鼠疫個(gè)案調(diào)查表與霍亂個(gè)案基本信息表-資料下載頁(yè)
2025-04-24 22:56本頁(yè)面
【正文】 、女（2）出生日期： 年 月 日發(fā)病地點(diǎn)：本地（1）（家庭、單位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不詳（5） □戶口地址：（詳填）： 省 縣（市） 現(xiàn)住址：（詳填）： 省 縣（市） 區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）患者單位： 聯(lián)系電話： 患者職業(yè)：托幼兒童（1）、散居兒童（2）、學(xué)生（3）、教師（4）、保育員及保姆（5）、炊飲食品人員（6）、公共場(chǎng)所服務(wù)員（7）、其他商業(yè)人員（8）、醫(yī)務(wù)人員（9）、工人（10）、民工（11）、農(nóng)民（12）、牧民（13）、漁（船）民（14）、購(gòu)銷(xiāo)員（15）、駕駛員（16）、干部職員（17）、離退休人員（18）、家務(wù)及待業(yè)（19）、其它（20）、不詳（21） □□發(fā)病日期： 年 月 日 初診日期： 年 月 日 確診日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 ：腹瀉 天，每天 次，有嘔吐（1）、無(wú)嘔吐（2） □發(fā)熱：有（1）、無(wú)（2） □失水情況：重度（1）、中度（2）、輕度（3） □臨床分型：重（1）、中（2）、輕（3） □傳染源和傳播途徑的追溯：病前5天內(nèi)外出史：有（1）、無(wú)（2） □ 病前5天內(nèi)外出就餐史：有（1）、無(wú)（2） □參加聚餐：有（1）、無(wú)（2） □聚餐人數(shù) 人，共同聚餐者中：發(fā)病 人，帶菌者 人診斷依據(jù)：可疑流行病學(xué)史（1）、臨床表現(xiàn)典型（2）、霍亂弧菌檢驗(yàn)陽(yáng)性（3） □診斷結(jié)論：霍亂確診病人（1）、臨床診斷病例（2）、帶菌者（3） □病原分型：小川型（1）、稻葉型（2）、O139群（3）、顏島型（4）、未分型（5） □報(bào)告單位： 報(bào)告科室： 報(bào)告人： 報(bào)告日期 年 月 日 填表說(shuō)明1. 本調(diào)查表分為基本信息和主要臨床表現(xiàn)及診斷兩部分，第一部分與傳染病報(bào)告卡相同，可以共享，即只需填寫(xiě)一次傳染病報(bào)告卡，其相同欄目的信息可以自動(dòng)導(dǎo)入霍亂個(gè)案調(diào)查表中。2. 填寫(xiě)第二部分內(nèi)容的方法與非典型肺炎個(gè)案表的方法相同。8 /
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