醫(yī)院醫(yī)療事故防范與管理-資料下載頁
2025-05-26 04:50本頁面
【正文】 施方案 《 患者安全目標 》 （續(xù)） 10. 鼓勵患者參與醫(yī)療安全 – 針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 – 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是在患者接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時 目標 ：患者參與 – 教育患者在就診時提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性 – 公開本院接待患者投訴的主管部門，投訴的方式和途徑 （五）加強防范，健全預警 報告機制 ?安全 _預防為主 ? 主動報告 醫(yī)療安全（不良）事件，提高從錯誤中吸取教訓的能力 ? 提高預測失誤的能力，熟練掌握和使用應急事件處理預案，降低風險和損害 ? 及時糾偏糾錯，持續(xù)改進和提高 ? 護理質(zhì)量和安全是醫(yī)院的生命線 ? 如臨深淵，如履薄冰 整形醫(yī)生太追求完美 手術(shù)出差錯竟上吊自殺2022623 來源：半島網(wǎng) 城市信報 ? 里丁從 21歲時就從醫(yī)，一直對自己要求嚴格，幾乎事事要求完美。2022年底，里丁被英國醫(yī)療系統(tǒng)評為 “ 優(yōu)秀醫(yī)生 ” ， 每年能獲得此殊榮的人為數(shù)不多 ? 他是個完美主義者，他對自己的要求實在嚴得離譜。 他被病人投訴的幾率幾乎為零 ? 今年六月初， 45歲的亞歷山大里丁里丁給一名女士做了一個面部小手術(shù)，一周后，該女子到醫(yī)院復診時向里丁抱怨面部疼痛，這讓她失眠一周。接到患者的抱怨，里丁誠懇地道了歉，承認自己在處理傷口時存在失誤，還把所有責任都攬在了自己身上，盡管同事安慰他說每個手術(shù)都會伴隨疼痛。 6月 15日早晨在自家后院的車庫上吊自殺 ? 里丁自殺后，他的同事向警方提供線索稱，頭一天里丁還喋喋不休地責怪自己手術(shù)不力，給患者帶來痛苦，他不斷表示 不能原諒自己 ? 人命關(guān)天 ? 責任重于泰山 ? 醫(yī)乃仁術(shù) ? 健康所系，生命相托 謝 謝！ 護理差錯原因多為流程不科學 發(fā)布日期： 20220509信息來源：健康報 ? 護理差錯是護士在工作中難免發(fā)生的不良事件，長期以來，國內(nèi)醫(yī)院對護理差錯的管理一直沿用衛(wèi)生部頒布的 《 醫(yī)院工作制度和工作人員職責 》 ，對差錯的處理以找出責任人為主，對責任人或科室進行相應的處理，處理方法包括檢討、批評教育、罰款、起訴、降職、停職，甚至吊銷執(zhí)業(yè)證書等 護患對差錯持不同觀點 據(jù)調(diào)查， %的患者認為醫(yī)療差錯完全可以避免，并認為醫(yī)療差錯的發(fā)生是醫(yī)務人員沒有責任心，可以通過主觀因素予以避免。為了達到三甲醫(yī)院每百張床每年嚴重差錯次數(shù)不超過 、事故為0的標準，醫(yī)院必須有意減少上報差錯次數(shù)。為避免醫(yī)鬧沖突，醫(yī)院能瞞則瞞，能捂則捂。所以醫(yī)院對護理差錯的登記往往對內(nèi)一本賬，對外又有一本賬。這顯然是自欺欺人的無奈之舉，護理差錯報告的次數(shù)并不能真正代表醫(yī)院患者安全護理的程度 護理差錯原因多為流程不科學 發(fā)布日期： 20220509信息來源：健康報 ? 很多錯誤重復發(fā)生，根本的原因在于護理管理的方式及護理管理系統(tǒng)存在問題，現(xiàn)有的差錯上報系統(tǒng)缺乏對差錯資料的分析和利用。在差錯發(fā)生后，應該通過系統(tǒng)分析事件，完善環(huán)節(jié)流程，消除護理安全系統(tǒng)疏漏，提高護士的警覺性，不讓類似事件再現(xiàn)，而不是單純地評價差錯的危害。因此，在多數(shù)情況下，我們需要改進的是護理流程，而不是護士。如果所有的護理環(huán)節(jié)都有相關(guān)標準化的科學流程，我們所有的護理活動均會有序進行，錯誤的發(fā)生率就會變小 護理差錯原因多為流程不科學 發(fā)布日期： 20220509信息來源：健康報 ? 樹立反向典型弊端多 與差錯事故有關(guān)的人成為反向典型，只能導致越來越多的人隱瞞差錯事故。與差錯有關(guān)的護士成為反向典型，被訓斥、被處罰、被曝光等，這些做法產(chǎn)生的主要弊端是：其一，管理者認為錯誤主要是護士個人原因引起的，將個人的錯誤與整個系統(tǒng)的問題隔離開來，并不重視對系統(tǒng)問題的分析和改進，即使懲處了錯誤的護士，同樣的錯誤可能會再次發(fā)生，這種現(xiàn)象在各家醫(yī)院都存在。其二，犯錯誤的護士因害怕受責備或羞辱，有可能將可以隱瞞的錯誤都隱瞞下來，只得報告那些不得不報告的事件，這樣使相關(guān)部門或管理者失去了從差錯中進行學習的機會。 呼吁創(chuàng)造安全的護理文化，應用系統(tǒng)觀來對護理差錯進行管理，弄清護理系統(tǒng)出了什么問題，以及為什么出現(xiàn)這些問題而導致護士會犯錯誤，這樣才有利于減輕與差錯事故有關(guān)人員的恥辱，識別和糾正與護理工作有關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)問題。這些問題包括護理工作環(huán)境中的各種因素，主要為組織管理上的不當，如字跡模糊的醫(yī)囑、名字或包裝相似的藥物、有潛在危險的藥物、查對制度不健全等。有研究表明，人力資源不足、過渡工作會影響醫(yī)務人員的判斷力和工作表現(xiàn)，這種現(xiàn)象在護理工作中的表現(xiàn)尤為突出。 因此，筆者認為，建立護理差錯管理辦法，首先 ,要弄清發(fā)生的原因，以便從源頭上杜絕錯誤，從系統(tǒng)的角度制定防范措施；其次，必須完善報告渠道，建立科學的護理差錯報告系統(tǒng)；再次，應實行獎懲并行，側(cè)重獎勵，對杜絕差錯者應正性激勵，對差錯當事人應酌情從輕處罰；最后，最必要的一點就是要完善護理程序與標準化護理流程，通過環(huán)節(jié)上的設置來減少錯誤的發(fā)生，并通過對流程不斷改進來增加護理安全性來預防和減少護理差錯事故的發(fā)生。作為護理工作者，我們期待護理工作的各個環(huán)節(jié)流程都順暢無比，期待每一點改變都可以為患者、為醫(yī)院、為自己帶來更大的安全。
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