健康保險(xiǎn)核保作業(yè)制度與規(guī)則(v11)-資料下載頁(yè)
2025-04-18 08:00本頁(yè)面
【正文】 理賠續(xù)期核保件，理賠人員需及時(shí)將理賠資料掃描在 CDFS 上。理賠提核后，核保員在 EUIS 的續(xù)期核保作業(yè)系統(tǒng)中完成。3 理賠核保作業(yè)規(guī)則 理賠二次核保：二次核保是指有明確的投保前/復(fù)效前/ 新增險(xiǎn)種前存在且未如 實(shí)告知的病史，在理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)，由理賠部門查證 后提出的重新核保件。 在理賠二核系統(tǒng)中二核結(jié)論分為維持和變更,變更包括加費(fèi)、除外、拒保三種。 二核結(jié)論是加費(fèi)的，在理賠二核系統(tǒng)中進(jìn)行操作。 對(duì) 于自生效日開(kāi)始加費(fèi)的，先不在系統(tǒng)中進(jìn)行 Alter，用 IPSS 的試算功能將加費(fèi)保費(fèi)試 算出來(lái)，并將加費(fèi)比例及加費(fèi)金額錄在系統(tǒng)中生成承保內(nèi)容變更通知書(shū)。理賠確認(rèn)后將變更書(shū)發(fā)給客戶并且客戶同意變更內(nèi)容后，再在系 統(tǒng)中進(jìn)行 Alter 處理。但以下二種情況需要手工出承保內(nèi)容變更通知書(shū)： 自生效日開(kāi)始加費(fèi)的 UL2 及萬(wàn)能型產(chǎn)品； 自復(fù)效日/新增險(xiǎn)種開(kāi)始加 費(fèi)的。 二核結(jié)論是除外的，在理賠二核系統(tǒng)中直接進(jìn)行除外操作。理賠確認(rèn)后將變更書(shū)發(fā)給客戶并且客戶同意變更內(nèi)容后，再由理 賠送 POS 處理。 二核結(jié)論是拒保（投保時(shí)不能承保）的，在理賠二核系統(tǒng)中直接進(jìn)行該險(xiǎn)種的拒保操作。 對(duì)于自合同生效日開(kāi)始變更的單，需核對(duì)變更生效日是否與保單所載的“保險(xiǎn)責(zé)任開(kāi)始日” 或“合同生效日”一致。 對(duì)于新增/復(fù)效時(shí)未如實(shí)告知的個(gè)案，手工承保 變更書(shū)上的生效日須與保全批注中的生效日一致。 承保變更原因應(yīng)詳盡，因二核的基礎(chǔ)多數(shù)是理賠調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的投保前病史，營(yíng)銷員基本不清楚，故應(yīng)明確進(jìn) 行說(shuō)明以便營(yíng)銷員很好地向客戶進(jìn)行解釋。同 時(shí)，病史的描述應(yīng)客觀，盡量用回病 歷中病史主訴內(nèi)容。 若保單狀態(tài)為 Lapse，核保只給出核保結(jié)論，并在 L/A 記錄 Notepad，以便在做保全復(fù)效核保時(shí)提醒核保員。 理賠二次核保作業(yè)規(guī)則參見(jiàn)《保全、二次核保規(guī)則》。 理賠二核系統(tǒng)中無(wú)權(quán)限設(shè)置，核保員對(duì)于超過(guò)本人權(quán)限的保單，需要人工遞送上級(jí)核保員處理。 理賠續(xù)期核保規(guī)則同續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則。15 / 1續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則續(xù)期核保是對(duì)符合續(xù)核提核標(biāo)準(zhǔn)的定期保險(xiǎn)（包括5年期HI\SI和一年期險(xiǎn)種) 進(jìn)行重新核保，以確定是否可以續(xù)保，或以何種條件續(xù)保。1 續(xù)期核保作業(yè)流程圖續(xù)期核保資料齊全？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體或維持原條件 條件續(xù)保不予續(xù)保照會(huì)/病歷/問(wèn)卷/體檢/補(bǔ)充告知等N營(yíng)銷員/客戶數(shù)據(jù)提取結(jié) 案Y副流程主流程POS結(jié)案或到期終止2 續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則 續(xù)期核保過(guò)程包括資料收集及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程，核保資料來(lái)源是公司現(xiàn)存的客戶投保資料、保全資料及理賠資料等，核保 審核后，如要求客戶體檢、問(wèn)卷、提交后續(xù)病歷等，應(yīng)下發(fā)照會(huì)。 續(xù)期核保過(guò)程中的照會(huì)（包括體檢、提交病歷等）均在“已結(jié)案照會(huì)”中進(jìn)行處理。 