【導(dǎo)讀】5章、乙肝患者的家人會(huì)被傳播嗎？10章、抗病毒治療中可以懷孕嗎？13章、抗病毒治療的終點(diǎn)是什么？國(guó)內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)展情況，繼續(xù)對(duì)本指南進(jìn)行不斷更新和完善。HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。HBV基因型和疾病進(jìn)。HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。2020年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1-59歲一般人群HBsAg攜帶率為%，據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300. 與HBV陽(yáng)性者發(fā)生無(wú)防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染。液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個(gè)期，即免疫耐受期、免疫。度炎癥壞死、無(wú)或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展。抗-HBs)和HBVDNA降低或檢測(cè)不到，因而預(yù)后常良好。并不是所有感染HBV者都經(jīng)過(guò)以上四個(gè)期。發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較長(zhǎng)的免疫耐期，然后進(jìn)入免疫清除期。但青少年和成年時(shí)期感染

　　

【正文】 微升高且年齡大于 40 歲的患者，推薦進(jìn)行肝纖維化評(píng)估，除外已經(jīng)有臨床診斷肝硬化證據(jù)的患者。 推薦建議 4：慢性 HBV感染者若 ALT＞ 2 ULN 同時(shí) HBeAg 陽(yáng)性者 HBV DNA＞ 20 000 IU/ ml （ 105 拷貝 /ml）， HBeAg 陰性者 HBV DNA＞ 2 000 IU/ ml （ 104 拷貝 /ml），應(yīng)考慮抗病毒治 18 療。出現(xiàn)嚴(yán)重肝纖維化或者肝硬化，無(wú)論 ALT 水平多高，均應(yīng)考慮抗病毒治療（ Ⅰ A）。若即將發(fā)生或已出現(xiàn)明顯的肝功能失代償，應(yīng)盡早開(kāi)始抗病毒治療。除外上述情況 外，建議觀察 3~6 個(gè)月以確保治療的必要性（ Ⅱ A）。重新治療的適應(yīng)癥同上。 推薦建議 5：初治患者可采用常規(guī)干擾素 5~10 MU，每周 3 次 [IB]，或 PegIFNα2a 180 μg或 ，每周 1 次（ Ⅰ A）；或恩替卡韋 mg，每日 1 次（ Ⅰ A）；或替諾福韋 300 mg，每日 1 次（ Ⅰ A）；或阿德福韋 10 mg，每日 1 次（ Ⅰ B）；或替比夫定 600 mg，每日 1 次（ ⅠB）；或拉米夫定 100 mg，每日 1 次（ Ⅰ B）。胸腺素 α mg，每周 2 次，也可選用（ Ⅰ B）。恩替卡韋和替諾福韋在這種情況 下也是優(yōu)先推薦的選擇。 推薦建議 6：在抗病毒治療過(guò)程中，應(yīng)至少每 3 個(gè)月監(jiān)測(cè) 1 次 ALT、 HBeAg 或 HBV DNA（ Ⅰ A）。若使用替諾福韋或者阿德福韋，還應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（ Ⅰ A）。用替比夫定治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肌力是否減弱 (IIIA)。在應(yīng)用干擾素治療期間，必須強(qiáng)制性監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和其他的藥物不良反應(yīng)（ Ⅰ A）。 推薦建議 7：在抗病毒治療結(jié)束后，頭 3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)每月監(jiān)測(cè) ALT 和 HBV DNA 以發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，以后每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。