【正文】 的。只要提問比較策略，多數(shù)患者會對醫(yī)生的關(guān)心報以感激，感到醫(yī)生真正體會、理解其痛苦的感受。醫(yī)生可以問：“您是否感到活得很累?您有沒有覺得活著沒什么意思(義)”？如果患者承認(rèn)自己覺得生不如死，醫(yī)生就可以接著問患者有無采取過具體的行動？同樣，如果患者的回答是肯定的，則醫(yī)生需要進(jìn)一步詢問患者有無具體計劃；如果有計劃，那么計劃內(nèi)容是什么，有沒有采取實(shí)際行動等。如果評估發(fā)現(xiàn)患者有明顯的自殺觀念或有強(qiáng)烈的自殺企圖，則建議住院治療。另外評估自殺風(fēng)險還包括自殺風(fēng)險量表，藥物因素等。躁狂患者極端的激惹和攻擊性相當(dāng)常見，某些抑郁患者也可表現(xiàn)為激越?jīng)_動。注意識別是病程本身的變化，還是由于合并酒精或中樞神經(jīng)藥物所致。評估攻擊風(fēng)險程度并盡快采取有效的干預(yù)措施，防止病人出現(xiàn)自傷或傷人行為。嚴(yán)重病人應(yīng)盡快住院治療。除了病史收集和軀體、精神和實(shí)驗(yàn)室檢查外，量化工具的應(yīng)用是評估的重要輔助手段。量化工具主要有兩大類：診斷用和癥狀評估用。診斷量表用于輔助疾病診斷，條目繁多，耗時較長；癥狀量表用于測量癥狀的嚴(yán)重程度，一般條目較少。此外，還有人格測定等心理測評量表，作為診斷輔助工具。根據(jù)不同的診斷體系，有多種配套的診斷工具，如與DSMIV配套的定式臨床診斷檢查提綱（SCID）；與ICD10和DSMIV均能配套的復(fù)合性國際診斷檢查問卷（CIDI）等；與ICD10配套的神經(jīng)精神病學(xué)臨床評定量表（SCAN）。由于這些診斷工具多為定式或半定式，涉及各項可能的診斷，同時考慮了共病問題，需經(jīng)過專門培訓(xùn)后才能使用，故較少作為臨床常規(guī)應(yīng)用，更多用于研究。DSMIVTR軸I障礙用臨床定式檢查（SCIDI/P），精神科醫(yī)務(wù)人員在臨床精神檢查時，根據(jù)DSMIVTR的診斷標(biāo)準(zhǔn)逐項評定其精神狀態(tài)的一種工具（由于DSM5在2013年才面世，目前國內(nèi)僅有與DSMIVTR配套的中文版本）。通過稍微調(diào)整，該工具也能在精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查中使用。SCDII/P的發(fā)展受到美國國立精神衛(wèi)生研究所的支持（P表示患者版）。該工具可供熟悉DSMIVTR分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)師或受過訓(xùn)練的精神衛(wèi)生專業(yè)人員使用。既可用于精神病患者的診斷，也可用于在普通醫(yī)療部門就診的患者，或者并不認(rèn)為自己患有精神障礙的個體，如在社區(qū)精神疾病普查中使用和用于對精神病患者家屬的調(diào)查。SCIDI/P的交談方式和診斷范圍適用于成人（18歲及以上），但如作輕微改動后也可用于未成年人。任何具有初中文化程度的個體均能理解SCIDI/P中的問題。但SCIDI/P不能用于有嚴(yán)重認(rèn)知缺陷、激越或嚴(yán)重精神癥狀的個體。SCIDI/P的D部分是心境障礙診斷部分，包括雙相I型障礙、雙相II型障礙、其它雙相障礙（循環(huán)型、非典型）、典型抑郁障礙和未特定抑郁障礙。雖然SCIDI/P為所要獲得的信息提供了專門設(shè)計的問題，但是要記住事實(shí)上SCIDI/P的作用是對診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價，而不是追求對問題的回答。盡管SCIDI/P的大多數(shù)問題可以用“是”或“否”來回答，更多的時候僅僅靠對問題的簡單回答“是”或“否”并不能獲得足夠的信息以判斷是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。而需要被檢查者仔細(xì)考慮或提供特殊的事實(shí)證據(jù)。當(dāng)檢查結(jié)束后，臨床醫(yī)師在總分表上記錄診斷?？偡直戆ǎ孩賯€體的一生是否曾患有SCIDI/P中所包含的任何一種軸I疾?。