如根據(jù)現(xiàn)有資料可以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不需要進(jìn)一步收集核保資料的，直接評(píng)估，16 / 17在 EUIS 系統(tǒng)中做出核保結(jié)論 ，下發(fā)承保內(nèi)容變更書(shū)。 核保員在“ 核保意見(jiàn)”欄記錄核保過(guò)程及思路，作出續(xù)期核保決定的原因。 經(jīng)手核保員應(yīng)做簡(jiǎn)要但清晰的核保記錄，以便下一位核保員了解該單的處理過(guò)程。 在進(jìn)行核保分析時(shí)應(yīng)詳盡、有條理，分析內(nèi)容包括所有被考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素、各風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)點(diǎn)及對(duì)評(píng)點(diǎn)的影響關(guān)系。核保分析 應(yīng)能充分反映核保人的核保思路及最后核保結(jié)論與各風(fēng)險(xiǎn)因素之間的關(guān)系。 上級(jí)核保員在審核下級(jí)核保員提交的超權(quán)限單時(shí)，應(yīng)注意照會(huì)事項(xiàng)的處理情況。當(dāng)與下級(jí)核保員意見(jiàn)不同 時(shí)，需要 進(jìn)行原因說(shuō)明及分析。 照會(huì)逾期未復(fù)處理原則 下發(fā)了體檢、問(wèn)卷、提交后 續(xù)病歷等照會(huì)的，如逾期未復(fù)，核保 員根據(jù)現(xiàn)有資料進(jìn)行評(píng)估，給出核保結(jié)論。 下發(fā)了承保內(nèi)容變更通知書(shū)或不接受續(xù)期承保條件的，系統(tǒng)直接送 POS 進(jìn)行到期終止的處理。 續(xù)期核保決定可有以下幾種： 正常件續(xù)保（維持原條件） 加費(fèi)續(xù)保 除外續(xù)保 不予續(xù)保 續(xù)期核保結(jié)論的處理規(guī)則 續(xù)期核保結(jié)論為“ 標(biāo)準(zhǔn)體 ”或按原來(lái)的承保條件的，在“續(xù)核結(jié)論”中選擇“ 正常件續(xù)?！?或“按原條件續(xù)?！?，直接提交核決，系 統(tǒng)自 動(dòng)結(jié)案。 續(xù)期核保結(jié)論為“ 除外責(zé) 任”或“加費(fèi)”。 在系統(tǒng)的“續(xù)核結(jié)論” 處選擇“ 加費(fèi)及除外續(xù)保”、 “加費(fèi)續(xù)?！被颉?除外續(xù)?！?，在變更內(nèi)容中錄入除外內(nèi)容或加費(fèi)比例，并將 “核發(fā)信件”欄位中改為“是”，處理狀態(tài)自動(dòng)更新為“ 照會(huì)中”。 系統(tǒng)在第二天自動(dòng)打印《續(xù)期核保致客戶函》、 《續(xù)期核保致 營(yíng)銷員函》、 《承保內(nèi)容變更通知書(shū)》直接寄給客戶和營(yíng)銷員。 待客戶回復(fù)承保內(nèi)容變更通知書(shū)后，由分支公司核 銷照會(huì)，該保單在核保工作池的狀態(tài)會(huì)變成“照會(huì)回復(fù)待處理”，然后由核保員根據(jù)照會(huì)回復(fù)內(nèi)容作核保決定，如客戶已簽名同意，直接提交核決即可，如客戶回復(fù)不同意，需先在“續(xù)核結(jié)論” 處改為“到期 終止”， 再提交核決。處理狀態(tài)自動(dòng)更新為“送其它部門處理” 。 續(xù)期核保結(jié)論為“ 不予續(xù) ?！?。 在系統(tǒng)的“續(xù)核結(jié)論” 處選擇“ 不予續(xù)保”，在變更內(nèi)容中錄入不予續(xù)保原因，并將 “核發(fā)信件” 欄位中改為“ 是”，然后提交核決， 處理狀 態(tài)自動(dòng)更新為“送其它部門處理” 。 系統(tǒng)在第二天自動(dòng)打印《不予續(xù)保致客戶函》、 《不予續(xù)保致 營(yíng)銷員函》直接寄給客戶和營(yíng)銷員。 申訴件重新審核后同意改變核保決定的處理： 如案件已結(jié)案，由核保員重新人工提核作重新處理。 如案件已處于“ 送其它部 門處理”狀態(tài)，需 POS 在 IPSS 系統(tǒng)中做返回操作，將案件狀態(tài)返回到“ 核保待處理”狀態(tài)。 續(xù)期核保系統(tǒng)中無(wú)權(quán)限設(shè)置，核保員對(duì)于超過(guò)本人權(quán)限的保單，需要人工遞送上17 / 17級(jí)核保員處理。 續(xù)期核保規(guī)則參見(jiàn)《定期保險(xiǎn)續(xù)期核保作業(yè)規(guī)則》。
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