若無(wú)癥狀出現(xiàn)，以后每 3 個(gè)月（對(duì)于肝硬化患者）到 6個(gè)月（對(duì)于已產(chǎn)生應(yīng)答的患者）監(jiān)測(cè) 1 次（ Ⅱ A） 。對(duì)于無(wú)應(yīng)答的患者，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè) HBV標(biāo)志物，以便識(shí)別延遲應(yīng)答和在有指征時(shí)重新治療（ Ⅱ A）。 推薦建議 8：對(duì)于常規(guī)干擾素，目前推薦的療程為 HBeAg 陽(yáng)性患者 4～ 6 個(gè)月（ Ⅰ A）， HBeAg陰性患者至少 1 年（ Ⅰ A）。對(duì)于 PegIFN，推薦的療程為 12 個(gè)月（ Ⅰ A）。對(duì)于胸腺素 α1，推薦的療程為 HBeAg 陽(yáng)性患者（ Ⅰ A）和 HBeAg 陰性患者（ Ⅱ B）均為 6 個(gè)月。 推薦建議 9：對(duì)于口服抗病毒藥物，在 HBeAg 陽(yáng)性患者，當(dāng)證實(shí)至少持續(xù) 12個(gè)月出現(xiàn) HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換伴 HBV DNA 檢測(cè)不出，可考慮停藥（ Ⅱ A）。在 HBeAg 陰性患者，如果 HBsAg仍然陽(yáng)性尚不清楚需要持續(xù)治療多長(zhǎng)時(shí)間，但在治療至少持續(xù) 2 年并間隔至少 6 個(gè)月的 3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)不出 HBVDNA (IIA)，可以考慮終止治療。對(duì)于依從性好的初治患者在開(kāi)始治療 3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)原發(fā)治療失敗或者在第 6個(gè)月時(shí)病毒控制不理想的，如果已用拉米夫定，替比夫定或者阿德福韋治療，可以改用更強(qiáng)的或加用沒(méi)有交叉耐藥的藥物治療 (IIIA)。 推薦建議 10： 101：對(duì)于育齡婦女，尚未懷孕者優(yōu)先考慮選用基于干擾素的治療 (IA)，在干擾素治療期間不宜懷孕。懷孕需要治療的可以用妊娠 B 級(jí)口 服藥治療 (IIA)。 102：為了防止母嬰傳播，對(duì)于 HBVDNA2x106 IU/mL 的妊娠婦女在妊娠晚期可以用替比夫定 (IIA)治療，替諾福韋也可作為選擇之一 (IIIA)。 推薦建議 11：包括有替諾福韋和恩曲他濱 /拉米夫定在內(nèi)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥，是大多數(shù) HIV合并感染 HBV 患者的主要治療方式。如果 CD4 500 cells/mm3 而目前不需要進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的情況下，可以選擇阿德福韋或者 PegIFNα 治療 (IIA)。 推薦建議 12：在同時(shí)存在 HCV 或 HDV 感染的患者，應(yīng)注意鑒別哪一種病毒引 起的肝損害 19 為主，并據(jù)此制定治療方案給予治療（ Ⅲ ）。 推薦建議 13：對(duì)于存在明顯或即將發(fā)生肝功能失代償、且初治的患者，選用恩替卡韋或者替諾福韋 (IA)。但對(duì)于初始用口服抗病毒藥的患者也可選用替比夫定、拉米夫定治療或者阿德福韋 (IB)。對(duì)于這類人群必須監(jiān)測(cè)腎功能和乳酸，尤其是 MELD 評(píng)分 高于 20 的患者 (IIIA)。 推薦建議 14：對(duì)于在拉米夫定治療期間發(fā)生耐藥的患者，可在繼續(xù)應(yīng)用拉米夫定的基礎(chǔ)上加用阿德福韋 (IA)；也可選擇改用替諾福韋 (IIA)。不推薦改用恩替卡韋 1 mg/d(IB)。對(duì)于在阿德福韋治療期 間發(fā)生耐藥的患者，可加用拉米夫定、替比夫定或恩替卡韋或者改用替諾福韋（ Ⅲ A）。對(duì)于在恩替卡韋治療期間發(fā)生耐藥的患者，可加用替諾福韋或者阿德福韋 (IIIA)。對(duì)于在拉米夫定或者替比夫定聯(lián)合阿德福韋治療期間失敗或發(fā)生耐藥的患者，建議改用恩替卡韋加替諾福韋 (IIA)。