【正文】 書面告知。（我院每份病歷均有 《 常規(guī)治療同意書 》 ） ? 醫(yī)患溝通制度及要求 ? 一、院前溝通 ? 門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收住院治療。其間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病歷上，并由患者或家屬簽字。 ? 二、入院時(shí)溝通 ? 病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)在首次病程記錄完成時(shí)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在患者入院后 2小時(shí)內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。 ? 三、入院 1天內(nèi)溝通 ? 主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士在患者入院 1天內(nèi)必須與患者進(jìn)行正式溝通。主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時(shí)回答患者提出的有關(guān)問題。 ? 四、住院期間溝通 ? 內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品和植入材料使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)的溝通；急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸而及時(shí)溝通；術(shù)前溝通；術(shù)中改變術(shù)式溝通；麻醉前溝通（應(yīng)由麻醉師完成）；輸血前溝通以及醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目檢查前或藥品使用前的溝通等。 ? 對(duì)于術(shù)前的溝通，應(yīng)明確術(shù)前診斷、診斷的依據(jù)、是否為手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥等情況，并明確告之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施。對(duì)于麻醉前的溝通，應(yīng)明確擬采用的麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施以及必要時(shí)視手術(shù)臨時(shí)需要變更麻醉方式等內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)。對(duì)于輸血前的溝通，應(yīng)明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。 ? 五、出院時(shí)溝通 ? 患者出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。 ?醫(yī)患溝通內(nèi)容 ?（一）診療方案的溝通 ?既往史，現(xiàn)病史； ?體格檢查； ?輔助檢查； ?初步診斷、確定診斷； ?診斷依據(jù)； ?鑒別診斷； ?擬行治療方案，可提供 2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇； ?初期預(yù)后判斷等。 ? （二）診療過程的溝通 ? 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。 ? （三）診療轉(zhuǎn)歸的溝通 ? 根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。 ? 溝通方式 ? 患者住院期間，主管醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。 ? 一、床旁溝通 ? 首次溝通是在主管醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者或家屬介紹醫(yī)院、科室概況、住院須知等入院宣教內(nèi)容，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄單上。溝通地點(diǎn)設(shè)在患者床旁或醫(yī)護(hù)人員辦公室。 ? 二、分級(jí)溝通 ? 溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好壞，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。對(duì)已經(jīng)發(fā)生或有糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。 ? 對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的主診醫(yī)師治療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由主診醫(yī)師提出，科主任主持召開全科會(huì)診，由科主任、主診醫(yī)師共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通或律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。 ? 三、集中溝通 ? 對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等服務(wù)質(zhì)量問題，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會(huì)議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問。每個(gè)病區(qū)每月至少組織 1次集中溝通的會(huì)議，并記錄在科室會(huì)議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)護(hù)人員辦公室或示教室。 ? 四、出院訪視溝通 ? 對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠患者。 ? 醫(yī)患溝通技巧 ? 一、溝通方法 ? 預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。 ? 變換溝通者：如主管醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 ? 書面溝通：對(duì)喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。 ? 集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。 ? 協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī) — 醫(yī)之間，醫(yī) — 護(hù)之間，護(hù) — 護(hù)之間應(yīng)先進(jìn)行討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 ? 實(shí)物對(duì)照講解溝通：醫(yī)護(hù)人員可以利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解溝通，增加患者或家屬的感官認(rèn)識(shí)，便于患者或家屬對(duì)診療過程的理解與支持。 ? 二、溝通技巧 ? 與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)： ? 一個(gè)技巧：注重技巧，多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。 ? 二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。 ? 三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 ? 四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。 ? 醫(yī)患溝通記錄 ? 每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。記錄的內(nèi)容有溝通的時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有 4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。 ? 醫(yī)患溝通評(píng)價(jià) ? （一）醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系并獨(dú)立做為質(zhì)控點(diǎn)。 ? （二）設(shè)立醫(yī)患溝通單項(xiàng)獎(jiǎng)。 ? （三）因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，從重處罰。