【正文】 下前牙手術(shù)治療常用的缺隙保持器及適應(yīng)癥：1）.絲圈式缺隙保持器；適用于個(gè)別后牙早失2）.活動(dòng)義齒式缺隙保持器；用于多數(shù)乳磨牙早失缺隙的保持對(duì)早萌牙的正確處理是阻止其繼續(xù)萌出，方法是采用阻萌器牙型深覆合的治療方法：常用上頜活動(dòng)矯治器，平面導(dǎo)板上附雙曲舌簧，平面導(dǎo)板高度以打開后牙咬合3mm左右深覆合的深度分三度：1度：上前牙牙冠覆蓋下前牙牙冠唇面1/3—1/2 2度：上前牙牙冠覆蓋下前牙牙冠唇面1/2—2/3 3度：上前牙牙冠覆蓋下前牙牙冠唇面2/3以開合的分度：1度：上下切牙垂直分開3mm以上 2度：上下切牙垂直分開3—5mm 3度：上下切牙垂直分開5mm以上乳前牙反合的矯治1） 反覆合淺者：可采用調(diào)磨法矯治，即調(diào)磨下切牙切緣的舌側(cè)不分、上切牙切緣的唇側(cè)部分使上下前牙解除反合鎖結(jié)關(guān)系；2）反覆合中都者：可選用上頜合墊附雙曲舌簧的活動(dòng)矯治器推上前牙向唇側(cè)；3）反覆合深者：可設(shè)計(jì)下頜聯(lián)冠式斜面導(dǎo)板或下頜合墊式聯(lián)冠斜面導(dǎo)板，斜面與上切牙長軸呈45度以引導(dǎo)上切牙向唇側(cè)。4)反合過大者多系骨性反合，可根據(jù)畸形機(jī)制選擇矯形治療。深覆蓋的早期矯治方法：1）破除不良習(xí)慣2）去除咬合障礙3）功能矯治器4）固定矯治器5）口外矯形力【牙列擁擠】 分度輕度擁擠(Ⅰ度擁擠) 牙列擁擠程度≤ 4mm 。中度擁擠(Ⅱ度擁擠) 4mm＜牙列擁擠程度≤8mm。重度擁擠(Ⅲ度擁擠)牙列擁擠程度?8mm。牙列擁擠矯治的基本原則應(yīng)用各種正畸手段減少牙量或（及）增加骨量，使牙量與骨量趨于協(xié)調(diào)，同時(shí)兼顧牙、頜、面三者之間的協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性、及顏面美觀。決定治療方案時(shí)考慮的因素牙量骨量不調(diào)的發(fā)生機(jī)制 牙列擁擠嚴(yán)重程度 其他錯(cuò)he畸形的類型牙體的健康狀況頜面部生長發(fā)育狀態(tài)○1牙列擁擠度○2支抗磨牙的近中移動(dòng)○3頜骨生長○4 Spee曲線曲度每整平1mm需1mm牙弓間隙○5切牙內(nèi)收○6上下磨牙、尖牙關(guān)系，中線矯正○7垂直骨面型高角病例拔牙標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，低角病例拔牙應(yīng)從嚴(yán)掌握○8矢狀骨面型○9面部軟組織側(cè)貌增加骨量的方法1通過開大腭中縫擴(kuò)展牙弓寬度與長度2通過口外力刺激頜骨及齒槽骨生長改建3通過功能性矯治器刺激頜骨及齒槽骨生長4通過骨膜牽張成骨術(shù)等外科手段使齒槽骨生長。牙列擁擠矯治方法 牙弓擴(kuò)展（1）牙弓長度擴(kuò)展①推磨牙向遠(yuǎn)中 適應(yīng)證： ，推上頜第一磨牙向遠(yuǎn)中后可以糾正磨牙關(guān)系 ,最好無第三磨牙 不適合上頜發(fā)育不足，有反傾向的患者。矯治裝置：口外弓，活動(dòng)矯治器，腭側(cè)固定式矯治器，24方絲弓或直絲弓矯治器，下頜舌弓，下頜唇檔②切牙唇向移動(dòng)：切牙唇向移動(dòng)１mm可以得到２mm間隙③上頜前牽引及功能矯治器（2）牙弓寬度擴(kuò)展①矯形擴(kuò)展：擴(kuò)展上頜腭中縫，刺激骨縫內(nèi)新骨沉積。