對(duì)于在拉米夫定治療期間發(fā)生耐藥 (IA)的也可改用干擾素或者其他核苷類藥物治療 (IIIA)。 推薦建議 15： 151：接受免疫抑制治療或化療之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行 HBsAg 篩查 (IVA)。若患者 HBsAg 陽(yáng)性，如果有臨床適應(yīng)證 (IA)則可開(kāi)始口服核苷 類藥物治療?；蛘咴诿庖咭种浦委熁蚧熼_(kāi)始前即以拉米夫定進(jìn)行預(yù)防性治療，并持續(xù)至免疫抑制治療或化療結(jié)束后至少 6 個(gè)月 (IA)。恩替卡韋和替諾福韋也可用于預(yù)防性治療 (IIIA)。 152：準(zhǔn)備接受抗 CD20 藥物治療的患者，需要篩選抗 HBc，若為陽(yáng)性則需要密切監(jiān)測(cè)HBVDNA 水平 (IVA)。 推薦建議 16： 161： HBV 感染相關(guān)肝衰竭檢測(cè)到 HBVDNA 的患者均應(yīng)給予核苷（酸）類似物治療 (IVA)。拉米夫定聯(lián)低劑量 HBIG（第 1 周， 400~800U，肌肉注射，每日 1 次；以后長(zhǎng)期給予， 400～800 U， 每月 1 次），可安全而有效地預(yù)防異體移植物的 HBV 再感染 (IIA)。可考慮拉米夫定聯(lián)合阿德福韋或者恩替卡韋進(jìn)行預(yù)防 (IIA)。 162：肝移植術(shù)至少 1 年后，以阿德福韋取代 HBIG 進(jìn)行預(yù)防，可獲得安全而經(jīng)濟(jì)的預(yù)防效果 (IIA)。對(duì)于被認(rèn)為是 “低風(fēng)險(xiǎn) ”的患者，也可考慮在肝移植術(shù)后的后期改為拉米夫定單獨(dú)治療 (IA)。 163：未感染過(guò) HBV 的患者，若接受抗 HBc 陽(yáng)性供體的肝臟，則應(yīng)長(zhǎng)期使用拉米夫定或HBIG 進(jìn)行預(yù)防 (IIIA)。 推薦建議 17：對(duì)于 HBVDNA 高于 2020IU/ml 的肝癌患者在肝癌治療前 后應(yīng)該應(yīng)用核苷類藥物進(jìn)行抗病毒治療，正如沒(méi)有發(fā)展成肝癌的慢性乙肝患者一樣進(jìn)行處理 (IIIB)。肝癌患者在接受動(dòng)脈化療栓塞治療前應(yīng)開(kāi)始核苷類藥物抗病毒治療 (IIA)。 尚未解決的問(wèn)題和需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域 : 20 1. 在制定治療方案時(shí)，是否需要常規(guī)檢測(cè) HBV 基因型？ 2. 對(duì)慢性 HBV 感染的兒童患者如何制定抗病毒治療策略？ “必要性 ”及 “應(yīng)答的可能性 ”如何？ 3. 對(duì)慢性 HDV 感染的患者，是否有更有效的治療措施？ 4. 糖皮質(zhì)激素撤除激發(fā)、核苷類藥物沖擊治療，或其他免疫調(diào)節(jié)藥物或免疫調(diào)節(jié)治療手段的作用？ 5. 能增強(qiáng)療效的最佳聯(lián)合治療方案是什么？ 6. HBsAg 定量在治療決策中的作用如何，例如能否作為早期停藥的指標(biāo)？ 7. 更多的非侵入性的肝纖維化檢查的對(duì)比研究。 8. 多重耐藥的最佳處理方式如何？ 提醒各位專家本指南要點(diǎn)不是最終版本 。 歡迎各位專家討論，為指南添磚加瓦！新版指南引用了中國(guó)內(nèi)地專家的一些重要工作！ 3 章、 從《亞太慢乙肝指南》更新看《中國(guó)慢乙肝指南》 找尋符合國(guó)情的優(yōu)化治療 近年來(lái)，各國(guó)和地區(qū)《慢乙肝防治指南》不斷更新和完善，并越來(lái)越貼近本土國(guó)情。日前，《亞太地區(qū) 慢性乙肝防治指南》（以下簡(jiǎn)稱《亞太慢乙肝指南》）的更新，令人們?cè)俅螌徱暳恕吨袊?guó)慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡(jiǎn)稱《中國(guó)慢乙肝指南》），并進(jìn)一步思考符合中國(guó)乙肝患者的優(yōu)化治療方案，即優(yōu)選藥物、優(yōu)化療效、規(guī)范治療。 乙肝國(guó)情三大特點(diǎn) 中國(guó)作為一個(gè)擁有 2020 萬(wàn)名慢乙肝患者的乙肝大國(guó)，有著明顯區(qū)別于他國(guó)的特殊性。 