【正文】 酸攝入過多： ? ① 水楊酸中毒 ? ② 含氯的成酸性藥物攝入過多 ? （ 3） 固定酸排泄障礙 ? Ⅲ 、 高血鉀： ? K＋ 與細胞內 H＋ 交換 ? 遠曲小管上皮泌 H＋ 減少 （ 反常性堿性尿 ） ? 分類 ? Ⅰ 、 AG增高性代酸 ? 特點： AG升高 ， 血氯正常 ? 機制：血漿固定酸 ↑ ? Ⅱ 、 AG正常性代酸 ? 特點： AG正常 ， 血氯升高 ? 機制： HCO3丟失 ↑ ? 機體的代償調節(jié) ? 各調節(jié)機制相繼發(fā)揮作用 。 ? Ⅰ 細胞外液的緩沖作用 ? Ⅱ 肺的代償調節(jié) ? Ⅲ 細胞的緩沖作用 ? Ⅳ 腎的代償調節(jié) ? 血氣特點 pH PaCO2 SB AB BB BE ? 對機體的影響 ? Ⅰ 心血管系統(tǒng) （ 1） 心律失常 （ 血鉀增高所致 ） ? （ 2） 心肌收縮力降低 （ 與鈣競爭結合肌鈣蛋白；抑制鈣內流；抑制肌漿網釋放鈣 ） ? （ 3） 血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應性降低 ? Ⅱ CNS：中樞抑制 （ 機制： GABA生成增多； ATP生成降低 ） ? Ⅲ 電解質代謝：高鉀血癥 （ 機制：細胞內外氫鉀交換增加；腎臟排氫增多 ， 排鉀減少 。 ） ? Ⅶ 防治原則：防治原發(fā)?。桓纳莆⒀h(huán) ， 維持電解質平衡；應用鹼性藥 。 ? （ 二 ） 呼吸性酸中毒 （ respiratory acidosis） ? 概念：由 PaCO2（ 或 H2CO3） 原發(fā)性升高所導致的pH下降 。 ? 原因 主要原因：肺通氣障礙 ， CO2吸入過多 。 ? Ⅰ 肺通氣障礙：呼吸中樞抑制 、 呼吸肌麻痹 、 呼吸道阻塞 、 胸廓 、 肺部病變；呼吸機使用不當 ? Ⅱ CO2吸入過多 ? 分類 急性呼吸性酸中毒；慢性呼吸性酸中毒 ? 機體的代償調節(jié) ? Ⅰ 細胞內外離子交換和細胞內緩沖 （ 急性呼酸主要代償 ） ? (1)細胞內外 H+K+交換 ? (2) RBC內外 HCO3— Cl交換 ? 結果：血 pH增高 ， 血鉀增高 ， 血氯降低 ? Ⅱ 腎的代償調節(jié) （ 慢性呼酸主要代償 ） ? 血氣特點 ? 對機體的影響：基本同代酸 ， 較代酸嚴重 。 ? 防治原則 同代酸 ， 加強呼吸機管理 。 ? （ 三 ） 代謝性堿中毒 （ metabolic alkalosis） ? 概念：由血漿 [HCO3]的原發(fā)性升高導致的 pH升高 。 ? 原因 主要原因： H+丟失 ， HCO3過量負荷 ? Ⅰ .H+丟失 ? （ 1） 經 胃丟失 丟失 H+；丟失 CL（ 低氯性堿中毒 ） ；丟失 K+（ 低鉀性堿中毒 ） ；丟失體液 ? （ 2） 從腎丟失 （ 藥物的影響 ,疾病的影響 ） ? Ⅱ .HCO3過量負荷 ? Ⅲ .H+向細胞內轉移 ? 低血鉀： K＋ 與細胞內 H＋ 交換；遠曲小管上皮泌 H＋ 增加 （ 反常性酸性尿 ） ? 分類 ? Ⅰ . 鹽 水 反 應 性 堿 中 毒 （ salineresponsive alkalosis） ? 特點：有效循環(huán)血量不足或低氯造成 ? Ⅱ ． 鹽 水 抵 抗 性 堿 中 毒 （ salineresistant alkalosis） ? 特點：醛固醇增多癥或低血鉀造成 ? 機體的代償調節(jié) ? 各調節(jié)機制相繼發(fā)揮作用 。 細胞外液的緩沖作用；肺的代償調節(jié)；細胞內外離子交換；腎的代償調節(jié) ? 血氣特點 ? pH PaCO2 SB AB BB BE ? 對機體的影響 ? Ⅰ CNS：中樞興奮機制： （ 1） GABA減少 ? （ 2） 氧離曲線左移 → 腦組織缺氧 ? Ⅱ 神經肌肉：興奮性 （ 血游離鈣減少 ） ? Ⅲ 低鉀血癥 ? 