【導(dǎo)讀】肄蕆螆蚄肀蕆蒆羀羆蒆薈螂芄蒅蟻羈膀蒄螃螁肆薃蒃羆膀薅蝿袈腿蚇羅膇膈莇螇膃膇蕿肅聿膆螞袆羅膅螄蚈芃膅蒄襖腿膄薆蚇肅芃蚈袂羈節(jié)莈蚅袇芁薀袀芆芀螞螃膂艿螅罿肈艿蒄螂羄羋薇羇袀芇蠆螀腿莆荿羅肅蒞蒁螈羈莄蚃羄羇莃螆袆芅莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蕆螆蚄肀蕆蒆羀羆蒆薈螂芄蒅蟻羈膀蒄螃螁肆薃蒃羆膀薅蝿袈腿蚇羅膇膈莇螇膃膇蕿肅聿膆螞袆羅膅螄蚈芃膅蒄襖腿膄薆蚇肅芃蚈袂羈節(jié)莈蚅袇芁薀袀芆芀螞螃膂艿螅罿肈艿蒄螂羄羋薇羇袀芇蠆螀腿莆荿羅肅蒞蒁螈羈莄蚃羄羇莃螆袆芅莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蕆螆蚄肀蕆蒆羀羆蒆薈螂芄蒅蟻羈膀蒄螃螁肆薃蒃羆膀薅蝿袈腿蚇羅膇膈莇螇膃膇蕿肅聿膆螞袆羅膅螄蚈芃膅蒄襖腿膄薆蚇肅芃蚈袂羈節(jié)莈蚅袇芁薀袀芆芀螞螃膂艿螅罿肈艿蒄螂羄羋薇羇袀芇蠆螀腿莆荿羅肅蒞蒁螈羈莄蚃羄羇莃螆袆芅莃蒅蠆膁莂薈裊肇莁蝕蚈羃蒀莀袃衿葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蕆螆蚄肀蕆蒆羀羆蒆薈螂芄蒅蟻羈膀蒄螃

　　

【正文】 ，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的現(xiàn)象。 護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。 手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人的 緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。 34 醫(yī)院感染管理制度 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分， 建立健全醫(yī)院感染管理部門，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。 制定和實(shí)施醫(yī) 院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。 將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。 規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、 新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。 按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。 35 查 對 制 度 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行 “三查七對 ”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血 時須注意觀察，保證安全。 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。 實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。 手術(shù)切皮前，實(shí)行 “暫定 ”，由手術(shù)者再次核對姓名、診 36 斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù) 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用 “腕帶 ”作為核對患者信息依據(jù) 房 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，交代用法及注意事項。 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 “雙查雙簽 ”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 采取標(biāo)本時， 查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以 37 及標(biāo)本的質(zhì)量。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。 檢查時，查對科別、病房、姓名 、年齡、片號、部位、目的。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏 發(fā)報告時，查對科別、病房。 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。 38 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) （心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 39 病例討論制度 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例討論會。 臨床病例討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱 “臨床病理討論會 ”。 每次醫(yī)院臨床病例討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 臨床病例討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 ： 凡遇 疑難病例，由科主任或主任（副主任）、主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加， 認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 ： 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 由科主任或主任（副主任）、主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理 40 部門人員參加。 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等。 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。 ： 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及 時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)。 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。 41 手術(shù)室管理工作制度 ，由具備資質(zhì)的注冊護(hù)士承擔(dān)患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。 ： 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類 人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。 進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。 進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。 除參 加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)， 42 不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。 3. 環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員就餐應(yīng)在指定地點(diǎn)。 4. 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度 、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)部位感染率。 43 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運(yùn)行機(jī)制。 醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。 報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報 告。 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當(dāng)即決定。 任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。 對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 44 醫(yī)療技術(shù)管理制度 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn) 入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止此項技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵?降到最低限度，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案備查。 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。