首先，隨著我國(guó)慢乙肝治療方案越來(lái)越多樣化，其治療背景也越來(lái)越復(fù)雜。如何根據(jù)患者的病情制定合理的治療方案，已成為我國(guó)慢乙肝治療領(lǐng)域醫(yī)生、乙肝患者面臨的主要問(wèn)題。 21 其次，在我國(guó)，乙肝抗病毒藥物還不能完全報(bào)銷 ，當(dāng)乙肝治療越來(lái)越強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期管理的重要性時(shí)，與之形成明顯對(duì)比的是我國(guó)慢乙肝患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。 最后，乙肝患者在治療過(guò)程中的急迫心理導(dǎo)致目前乙肝患者自行停藥、間斷服藥或換藥等不規(guī)范治療現(xiàn)象常見(jiàn)。而這些是導(dǎo)致療效不佳的主要原因。 優(yōu)化治療三大策略 鑒于我國(guó)乙肝患者群復(fù)雜而龐大； 80%乙肝患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；不規(guī)范用藥現(xiàn)象普遍等特點(diǎn)，在最近一次《中國(guó)慢乙肝指南》更新時(shí)，已將優(yōu)化治療策略納入了《中國(guó)慢乙肝指南》。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員翁心華教授表示： 優(yōu)化治療是在總結(jié)國(guó)內(nèi)外大量研究數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上制訂出來(lái)的，充 分考慮了患者的利益和醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)，符合中國(guó)國(guó)情，意義重大。 據(jù)悉，優(yōu)化治療策略針對(duì)乙肝初治、復(fù)發(fā)再治、肝硬化等不同乙肝人群給出了詳實(shí)明確的指導(dǎo)方案。對(duì)于剛開(kāi)始抗病毒治療、功能大于兩倍正常值、乙肝病毒含量小于 10 的 9 次方的e 抗原陽(yáng)性患者和乙肝病毒含量小于 10 的 7 次方的 e 抗原陰性患者，推薦單藥治療，并定期規(guī)范檢測(cè)；如果 24 周乙肝病毒在 10 的 3 次方以上，應(yīng)采用聯(lián)合治療；對(duì)于復(fù)發(fā)再治患者，推薦根據(jù)治療前是否達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)制訂相應(yīng)的優(yōu)化治療方案；對(duì)乙肝肝硬化的患者，只要乙肝病毒陽(yáng)性，就應(yīng)立即開(kāi)始抗病毒優(yōu)化治療。 而 針對(duì)我國(guó)慢乙肝患者沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化治療策略提出綜合療效、安全、費(fèi)用等多個(gè)因素，以保證長(zhǎng)期治療的優(yōu)選藥物原則。 此外，為規(guī)范乙肝抗病毒治療，優(yōu)化治療策略提出定期監(jiān)測(cè)和不隨意停藥、換藥的準(zhǔn)則。以拉米夫定為例，治療開(kāi)始半年是分水嶺，如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)堅(jiān)持治療 5 年后絕大部分患者能達(dá)到肝功能正常并維持乙肝病毒陰轉(zhuǎn)。 稿件來(lái)源：新聞晨報(bào) 作者：韓學(xué)晶 解讀新版《亞太慢乙肝指南》 讓乙肝病毒沒(méi)有 作案 機(jī)會(huì) 被瀏覽了 215 次，發(fā)表時(shí)間： 20200229 18:59:00，來(lái)自： 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)會(huì)分會(huì) 日前，第 22 屆亞太肝病學(xué)會(huì)（ APASL）年會(huì)正式召開(kāi)。除了眾多肝病界學(xué)者對(duì)最新的肝病研究進(jìn)展和成果進(jìn)行交流外，本次年會(huì)最引人關(guān)注的是有關(guān)《亞太地區(qū)慢性乙肝防治指南》（以下簡(jiǎn)稱《亞太慢乙肝指南》）的更新。