ɑ騼H以亞臨床水平存在）以及個體現(xiàn)在的表現(xiàn)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的評分；②關(guān)于目前存在的特殊疾病或疾病亞型的評分；③顯示“主要診斷”；④DSMIV心理社會及環(huán)境問題檢查表（軸IV）以及總體功能評價量表（軸V），供臨床醫(yī)師記錄近1個月中個體社會功能最差時的狀況，這是獨(dú)立于診斷之外的內(nèi)容。SCID有兩個非常相似的版本，一個適用于精神科患者，一個適用于非患者。患者版與非患者版在多數(shù)方面是一樣的，僅概述部分有輕微不同，并且在非患者版中使用簡化的方法評估精神病性癥狀。簡明國際神經(jīng)精神訪談（mini international neuropsychiatric interview，MINI）是由Sheehan和Lecrubier開發(fā)的一個簡單、有效和可靠的定式訪談工具，主要用于篩查、診斷DSMIV和ICD10中16種軸I精神障礙和一種人格障礙，包括130個問題。與SCID一樣，MINI中每種診斷為一題組，大部分診斷都有排除診斷的篩查問題。國外及國內(nèi)中文版的研究顯示，MINI具有較好的信效度以及較高的研究者之間一致性，與SCID和CIDI有很好的相關(guān)性，可以在非常短的時間內(nèi)完成（平均不超過18分鐘），這是它的最大優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)過簡單的培訓(xùn)后，該量表可被臨床醫(yī)師熟練使用，已被廣泛用于多中心臨床藥物研究和臨床實(shí)踐中。復(fù)合性國際診斷訪談（posite international diagnostic interview，CIDI）主要用于精神障礙流行病學(xué)研究，也用于臨床研究。CIDI按英文字母順序分為15節(jié)，其中與心境障礙有關(guān)的是E節(jié)抑郁障礙和惡劣心境障礙、F節(jié)躁狂與雙相障礙。CIDI的評分項目多通過直接向受試者提問的方式評分，少數(shù)項目通過評定員觀察評價而評分。評分方式大致有3種。第一種為“是”或“否”問題：對所提問題作出“是”或“否”、“有”或“無”等定性回答。第二種為PRB編碼問題：對大多數(shù)重要的或診斷性癥狀不但要作出有無的評定，還要進(jìn)一步尋找與進(jìn)行定量評分。一般分6級，其評分標(biāo)準(zhǔn)為：①無癥狀；②有癥狀但輕微；③藥物、酒精所致；④與軀體疾病密切相關(guān)；⑤確系典型精神癥狀；⑥特殊情況。而且，根據(jù)各項目具體要求，PRB編碼有不同組合。第三種為始或近問題：指對重要的疾病發(fā)作或癥狀項目作出時間久暫、起訖年齡的評定，以適合若干疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的具體要求。如癥狀最近的呈現(xiàn)時間，也分6級：①最近2周內(nèi)；②2周～1個月；③1個月～6個月；④6個月～1年；⑤最近1年內(nèi)，但不知何時；⑥1年以內(nèi)。評定員可以由精神科醫(yī)師、高年級醫(yī)師或心理及社會工作者甚至訓(xùn)練合格的非專業(yè)人員擔(dān)任，但均需要經(jīng)過訓(xùn)練能熟練使用檢查手冊。～2小時。WHO推薦CIDI作為標(biāo)準(zhǔn)化的診斷量表之一。但是，CIDI詢問流程圖較復(fù)雜、評定時間長。神經(jīng)精神病學(xué)臨床評定量表（schedules for clinical assessment in neuropsychiatry，SCAN）屬半定式診斷量表，是目前WHO推薦的精神科醫(yī)師使用的評定量表之一，與ICD10配套使用。SCAN包括四個部分，分別是非精神病性癥狀、精神病性癥狀評定、項目組清單和臨床病史資料清單。根據(jù)現(xiàn)場訪談情況、住院觀察、病歷及知情人提供的資料，分別對主要評定期和次要評定期的情況作出評定。主要評定期包括現(xiàn)狀與本次發(fā)作；次要評定期包括過去的代表性發(fā)作和首次發(fā)病到本次發(fā)作前。第一部分（2～8節(jié)）用評分表I：根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度按0分～3分四級評定；第二部分（9～12節(jié)）用評分表II：主要評定癥狀頻率和持續(xù)時間，也按0分～3分四級評定；14～16節(jié)用評分表III：根據(jù)受試者在檢查過程中表現(xiàn)癥狀的強(qiáng)度和頻度按0分～2分三級評分。