急性化膿性闌尾炎病歷模板[1](已修改)
2025-05-26 00:39 本頁面
【正文】 主 訴:轉移性右下腹疼痛半天余。現(xiàn)病史:患者緣于昨晚9時許在無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部劍突下疼痛，約6小時后經臍周轉移至右下腹，呈持續(xù)性鈍痛，伴有惡心、嘔吐，遂急診入我院就診，門診行血常規(guī)檢查提示：109/L、%、1012/L、Hb150g/L、PLT225109/L。故門診擬收住入科。病程中無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無心慌、胸悶，無尿頻、尿急、尿血，無肛門停止排便排氣，未進食水、睡眠差，大小便基本正常。體重無明顯減輕。 仍需治療的合并疾病情況：無。既往史:一般健康狀況:■良好 □一般 □差 藥物過敏史:■無 □有： 輸血史:■無 □有，血型： 外傷手術史：有。2010年6月行膽囊切除術。 傳染病史：無。 預防接種史：不詳。 其他：/個人史:到過傳染病流行區(qū):■否 □是： 飲酒:■無□有：平均 /兩/天，時間/年；吸煙:■無□有：量/支/天,時間/年月經史:（12）35/2830（），經量中等，色正常，無痛經史。婚育史:結婚年齡：23歲 配偶健康狀況：良好。家族史:親屬患腫瘤史：無 稱呼：/ 腫瘤名稱：/ 其他：/體 格 檢 查一般情況: T ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。 體重 60 kg；發(fā)育(■正常 □不良) 營養(yǎng)(□良好 ■中等 □不良) 體位自主 神志清楚皮 膚:彈性好 水腫無 黃疸無 肝掌無 蜘蛛痣無 皮疹無 淤血無 其他：/淺表淋巴結腫大:■無 □有：頭 頸: 鞏膜黃染:■無 □輕 □中 □重 瞳孔:■等大等圓 □不等(,)、對光反射：靈敏 口唇發(fā)紺:■無□有 頸靜脈怒張:■無□有 氣管:■居中□偏移(□左 □右) 甲狀腺:■正常 □異常： 其他：/胸 部:胸廓對稱 呼吸運動正常 兩肺呼吸音清 心律:■齊 □不齊 心率 108 次/分 病理性雜音未聞及 乳腺:■正常 □異常： 其他：/腹 部:視診：外形:■正常 □膨隆 □蛙狀 □舟狀 腹式呼吸:■存在 □消失 胃(腸)型:■無 □有 蠕動波:■無 □有 腹壁靜脈(■無顯露 □顯露 □曲張，方向： ) 手術瘢痕:■無□有， 部位 其他：/ 觸診：腹肌緊張度(■軟 □緊張 □板樣)，壓痛(□無 ■有，部位：右下腹 ) 反跳痛(□無 ■有，部位：右下腹 ) 肝臟：肋下未觸及
公司管理相關推薦
鄂ICP備17016276號-1