【正文】 為能力。當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定王某系在下班途中遭遇車禍，應(yīng)為工傷。公司不服，認(rèn)為王某繞道到同事家純屬私事，從同事家到自己住處的路上不應(yīng)視為下班途中，要求撤銷工傷認(rèn)定結(jié)論。 Case 2： 某公司員工劉某自家購(gòu)置了一輛私家車，并用該車上下班代步。由于其妻所在單位與劉某公司在同一方向，因此，劉某每天上下班繞道約 1公里路程接送妻子上下班。 2022年 11月 19日上午 7時(shí) 40分左右，劉某送妻子上班后，在去公司的途中與一輛卡車相撞受傷，腰骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位，壓迫腰椎神經(jīng)質(zhì)使下肢不能活動(dòng)。當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定其為工傷。公司認(rèn)為，劉某上班路線偏離正常上下班路線，不應(yīng)認(rèn)定為工傷，要求撤銷工傷認(rèn)定結(jié)論。 評(píng)述： ? “在上下班途中”，考慮到城市交通的復(fù)雜化及運(yùn)輸工具的多樣化，為了更好地保護(hù)勞動(dòng)者利益，法律并沒有對(duì)職工上下班的時(shí)間和路線作出限制，如“規(guī)定時(shí)間”和“必經(jīng)路線”等，只要在合理時(shí)間內(nèi)、合理路線上即可。 ? “機(jī)動(dòng)車”是指以動(dòng)力裝置或牽引的車輛，其必須符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。如電動(dòng)自行車不是機(jī)動(dòng)車。 （三）視同為工傷： 《 工傷保險(xiǎn)條例 》 第十五條 ? （一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； ? （二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的； ? （三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 ? 職工有前款第 （ 一 ） 項(xiàng) 、 第 （ 二 ） 項(xiàng)情形的 ， 按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第 （ 三 ） 項(xiàng)情形的 ， 按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇 。 （四）不得認(rèn)定為工傷的情形 因犯罪或者違反治安管理傷亡的； 醉酒導(dǎo)致傷亡的； 自殘或自殺的。 案例：無證駕駛導(dǎo)致事故是否屬于工傷 ? 小吳是一家公司的聘用職工， 2022年 5月 13日下午6時(shí)許，小吳無駕駛證駕駛無牌輕便摩托車下班，在湖熟鎮(zhèn)某路段與一輛三輪摩托車相撞致傷。交警趕到后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，并作出事故認(rèn)定書，認(rèn)定三輪摩托車負(fù)事故的主要責(zé)任，小吳無證駕駛無牌摩托車，負(fù)事故的次要責(zé)任，并罰款 200元。 2022年 3月，小吳向江寧區(qū)勞保局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，勞保局于同年 7月依據(jù) 《 工傷保險(xiǎn)條例 》 第十四條第 6項(xiàng)規(guī)定，認(rèn)定小吳為工傷。 ? 但小吳所在公司不服，認(rèn)為小吳無證駕駛無牌輕便摩托車在下班途中，發(fā)生交通事故致傷，且小吳無牌無證駕駛機(jī)動(dòng)車的違法行為已經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門確認(rèn)，并作出罰款 200元的行政處罰。小吳無牌無證駕駛機(jī)動(dòng)車的違法行為符合 《 工傷保險(xiǎn)條例 》 第十六條規(guī)定的職工因犯罪或者違反治安管理傷亡的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的情形。向江寧法院提起訴訟，要求撤銷勞保局作出的 《 工傷認(rèn)定書 》 。 ? 法院認(rèn)為，隨著 《 治安管理處罰法 》 的實(shí)施，道路交通安全已不再屬于治安管理的范疇，無證駕駛摩托車的行為顯然應(yīng)受 《 道路交通安全法 》 的調(diào)整，小吳駕駛的是自己的摩托車而不是“偷開”，雖無駕照但駕駛的不是航空器、機(jī)動(dòng)船舶，所以她的行為沒有違反治安管理。小吳負(fù)事故次要責(zé)任并被罰款 200元，是公安交管部門依照 《 道路交通安全法 》 所作的事故認(rèn)定和行政處罰，而非治安處罰。同時(shí) 《 工傷保險(xiǎn)條例 》 第十四條明確規(guī)定，在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。 （五）工傷保險(xiǎn)待遇 工傷醫(yī)療待遇 （ 1）到有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)； （ 2）工傷診療費(fèi)、康復(fù)性治療費(fèi)； （ 3）相關(guān)費(fèi)用： 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、外地就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)等； （ 4）停工留薪待遇 原工資福利待遇不變； 停工留薪期一般不超過 12個(gè)月，傷情嚴(yán)重或特殊情況可延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過 12個(gè)月。 工傷致殘待遇 殘廢等級(jí)共分為十級(jí)； 主要待遇為：支付 一次性傷殘補(bǔ)助金 和 按月支付傷殘津貼 。 工傷死亡待遇 （ 1）喪葬補(bǔ)助金； （ 2）供養(yǎng)親屬撫恤金； （ 3）一次性工亡補(bǔ)助金。 思考題 社會(huì)保險(xiǎn)有何特征？ 社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)和其他社會(huì)保障制度有何區(qū)別？ 簡(jiǎn)述我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)。 試述工傷的認(rèn)定。 第五節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn) 一、醫(yī)療保險(xiǎn)概述 （一）定義： ? 又稱健康保險(xiǎn)，是指勞動(dòng)者及其供養(yǎng)親屬因患病或非因工負(fù)傷治療期間，可以獲得必要的醫(yī)療費(fèi)資助和疾病津貼的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。 （二）何謂“健康” ? 世界衛(wèi)生組織對(duì)健康定義，“健康不僅是沒有疾病，而且是一種生理的、心理的和社會(huì)適應(yīng)能力的完好狀態(tài)” ? 許多國(guó)家都把保障國(guó)民的健康規(guī)定在憲法中，并提出了理想的健康照顧（ Health care）目標(biāo)。發(fā)達(dá)國(guó)家提出的理想的健康照顧原則主要有：第一，就近性；第二，整體性；第三，效率性；第四，高質(zhì)量； （三）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn) 1，適用范圍具有廣泛性。這種風(fēng)險(xiǎn)對(duì)每個(gè)人而言難以避免。 2，享受待遇具有長(zhǎng)期性。終身獲得必要的醫(yī)療保障。 3，保險(xiǎn)范圍具有限定性。限定于必要的治療和醫(yī)藥費(fèi)，以避免醫(yī)療費(fèi)用無限擴(kuò)大。 4, 保險(xiǎn)的給付具有即時(shí)性。疾病與健康相伴而行，疾病對(duì)一個(gè)人來說是終身的風(fēng)險(xiǎn)。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生和發(fā)展 ? 現(xiàn)代意義的醫(yī)療保險(xiǎn)立法首先誕生在 19世紀(jì)末的德國(guó)， 1883年德國(guó)頒布的 《 疾病保險(xiǎn)法 》 是世界上第一部疾病保險(xiǎn)法，也是最早的一部社會(huì)保險(xiǎn)法，該法開創(chuàng)了強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)立法之先河。 ? 繼德國(guó)之后，許多國(guó)家相繼也頒布了相關(guān)立法。 20世紀(jì) 30年代通過社會(huì)立法建立疾病或生育保險(xiǎn)項(xiàng)目的國(guó)家達(dá) 35個(gè)。與此同時(shí)， 1944年國(guó)際勞工組織通過的第 69號(hào)建議書 《 醫(yī)療保險(xiǎn)建議書 》 相繼被各國(guó)采納。 