按照腭中縫擴(kuò)展速度，可分為快速腭中縫擴(kuò)展和慢速腭中縫擴(kuò)展。適應(yīng)證：：814歲的替牙期和恒牙早期患者有效。成年患者需配合頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)。：嚴(yán)重?fù)頂D或者嚴(yán)重寬度不調(diào)（后牙反he）。Ⅲ類錯(cuò):上頜發(fā)育不足進(jìn)行前方牽引時(shí)可以合并使用腭中縫擴(kuò)展。，無開he趨勢(shì)。②正畸擴(kuò)展：通過后牙的頰向傾斜移動(dòng)使牙弓寬度擴(kuò)大，每側(cè)可得12mm的間隙③功能性擴(kuò)展：牙弓內(nèi)外的唇頰肌及舌肌功能影響牙弓的生長發(fā)育及形態(tài)大小。 鄰面去釉（1）適應(yīng)證： ①輕中度牙弓間隙不足，特別是不宜拔牙的低角病例。②牙齒較大，或上下牙弓牙齒大小比例失調(diào)。③口腔健康好，牙少有齲壞。④成年患者。 拔牙矯治：正畸拔牙矯治（或稱減數(shù)）是通過減少牙量達(dá)到牙量和骨量相協(xié)調(diào)的目的。（1） 決定正畸拔牙的因素①單純擁擠：拔牙的目的是解決擁擠，主要依據(jù)擁擠的嚴(yán)重程度。輕度擁擠：擴(kuò)大牙弓或鄰面去秞。中度擁擠：邊緣病例，拔牙要慎重，能不拔時(shí)盡可能不拔牙，也可考慮鄰面去釉方法。重度擁擠：拔牙方法。②復(fù)雜擁擠：目的是不但解決擁擠，還要改善上下牙弓間矢狀不調(diào)和垂直不調(diào)，來掩蓋可能存在的頜骨畸形。應(yīng)全面考慮：：每1mm的擁擠需要1mm的牙弓間隙解除。： 若采用拔牙矯治，關(guān)閉間隙時(shí)支抗磨牙的前移是不可避免的。確定拔牙時(shí)應(yīng)考慮到磨牙前移占去的拔牙間隙。 曲線曲度：Spee曲線每整平lmm，需要1mm的牙弓間隙 ：切牙切緣每向舌側(cè)移動(dòng)1mm，、尖牙關(guān)系，中線矯正：中線偏斜嚴(yán)重，需考慮拔牙；尖牙的中性關(guān)系比磨牙的中性關(guān)系更重要；：高角病例拔牙標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬，低角病例拔牙要從嚴(yán)掌握。 （2） 拔牙方案的基本原則①拔牙保守原則②病牙優(yōu)先原則③左右對(duì)稱原則④上下協(xié)調(diào)原則（即補(bǔ)償性拔牙）【前牙反he】㈠臨床表現(xiàn)①牙合關(guān)系異常②頜骨發(fā)育與顱面關(guān)系異常③面部軟組織④口頜系統(tǒng)功能異常：a咀嚼肌活動(dòng)不協(xié)調(diào)b咀嚼效能減低c顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂㈡分類診斷按牙型分類①Angle錯(cuò)分類： I類或Ⅲ類錯(cuò)?、诿凭e(cuò)分類：Ⅱ1類或 Ⅱ3類錯(cuò) 按骨骼型分類 ①骨骼I型：ANB角≥0 ②骨骼Ⅲ型：ANB角＜0按致病機(jī)制分類①牙源性（牙性）：牙齒萌出、替換過程中的障礙,上下頜切牙位置異常所致。，磨牙多為中性, ,矯治容易。②功能性(肌能性)：后天獲得。神經(jīng)—肌肉參與；下頜向前移位所形成的安氏Ⅲ類錯(cuò)牙he,稱功能性Ⅲ類錯(cuò)或假性Ⅲ類錯(cuò)，其所伴有的下頜前突癥狀稱為功能性或假性下頜前突。