急性化膿性闌尾炎病歷模板[1]-資料下載頁
2025-05-14 00:39本頁面
【正文】 20130331 08:00 今日查房：患者術(shù)后第三天，無特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口敷料外觀干潔、無滲出。繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥治療，囑其進(jìn)食適量流制質(zhì)。繼續(xù)觀察病情變化。 ***20130402 08:00 今日查房：患者術(shù)后第五天，無特殊不適主訴，半流質(zhì)飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常。腹部切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營養(yǎng)補(bǔ)液等對癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。 ***20130404 08:00 今日隨*主治醫(yī)師查房：患者術(shù)后第七天，無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無固定性壓痛及反跳痛。腹部移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未見腸型及蠕動波。腹部切口拆線，Ⅲ/甲愈合。*主治詳看病人后指示：患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無需特殊處理，今日安排出院，醫(yī)囑辦理。囑其注意休息，合理飲食，近期避免受涼感冒。已遵囑執(zhí)行。 手術(shù)日期: 20130328 開始：11:30 結(jié)束：12:10手術(shù)前診斷: 手術(shù)后診斷: 手術(shù)名稱: 闌尾切除術(shù)手術(shù)者: * 助 手：*手術(shù)護(hù)士: * 巡回護(hù)士：*麻醉方法:連續(xù)硬膜外阻滯麻醉 麻醉者：*麻醉用藥：2%利多卡因手術(shù)中用藥：詳見麻醉記錄單。手術(shù)所見： 麻醉效果滿意后，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長約3cm，逐層切開皮膚、皮下組織等，護(hù)創(chuàng)進(jìn)腹。 術(shù)中見腹腔較多膿性滲液，闌尾位于盲腸前位，長約7cm,，呈急性化膿性炎癥表現(xiàn)，頭體部附有膿苔，與周圍組織輕度粘連，輕度明顯潰爛，并有穿孔，有少量糞便外滲?；啬c、升結(jié)腸未見明顯異常。 首先用彎血管鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提出切口外，在闌尾根部鉗夾系膜并切斷，殘端用絲線結(jié)扎兩道，并縫扎一道。隨后提起闌尾，用直血管鉗在闌尾根部壓榨一下，用7號絲線在壓榨部位結(jié)扎闌尾根部，暫不打結(jié)。，殘端用碘伏棉球擦拭，然后收緊荷包，埋入殘端。仔細(xì)檢查未見明顯活動性出血，清點(diǎn)器械及紗布無誤后，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)畢。 手術(shù)過程麻醉效果滿意，患者生命體征平穩(wěn)，出血量少，未損傷周圍器官，術(shù)后安返病房。切除之闌尾組織經(jīng)患者及其家人過目后送病理檢查。 手術(shù)醫(yī)師：* 記錄日期：20130328
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