1995年全球 105個(gè)國(guó)家實(shí)行了疾病保險(xiǎn)制度，其中 12個(gè)國(guó)家的制度僅針對(duì)生育保險(xiǎn)。 三、各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的類型 ? 從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用給付方式和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理模式來看，醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有四種類型： ? 1，免費(fèi)型國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)，典型如英國(guó)，瑞典。特點(diǎn)是，醫(yī)療服務(wù)以全民為對(duì)象，包括預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)，沒有最低條件的限制。國(guó)民沒有任何條件限制均可享受國(guó)民保健服務(wù)。 ? 2，現(xiàn)收現(xiàn)付型醫(yī)療保險(xiǎn)，典型者如德國(guó)，日本。保險(xiǎn)費(fèi)由雇主和雇員來共擔(dān)，保險(xiǎn)費(fèi)現(xiàn)收現(xiàn)付，享受的待遇不受繳費(fèi)多少的影響。待遇包括：預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)及醫(yī)療津貼、喪葬補(bǔ)貼等。 ? 3，個(gè)人積累型醫(yī)療保險(xiǎn)，典型者如新加坡。 ? 4，混合型醫(yī)療保險(xiǎn)，典型者如美國(guó)。實(shí)行醫(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。對(duì)在職的雇員實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而對(duì)65歲以上的老年人，貧困者和嚴(yán)重的殘疾人員，實(shí)行政府資助的國(guó)家醫(yī)療救助模式。 四、我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? 按照現(xiàn)行立法與政策，我國(guó)的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度主要包括城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度 ? 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度又分為兩類：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度； ? 具體來說，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有三類： 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度； 農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度 （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? 1998年 12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布了 《 關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 》 決定在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。 ? 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。 ? 建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則： ① 醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)； ② 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地原則； ③ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)； ④ 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。 我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體內(nèi)容 ① 覆蓋范圍：城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工 ② 統(tǒng)籌層次：原則上地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以是縣級(jí)。 ③ 屬地管理原則。不搞行業(yè)統(tǒng)籌。 ④ 繳費(fèi)比例。用人單位和職工共同繳費(fèi)。用人單位繳費(fèi)控制在職工工資總額的 6%左右，職工為本人工資的 2% ⑤ 統(tǒng)帳結(jié)合。 ? 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。職工個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶，用人單位繳費(fèi)分為兩部分。一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的 30%左右。 ? 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得相互擠占。 ⑥ 支付辦法 ? （ 1）確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，一般原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%；最高支付限額原則控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的 4倍左右。 ? （ 2）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付或由個(gè)人支付； ? （ 3）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。 ? （ 4）超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。 （二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1. 參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 2. 繳費(fèi)和補(bǔ)助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助 3. 費(fèi)用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。 4. 組織管理。對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5. 基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。 （三）農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn) 1. 覆蓋范圍： 2022年 ，使全國(guó)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）數(shù)量達(dá)到全國(guó)縣（市、區(qū)）總數(shù)的40%左右； 2022年 擴(kuò)大到 60%左右； 2022年 在全國(guó)基本推行； 2022年 實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)。 2. 資金籌集：農(nóng)民個(gè)人自愿繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合。（ 2022年，各級(jí)財(cái)政對(duì)參與農(nóng)民給予每人每年 80元的補(bǔ)助） 3. 醫(yī)療費(fèi)的支付：立足于大病保險(xiǎn)。 中央和地方財(cái)政補(bǔ)助資金應(yīng)主要用于大病統(tǒng)籌基金，也可適當(dāng)用于小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。醫(yī)療費(fèi)用的支付方式主要采取類似城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的“后付制”，以縣為單位集中審核、報(bào)銷費(fèi)用。