勞地）枸櫞酸菌，沙雷菌，和摩根摩根菌 頭孢噻肟，頭孢三嗪，頭孢他啶 頭孢噻肟，頭孢三嗪，頭孢他啶 如果體外試驗發(fā)現(xiàn)對這三個單一藥物耐藥，那么不要單用，因為耐藥的可能性存在 在頭孢菌素應(yīng)用中，可能出現(xiàn) AmpC去抑制的變異型，在變異型的菌株用三代頭孢 +一氨基糖甙類，也同樣可能失敗。但如果和一個喹諾酮類聯(lián)合，則被發(fā)現(xiàn)是有作用的。頭孢吡肟和頭孢匹羅的情況不清楚 腸桿菌科（主要克雷伯菌，和大腸桿菌 替卡西林，哌拉西林 哌拉西林 如果對替卡西林抵抗但試驗提示對哌拉西林敏感，應(yīng)把把哌拉西林也標(biāo)注抵抗（耐藥） 水解替卡西林的 beta內(nèi)酰胺酶同樣也會破壞哌拉西林，但可能因輕度比較低而表現(xiàn)的不如對替卡西林明顯。也不要試圖把這些青霉素和有關(guān)抑制劑一起用