防治原則 防治原發(fā)病；糾正血 pH；鹽水反應性堿中毒患者給予等張或半張的鹽水 。 ? （ 四 ） 呼吸性堿中毒 (respiratory alkalosis) ? 概念：由于 PaCO2（ 或 H2CO3） 原發(fā)性減少導致的 pH升高 。 ? 原因 主要原因：通氣過度 。 ? Ⅰ 低張性缺氧 ? Ⅱ 肺疾患 ? Ⅲ 呼吸中樞受刺激 ? Ⅳ 人工呼吸機使用不當 ? 分類 ? Ⅰ 急性呼吸性堿中毒 ? Ⅱ 慢性呼吸性堿中毒 ? 機體的代償調節(jié) ? Ⅰ 細胞內外離子交換和細胞內緩沖 （ 急性呼堿主要代償 ） ? (1) 細胞內外 H+K+交換 ? (2) 紅細胞內外 HCO3CL交換 ? 結果：血 pH降低 ， 血鉀降低 ， 血氯增高 ? Ⅱ 腎的代償調節(jié) （ 慢性呼堿主要代償 ） ? 血氣特點 pH PaCO2 SB AB BB BE ? 對機體的影響 ? 基本同代堿 ， 手足搐弱 ， 在急性呼堿時更易出現(xiàn)；腦血管收縮 ， 腦組織缺氧加重 。 ? 防治原則 同代堿；急性呼堿可吸入 5%CO2混合氣體 。 ? 單純型 ABD小結 ? 1 概念： ? 根據(jù)原發(fā)變化因素及方向命名 。 ? 2 代償變化規(guī)律： ? 代償變化與原發(fā)變化方向一致 。 ? 3血氣特點： ? 呼吸性 ABD， 血液 pH與其它指標變化方向相反； ? 代謝性 ABD， 血液 pH與其它指標變化方向相同 。 ? 4 原因和機制： ? 代酸：固定酸生成 ↑ 及 HCO3丟失 ↑→ HCO3降低 。 ? 呼酸： CO2排出減少吸入過多 ， 使血漿 [H2CO3]升高 。 ? 代堿：Ｈ ＋ 丟失 ， ＨＣＯ ３ － 過量負荷 ， 血ＨＣＯ ３ － 增多 。 ? 呼堿：通氣過度 CO2呼出過多 ， 使血中 [H2CO3]降低 。 ? 5 對機體的影響： ? CNS 離子改變 其它 酸中毒 抑制性紊亂 血鉀增高 血管麻痹 ， 心律失常 收縮力降低 堿中毒 興奮性紊亂 血鉀降低 肌肉痙攣 ? 6 代償調節(jié) ? (1) 代謝性 ABD,各調節(jié)機制都起作用 ， 尤其是肺和腎； ? 呼吸性 ABD,細胞內外離子交換是急性紊亂的主要機制（ 兩對離子交換 ） ， 腎調節(jié)是慢性紊亂的主要機制 。 ? （ 2） 代償是有限度的 。 ? （ 3） pH值取決于代償能否維持 [HCO3]/[H2CO3]比值為 20/1。 ? 五 、 混 合 型 酸 堿 平 衡 紊 亂 (mixed acidbase disorders) ? 概念 ：同一病人有兩種或三種單純型酸堿平衡紊亂同時存在 。 ? 類型： （ 一 ） 雙重性酸堿失衡 （ double acidbase disorders） : ? 1 按照起始病因： ? （ 1） 呼吸性代謝性混合型： ? （ 呼酸 +代酸 ， 呼堿 +代堿 、 呼酸 +代堿 、 呼堿 +代酸 ） ? （ 2） 代謝混合型 （ 代酸 +代堿 ） ? 2 按照 pH變化： ? （ 1） 相加型： （ 呼酸 +代酸 ， 呼堿 +代堿 ） ? （ 2） 相消型： （ 呼酸 +代堿 ， 呼堿 +代酸 ， 代酸 +代堿 ） ? （ 二 ） 三 重 性 酸 堿 失 衡 （ triple acidbase disorders） ? 1 呼酸 +代酸 +代堿 ? 2 呼堿 +代酸 +代堿 ? 血氣變化特點 ? （ 一 ） 相加性混合型 ABD： ? 兩因素變化方向相反 pH 明顯不正常 。 ? （ 二 ） 相消性混合型 ABD： ? 兩因素變化方向一致 （ 代酸 +代堿除外 ） ； pH變化可不變 ， 可正常 ， 偏高或偏低 。 ? （ 三 ） 混合型 ABD代償因素的變化程度均已超過正常代償范圍 。 ? 六 、 酸堿平衡紊亂類型的判斷 ? 一劃五看簡易判斷法 ? 一劃：將多種指標簡化成三項 ， 并用箭頭表示其升降 。 ? 五看： ? 一看 pH定酸堿 ? 1 pH升高：失償型堿中毒 , pH降低：失償酸中毒 2 pH正常可能是 ? （ 1） 酸堿平衡 ? （ 2） 代償性單純性ＡＢＤ ? （ 3） 混合性相消型ＡＢＤ ? 二看原發(fā)因素定代呼 ? １ ． 病史中有＂獲酸＂ ， ＂失堿＂或相反情況 ， 為代償性代謝性 ABD； ? ２ ． 病史中有肺過度通氣或相反情況 ， 為代償性呼吸性 ABD。 ? 三看 “ 繼發(fā)性變化 ” 是否符合代償規(guī)律定單混 ? 1 ＂繼發(fā)性變化＂的方向 : ? (1) 與原發(fā)性變化方向一致： ? 單純型 ABD， 混合型 ABD； ? (2)與原發(fā)性變化方向相反： ? 混合型 ? ２ ． “ 繼發(fā)性變化 ” 的數(shù)值 ? (代償預計值 ） ? （ 1） 數(shù)值在代償預計值范圍內 ， 為單純型 ABD； ? （ 2） 數(shù)值明顯超過或低于代償預計值 ， 為混合型 ABD ? 代償預計公式與代償預計值 ? 慢 性 呼 酸 代 償 預 計 公 式 ： Δ[HCO 3－ ]↑= 2177。 3 ? 慢性呼酸代償預計值 ： HCO3－ ={Δ[HCO 3－ ]+ 正常HCO3－ 值 }177。 3=[ 2 + 24] 177。 3 例一位慢性肺心病人出現(xiàn)酸堿平衡紊亂 。 其 PaCO2為60mmHg/L。 這位病人的代償最大限值是多少 ？ HCO3 － =[ 2+24]177。 3=[ (6040)+24]177。 3=32mmol/L177。 3=2935 mmol/L ? 例 一位肝性腦病病人 ， pH = , PaCO2 =2 mmHg, HCO3－ = 。 該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂 ？ ? Δ[HCO 3－ ]↓= 2177。 =[ (40)]177。 = 177。 mmol/L ? HCO3－ ={正常 HCO3值 +Δ[HCO 3－ ]}177。 ={24}177。 =177。 mmol/L ? 例 一位肺心病經過治療的病人 ， pH = , PaCO2 =57 mmHg, HCO3－ = 40mmol/L。 該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂 ？ ? Δ[HCO 3－ ]↑=[ 2]177。 3= [ (5740)] 177。 3= 177。 3 mmol/L ? HCO3－ = {Δ[HCO 3－ ]+ 正常 HCO3－ 值 }177。 3= { + 24}177。 3= 177。 3= mmol/L ? 四看 AG定單混 ， 定兩三 ? 1． AG升高＞ 14mmol/L， 提示有帶代酸 ， 大于 30 mmol/L肯定有代酸存在 。 ? 2 在 AG增高型代酸 ， AG增高數(shù)＝ [HCO3]降低數(shù) ． 既ΔAG ＝ Δ[HCO 3]。 ? 潛在 [HCO3]=[HCO3]實測值 +ΔAG ? 如果 ΔAGΔ[HCO 3]?；驖撛?[HCO3]預計 [HCO3]。均提示代堿存在 。 ? 例 一位肺心病合并腹瀉病人 ， pH = , PaCO2 = mHg, ? HCO3 － = ,Na+= 137 mmol/L,CL － =85 mmol/L。 該病人發(fā)生何種酸堿平衡紊亂 ？ ? AG = Na+(HCO3 － +CL － )=137(+85)= mmol/L ? 五看臨床表現(xiàn)做參考