【正文】 年 ②直到現(xiàn)在未停止你與異性發(fā)生性關(guān)系時(shí)使用安全套情況： ①從不使用 ②有時(shí)使用 ③每次都用1你自愿做過艾滋病病毒檢測嗎？ ①是 ②否1本次調(diào)查是否采血： ①是 ②否本次調(diào)查檢測結(jié)果： ①陽性 ②陰性填表人(簽名)： 填表日期： 年 月 日核對人(簽名)： 核對日期： 年 月 日附表7 健康狀況調(diào)查表 （性病人群，印正式表時(shí)刪去該人群名稱）(我們在執(zhí)行國家一項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范工作，這對您和您的家人都有好處，請您參與。根據(jù)您本人的情況，請?jiān)诤线m您的答案畫圈。謝謝。)調(diào)查地點(diǎn)：示范縣（區(qū)） 示范鄉(xiāng)（街道） 編號： （三位數(shù)001999）樣本來源：①綜合醫(yī)院 ②性病?？漆t(yī)院 ③私人診所性別： ①男 ②女 年齡： 周歲婚姻狀況： ①未婚 ②已婚 ③同居 ④離異或喪偶生育史（男填） ① 未曾生育 ② 配偶現(xiàn)正懷孕 ③已生育 孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 ③ 孕 產(chǎn) 若有孕育史，子女情況：① 健康 ② HIV感染 ③其它 最近三個(gè)月內(nèi)是否有非婚性伴： ①有 ②沒有 (跳至11題)最近三個(gè)月內(nèi)非婚性伴數(shù)： ① 1個(gè) ② 2個(gè) ③ 3個(gè)或以上 ⑧ 拒答 最近三個(gè)月內(nèi)與非婚性伴發(fā)生性行為時(shí)，使用安全套的情況：①從不使用 ②有時(shí)使用 ③每次都用你最近1次與非婚性伴發(fā)生性關(guān)系時(shí)使用安全套情況： ①是 ②否1在最近1年里，你吸過毒嗎？①從未(跳至12題) ②口吸(跳至12題) ③注射吸毒 ④口吸注射均有1在最近1年里你注射毒品時(shí)，是否與別人共用注射器： ①是 ②否1出現(xiàn)性病相關(guān)癥狀后，你去下列何處就診？①私人診所 ②自己治療 ③性病?？漆t(yī)院 ④綜合醫(yī)院 ⑤其它(請注明) 1此次就診性病種類：① 非淋 ② 淋病 ③ 尖銳濕疣 ④ 梅毒 ⑤ 生殖道皰疹 ⑥ 其它性病 ⑨ 非性病 （可多選）1你自愿做過艾滋病病毒檢測嗎？ ①是 ②否1性病診斷方法: ① 臨床診斷 ② 實(shí)驗(yàn)室診斷 1本次調(diào)查是否采血： ①是 ②否1本次調(diào)查檢測結(jié)果： ①陽性 ②陰性填表人(簽名)： 填表日期： 年 月 日核對人(簽名)： 核對日期： 年 月 日附表8 醫(yī)院無關(guān)聯(lián)檢測統(tǒng)計(jì)一覽表調(diào)查醫(yī)院____________________ 檢測時(shí)間__________年______月_______日樣本編號年齡性別（1 男；2 女）就診科室檢測結(jié)果（1陽性；2 陰性）其它附表9 艾滋病防治知識(shí)問卷調(diào)查調(diào)查表編號：性別： 男 女 出生日期： 年 月 婚姻： 已婚 末婚 離異或喪偶正確使用安全套可以降低艾滋病傳播的危險(xiǎn)： 是 否 不知道一個(gè)看起來健康的人會(huì)有艾滋病毒嗎？ 是 否 不知道蚊子叮咬會(huì)傳播艾滋病病毒嗎？ 是 否 不知道與艾滋病病毒感染者共桌吃飯會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道與艾滋病病毒感染者握手會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道與艾滋病病毒感染者有性關(guān)系會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道與艾滋病病毒感染者共用注射器吸毒會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道與艾滋病病毒感染者共用勞動(dòng)工具會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道與艾滋病病毒感染者共用游泳池、浴缸會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道艾滋病病毒感染婦女生下的小孩會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道艾滋病病毒感染婦女生下的小孩得艾滋病可以預(yù)防嗎？ 