③骨骼性(骨性) ：上、下頜骨生長不均衡造成的頜間關(guān)系異常鑒別診斷（1）骨性前牙反he的診斷：①磨牙近中關(guān)系。②ANB角小于0186。，Ⅲ類骨面型；③下頜不能后退至前牙對(duì)刃,或下頜雖可后退但后退位時(shí)ANB小于０。④伴有不同程度的頜骨大小、形態(tài)和位置異常。⑤前牙代償明顯，上前牙代償性唇傾，下前牙代償性舌傾。（2）功能性前牙反he的診斷①檢查下頜關(guān)閉道，確定牙位與肌位的不協(xié)調(diào)，有干擾或早接觸。②下頜能后退，至上下前牙對(duì)刃關(guān)系。③年齡較小的患者，因前牙反he，關(guān)節(jié)及神經(jīng)肌肉發(fā)育不成熟，同時(shí)理解力較差，常常需要咬蠟記錄肌位 。④X線頭影測(cè)量：神山分析法：兩張X線片的下中切牙切點(diǎn)連線與前顱底平面的交角明顯減小。⑶骨性前牙反he的顱面類型：①矢狀類型②垂直類型：a高角型：下頜平面陡，下頜角大，前牙反覆蓋較小，開he或有開he傾向b底角型：下頜平面平，下頜角正?；蜉^小，前牙反覆蓋較大，發(fā)覆he較深。C適中型：下頜平面角適中，前牙反覆he反覆蓋適中。⑷正畸與外科正畸病例的鑒別：①從患者方面看包括：骨骼不調(diào)的嚴(yán)重程度、軟組織外觀、he與咬合功能、本人的意愿等。②醫(yī)師方面包括：能力、醫(yī)療技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)及觀念喜好等。③這些因素中患者的客觀癥狀和主觀意愿是首先應(yīng)當(dāng)考慮的。㈢矯治（原則及方法）前牙反he對(duì)口腔功能和顏面美觀有較明顯影響，并可隨生長發(fā)育癥狀加重，一般主張?jiān)缙诔C治。替牙期是前牙反he矯治的關(guān)鍵時(shí)期，治療目的是解除反he，促進(jìn)頜骨生長向正常方向發(fā)展。矯治計(jì)劃①乳牙期治療目的：①恢復(fù)下頜正常咬合位置，改善骨面型；②解除前牙反，促進(jìn)上頜發(fā)育、抑制下頜過度發(fā)育。最佳矯治時(shí)間：3—5歲，療程：3—5個(gè)月 預(yù)后：乳牙反不矯治，將有半數(shù)以上發(fā)展為恒前牙反，且癥狀會(huì)有所加重；乳牙反he矯正后，恒牙反he的可能性減小，即使發(fā)生，癥狀較輕。②替牙期：避免長期使用矯治器，盡快解除反.③恒牙早期 矯治方法he墊矯治器；下前牙塑料聯(lián)冠式斜面導(dǎo)板矯治器；種植支抗；功能調(diào)節(jié)器Ⅲ型(FRⅢ)；頭帽頦兜；口外上頜前方牽引器；固定矯治器如何鑒別牙性反牙合、骨性反牙合和功能性反牙合 （反牙合機(jī)制）1. 牙源性反牙合：僅為牙的錯(cuò)位(上切牙舌向,下切牙唇向），頜骨、后牙關(guān)系基本正常。如：?jiǎn)渭兊那把婪囱篮霞皞€(gè)別牙反牙合 2. 功能性（肌型反牙合）：上下頜骨關(guān)系在MPP正常，下頜閉合時(shí)存在牙合干擾或不良習(xí)慣，引起口頜系統(tǒng)肌功能紊亂，使ICP時(shí)下頜前伸位于上頜前方。該型頜骨大小形態(tài)基本正常，多見于乳牙期和替牙期反牙合3. 骨性反牙合：由于骨骼發(fā)育異常導(dǎo)致，上下頜骨大小、形態(tài)、位置關(guān)系異常，下頜骨較上頜骨相對(duì)前突，上切牙代償性唇傾，下牙代償性舌傾。