評分員一般由經(jīng)過訓(xùn)練的精神科醫(yī)師擔(dān)任，～2小時。評定內(nèi)容包括心境障礙，但是不包括器質(zhì)性精神障礙、成人的人格和行為異常、精神發(fā)育遲滯、兒童和少年期行為情緒障礙。情感障礙和精神分裂癥檢查綱要（schedule for affective disorder and schizophrenia, SADS）是Spitzer等為功能性精神障礙研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)配套而設(shè)計的半定式工具。其信度、效度均較好。SADS有3種版本：SDASR即普通版，主要用以對現(xiàn)癥患者作出診斷；SADSL僅包括普通版本的第二部分，即過去史部分，但詢問時不限于過去情況，也詢問現(xiàn)癥情況，常用以向知情人調(diào)查精神病的遺傳史；SADSC，由第一部分的若干癥狀量表組成，用以比較癥狀的變化，常用于隨訪調(diào)查，也有人用于藥理學(xué)的研究。SADS根據(jù)檢查者的現(xiàn)病史、過去史和現(xiàn)場交談情況進(jìn)行評分。在第一部分通過現(xiàn)病史和現(xiàn)場訪談觀察評定的癥狀主要用0分～3分級的四級與0分～6分的七級評分。而在第二部分過去史中的癥狀主要用0分～2分的三級評分。SADS對全部癥狀具有定義與評分操作標(biāo)準(zhǔn)，因此經(jīng)過訓(xùn)練后評定沒有困難。評定員由經(jīng)過訓(xùn)練的精神科醫(yī)師擔(dān)任。SADS主要為情感精神障礙和精神分裂癥的診斷，而實(shí)際上也可以作出其他相應(yīng)功能性精神障礙及其亞型的診斷。可分為他評和自評兩類。癥狀量表可作為疾病的一般資料、評估有無靶癥狀及其程度，如定期隨訪評定可作病情變化的監(jiān)測指標(biāo)及反映療效的指標(biāo)。Young躁狂量表（Young Mania Rating Scale, YMRS）和BechRafaelsen躁狂量表（BechRafaelsen Mania Scale, BRMS）是用以評定躁狂癥狀嚴(yán)重程度的他評量表。量表分越高表示躁狂癥狀越嚴(yán)重。兩個量表有許多相似之處：均在1978年左右編制，均有11個條目，評定采用會談與觀察相結(jié)合的方式，由經(jīng)過量表訓(xùn)練的精神科醫(yī)師進(jìn)行臨床精神檢查后，綜合家屬或病房工作人員提供的資料進(jìn)行評定。一次評定約需10～20分鐘左右。評定的時間范圍一般規(guī)定為最近一周。國際上的雙相障礙研究及臨床多采用YMRS。但由于Bech和Rafaelsen曾在我國舉辦講習(xí)班（WHO,1980），并經(jīng)國內(nèi)量表協(xié)作組試用并向全國推廣，因此BRMS被廣泛用于我國臨床。YMRS共有11個條目，第1～10及11項條目是0～4分五級評分，第9條目是0～8分九級評分，目的在于區(qū)分興奮不合作的患者；嚴(yán)格按照評分標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)語進(jìn)行；評分依靠現(xiàn)場交談檢查，同時參考知情人信息；可以評定極限分；癥狀判定根據(jù)患者的平時情況作為參考；兩個評分之間難于確定時的原則，0～4分的條目選高分，0～8分的條目選中間分。YMRS常以20分作為有無躁狂的分界值。BRMS有11個條目，分0分～4分五級：0無該項癥狀或與患者正常時的水平相仿、1癥狀輕微、2中度、3較重、4嚴(yán)重。每個條目都有工作用評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果主要看總分。BRMS判斷標(biāo)準(zhǔn)為0～5分無明顯躁狂癥狀；6～10分有肯定躁狂癥狀，22分以上有嚴(yán)重躁狂癥狀。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HDRS/HAMD）是目前最經(jīng)典、也是目前臨床上應(yīng)用最普遍的抑郁癥狀他評量表，具有相當(dāng)好的一致性，能較好地反映臨床癥狀嚴(yán)重程度，且條目數(shù)量適中，有明確的操作用評定標(biāo)準(zhǔn)，簡便易行。HDRS有17項、21項和24項3種版本，應(yīng)用較廣的是17項和24項版本。