是 否 不知道目前艾滋病可以預(yù)防 是 否 不知道目前艾滋病可以治愈 是 否 不知道您在廣播上聽過艾滋病防治知識(shí)宣傳嗎？ 是 否 不知道您在電視上看到過聽過艾滋病防治知識(shí)宣傳嗎？ 是 否 不知道您的工作單位組織過艾滋病防治宣傳演出或講課嗎？ 是 否 不知道如果您的熟人有感染艾滋病病毒，您愿意與他/她繼續(xù)交往嗎？ 是 否 不知道您通過哪些途徑獲得艾滋病防治知識(shí)您喜歡通過哪些途徑獲得艾滋病防治知識(shí)電視收音機(jī)有線廣播喇叭報(bào)紙、雜志等招貼畫、掛圖聽朋友、同學(xué)說聽家人說聽老師說聽醫(yī)生說從文藝演出其它調(diào)查日期： 年 月 日調(diào)查員簽名： 附表10 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人問卷調(diào)查調(diào)查表編號：性別： 男 女 出生日期： 年 月 婚姻： 已婚 末婚 離異或喪偶配偶情況：① 健康 ② HIV感染 ③其它 生育史（男填） ① 未曾生育 ② 配偶現(xiàn)正懷孕 ③已生育 孕產(chǎn)史（女填） ① 未曾懷孕 ② 現(xiàn)正懷孕 ③ 孕 產(chǎn) 若有孕育史，子女情況：① 健康 ② HIV感染 ③其它 子女出生日期： 年 月； 年 月； 年 月；知道自己感染艾滋病病毒的時(shí)間是： 年 月您的治療費(fèi)用： 自費(fèi) 全部報(bào)銷 部分報(bào)銷 社會(huì)保險(xiǎn) 醫(yī)院免費(fèi)治療目前治療情況： 定期門診隨訪 住院治療 從未治療過已在醫(yī)療部門建立了艾滋病治療病歷檔案 是 否 不知道您受到醫(yī)生登門傳授艾滋病防治知識(shí)教育 是 否 不知道您對獲得的艾滋病醫(yī)療服務(wù)感到： 滿意 不滿意您家庭生活困難嗎？ 是 否 不知道您得到過政府在生活方面的幫助嗎？ 是 否 不知道您對政府給予的救助關(guān)懷滿意嗎？ 是 否 不知道您的子女能夠上學(xué)嗎？ 能 不能 無子女感染艾滋病后，您仍然能繼續(xù)學(xué)習(xí)或工作嗎？ 是 否 不知道您的配偶仍然能繼續(xù)學(xué)習(xí)或工作嗎？ 是 否 不知道您認(rèn)為鄰居和同事仍然如過去一樣同您相交往嗎？ 是 否 不知道正確使用安全套可以降低艾滋病傳播的危險(xiǎn)嗎？ 是 否 不知道一個(gè)看起來健康的人會(huì)有艾滋病毒嗎？ 是 否 不知道蚊子叮咬會(huì)傳播艾滋病病毒嗎？ 是 否 不知道艾滋病病毒感染婦女生下的小孩會(huì)得艾滋病嗎？ 是 否 不知道目前艾滋病可以預(yù)防 是 否 不知道目前艾滋病可以治愈 是 否 不知道您在廣播上聽過艾滋病防治知識(shí)宣傳嗎？ 是 否 不知道您在電視上看到過聽過艾滋病防治知識(shí)宣傳嗎？ 是 否 不知道您的工作單位組織過艾滋病防治宣傳演出或講課嗎？ 是 否 不知道如果您的熟人有感染艾滋病病毒，您愿意與他/她繼續(xù)交往嗎？ 是 否 不知道調(diào)查日期： 年 月 日 調(diào)查員簽名： 附圖1： 行政分布圖：標(biāo)明示范縣(區(qū))毗鄰地區(qū)，示范縣(區(qū))內(nèi)各鄉(xiāng)(街道) 分布附圖2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布圖：標(biāo)明示范縣(區(qū))毗鄰地區(qū)省、市、縣級各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布，及示范縣(區(qū))內(nèi)省、市、縣級各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布。附圖3：高危人群構(gòu)成分布圖：標(biāo)明示范縣(區(qū))毗鄰地區(qū)，示范縣(區(qū))內(nèi)各鄉(xiāng)(街道) 高危人群構(gòu)成。由示范縣(區(qū))衛(wèi)生局會(huì)同防疫站專家對商業(yè)性獻(xiàn)血員、暗娼、吸毒者、其它高危人群（需注明）所占構(gòu)成比作出估計(jì)，合計(jì)應(yīng)為100%。此圖為確定示范地區(qū)的工作重點(diǎn)提供參考。