更新后的《亞太慢乙肝指南》首次明確了強(qiáng)效低耐藥藥物為慢性乙肝初治患者首選藥物。這就等于將乙肝病毒的 犯罪念頭 在最初就加以控制，并進(jìn)行長(zhǎng)期改造，從而令乙肝病毒無(wú)法在我們的肝臟破壞作案。 持久抑制病毒可減少肝癌發(fā)生 自 2020 年中國(guó)首部《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡(jiǎn)稱 《中國(guó)慢乙肝指南》）推出以來(lái)，慢 性乙肝的抗病毒治療理念被不斷地推廣。 2020 版《中國(guó)慢乙肝指南》提出了慢性乙肝治療目標(biāo)：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除乙肝病毒，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝細(xì)胞性肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。為達(dá)到這一目標(biāo)，慢性乙肝患者需得到恰當(dāng)治療。但中國(guó)目前的治療現(xiàn)狀仍有待改善，因?yàn)樵谥袊?guó)仍有較多慢性乙肝患者將非強(qiáng)效低耐藥藥物作為一線抗病毒治療。 為此本次更新版的《亞太慢乙肝指南》明確建議強(qiáng)效低耐藥藥物作為慢性乙肝核苷（酸）類抗病毒治療的首選藥物。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)副主任委員、候任主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員，南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任侯金林教授說(shuō)： 這一推薦性意見(jiàn)反映了在乙肝治療過(guò)程中特別需要強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制和降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)的藥物的重要性。事實(shí)上，其他國(guó)際乙肝治療指南如《美國(guó)乙肝實(shí)踐指南》早在 2020 年就已經(jīng)強(qiáng)調(diào)把強(qiáng)效低耐藥的藥物 22 作為一線治療方案。 如果在慢性乙肝治療初始就選擇既能強(qiáng)效抑制病毒復(fù)制且耐藥風(fēng)險(xiǎn)低的抗病毒藥物，就能在很大程度上控制病情，消除炎癥，實(shí)現(xiàn)延緩或控制疾病進(jìn)展。而另一方面，耐藥問(wèn)題決對(duì)不容忽視。耐藥的發(fā)生會(huì)使得原本已 經(jīng)很好抑制病毒復(fù)制且控制病毒載量的藥物不起作用，病毒載量可能迅速上升，疾病進(jìn)展繼續(xù)。如果初始治療時(shí)選擇耐藥率高的藥物，等到耐藥發(fā)生時(shí)再采取挽救措施，即使換成強(qiáng)效又低耐藥的抗病毒藥物也會(huì)大大影響藥物的療效；而且處理不當(dāng)，有可能導(dǎo)致多重耐藥。 治療方案直接影響長(zhǎng)期醫(yī)療成本 除了對(duì)乙肝病毒的控制外，長(zhǎng)期的抗病毒治療成本也是患者諸多考慮的因素。慢性乙肝是一種慢性疾病，若病情控制不佳，疾病會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，引起肝纖維化、肝硬化、失代償性肝硬化，甚至是肝癌等嚴(yán)重疾病。然而不少患者在乙肝初期選擇治療方案時(shí)，往往會(huì)忽視疾病進(jìn)展所需要的檢測(cè)、治療等其他費(fèi)用。 現(xiàn)實(shí)生活中，很多患者會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)方面的考慮而選擇了較為便宜的乙肝治療藥物。對(duì)此，北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、北京大學(xué)肝病研究所所長(zhǎng)魏來(lái)教授在介紹一項(xiàng)于此次年會(huì)發(fā)布的、關(guān)于慢性乙肝口服抗病毒治療藥物長(zhǎng)期醫(yī)療成本評(píng)估項(xiàng)目