評定應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員進(jìn)行，由評定員采用交談與觀察相結(jié)合的方式，按量表內(nèi)容對患者進(jìn)行檢查后評分，個別項目尚需向家屬或病房工作人員收集資料。做一次評定約需15～20分鐘，這主要取決于患者的病情嚴(yán)重程度及其合作情況，如嚴(yán)重阻滯時，所需時間更長。評定的時間范圍一般為評定當(dāng)時或1周內(nèi)的情況。評定結(jié)果主要看①總分，一般的劃分線為：HDRS17項版本總分≥24分，可能有嚴(yán)重抑郁；≥17分，可能是輕或中度抑郁；≤7分，沒有抑郁癥狀；②7個因子分：焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、遲滯、睡眠障礙和絕望感。蒙哥馬利艾森伯格抑郁量表（MontgomeryAsberg depression rating scale，MADRS）是由MontgomerySA和AsbergM于1979年編制的抑郁癥狀他評量表。該量表由于包含軀體癥狀的條目比HDRS少，在反映抑郁癥狀的變化方面更敏感，被認(rèn)為治療學(xué)研究的最佳抑郁癥狀評定工具之一。該量表共10項條目，采取0～6分的七級評分法。評分0、6分有具體的評分標(biāo)準(zhǔn)，介于0分與2分之間評1分，介于2分與4分之間評3分，介于4分與6分之間評5分。量表由有經(jīng)驗(yàn)的，經(jīng)過培訓(xùn)的?？乒ぷ髡呷卧u分員。除第一項為觀察項目外，其余均根據(jù)被試的自我報告評定。檢查方法為開放式，與一般臨床會談相似，一次評定約為15分鐘。目前尚無公認(rèn)的分界值和嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)。～。抑郁自評量表（SelfRating Depression Scale, SDS）是由Zung于1965年編制，應(yīng)用廣泛的抑郁癥狀自我測評工具之一，簡便易用，主要用于抑郁癥狀的篩查。SDS有20個條目，按癥狀出現(xiàn)的頻度分為1分～4分四級。為了防止主觀偏向，其中一半條目設(shè)置為反向提問，評定時間范圍為最近1周內(nèi)?？偡值年栃苑纸缰禐?1分。臨床上多以公式法計算抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)：抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)=各條目累積分/80（最高總分）?！?，指數(shù)越高，抑郁程度越重。；～；～；。此類問卷主要有32項輕躁狂癥狀清單（32item hypomania checklist, HCL32）、心境障礙問卷（mood disorder questionnaire, MDQ)以及雙相譜系診斷量表（bipolar spectrum diagnostic scale，BSDS），均為自評式問卷，患者對于主要的癥狀條目僅需選擇“是”或“否”即可。上述問卷具有快速、客觀的效果，可以排除外界的、主觀的因素的干擾，具有極大的優(yōu)越性。問卷僅作為診斷輔助工具之一，不能作為診斷依據(jù)，對問卷結(jié)果陽性的患者需要全面系統(tǒng)地評估才能得出診斷。使用該類工具時除參考劃界分等指標(biāo)外，還可根據(jù)量表填寫結(jié)果對問診中有遺漏的補(bǔ)充或加強(qiáng)問診。32項輕躁狂癥狀清單（HCL32）有32項癥狀條目，由瑞士JulesAngst編制。國內(nèi)12個中心的研究顯示中文版HCL32信效度較佳，對雙相障礙與單相抑郁障礙區(qū)分的最佳劃界分為14分，該劃界分與HCL32在歐洲多中心的精神科門診研究結(jié)果一致。但上述國內(nèi)研究在進(jìn)行雙相II型障礙與單相抑郁障礙分析時發(fā)現(xiàn)，二者最佳劃界分為12分?？紤]到使用14分為劃界分會導(dǎo)致部分雙相II障礙患者漏篩，因此推薦使用12分作為雙相障礙與單相抑郁障礙的篩查劃界分（、）。心境障礙問卷（MDQ）有13項癥狀條目，由美國RobertMHirschfeld編制。國內(nèi)12個中心的研究顯示中文版MDQ信效度較佳，區(qū)分雙相障礙與單相抑郁障礙的最佳劃界分為7分，與MDQ在美國精神科門診患者的研究一致。但上述國內(nèi)研究在進(jìn)行雙相II型障礙與單相抑郁障礙分析時發(fā)現(xiàn)，二者最佳劃界分為6分?？紤]到使用6分為劃界分可能會導(dǎo)致部分雙相II障礙患者漏篩