上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育正常(21%)上頜發(fā)育正常，下頜發(fā)育過度(46%)上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過度(13%)成人正畸治療的分類①輔助性正畸治療：即通過牙齒移動(dòng)，為其他牙病的控制和恢復(fù)口腔功能的治療提供更為有利的條件。②綜合性正畸治療：即對(duì)非骨性或僅有輕度骨性錯(cuò)he畸形的健康成年人牙列進(jìn)行全面的正畸治療。③外科與正畸治療聯(lián)合治療或正畸外科治療：就是對(duì)成年人嚴(yán)重發(fā)育性或外傷性骨性牙頜面畸形，采用外科與正畸聯(lián)合治療的方法對(duì)其進(jìn)行矯治。成人正畸治療的目標(biāo)：①個(gè)體化的最佳關(guān)系；②前牙區(qū)的美觀和協(xié)調(diào)；③保障牙周的健康；④維護(hù)顳下頜關(guān)節(jié)功能；⑤促進(jìn)牙列的穩(wěn)定性成人正畸治療步驟：①全面的檢查分析和診斷；②齲病、牙周病、關(guān)節(jié)病等的治療；③常規(guī)正畸治療；④牙位穩(wěn)定、牙周手術(shù)、牙修復(fù)等；⑤保持正畸治療中釉質(zhì)脫礦的好發(fā)部位：上頜前牙區(qū)最容易發(fā)生，其中側(cè)切牙最高，下頜尖牙和前磨牙也是易感牙位釉質(zhì)脫礦病因：①菌斑滯留②上頜前牙區(qū)遠(yuǎn)離口腔內(nèi)大唾液腺開口處，不易被唾液清洗，上頜側(cè)切牙牙冠小，粘接托槽后不易清潔。③患者唾液系統(tǒng)出現(xiàn)問題，如分泌量小，唾液粘稠。④正畸矯治器，改變了齦上菌斑的生存環(huán)境，導(dǎo)致菌斑增多。⑤粘接托槽酸蝕不當(dāng)保持的原因：1. 牙齒矯治后有退回到原來位置的傾向2. 矯治后牙齒周圍的骨骼及鄰近組織的改建需要一定的時(shí)間3. 牙合的平衡尚未建立4. 口腔不良習(xí)慣的破除5. 生長型及性別對(duì)矯治效果的影響6. 第三恒磨牙的萌出7. 超過牙頜正常限度的正畸治療將導(dǎo)致療效不穩(wěn)定影響保持的因素：自然保持因素：是指利用自然力（口周肌力、咬合力等）來進(jìn)行保持，不需要戴保持器。①咬合關(guān)系和鄰接關(guān)系 ②牙周軟硬組織 ③口周肌功能的協(xié)調(diào) ④去除錯(cuò)牙合的病因 ⑤過度矯治 ⑥牙弓大小與基骨的關(guān)系 ⑦下頜尖牙的擴(kuò)展 ⑧髁突與下頜位置機(jī)械保持因素：在未能達(dá)到充分的自然保持時(shí)，為了形成自然保持狀態(tài)而應(yīng)用機(jī)械保持裝置進(jìn)行保持稱為機(jī)械保持保持器應(yīng)具備的條件1. 對(duì)于正處于生長期的牙列，不能妨礙牙頜的正常生長發(fā)育2. 盡可能不妨礙各個(gè)牙齒的正常生理活動(dòng)3. 不妨礙咀嚼、發(fā)音等口腔功能，不影響美觀4. 便于清潔，不易引起牙齒齲蝕或牙周組織的炎癥5. 結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，容易摘戴，不易損壞6. 容易調(diào)整復(fù)發(fā)的預(yù)防：①過矯正②生長發(fā)育期矯治③嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)牙矯治后，進(jìn)行牙頸部周圍纖維切斷④永久性保持⑤消除錯(cuò)頜