【正文】 間崗位必須認(rèn)真做好7S管理，保證工作崗位及現(xiàn)場(chǎng)整潔整齊是應(yīng)吸取的教訓(xùn)。磷肥車(chē)間噴酸事故事故經(jīng)過(guò)：2010年1月4日四點(diǎn)班18點(diǎn)左右，本班出去掃雪回來(lái)準(zhǔn)備開(kāi)車(chē)。球磨工程淑飛通知混化工陳玉萍開(kāi)車(chē)。陳玉萍然后上三樓準(zhǔn)備開(kāi)礦漿閥門(mén)和加酸閥門(mén)。上三樓后發(fā)現(xiàn)高位酸罐已經(jīng)溢酸。就趕緊下樓通知程淑飛、帶班班長(zhǎng)李存法和磷肥車(chē)間主任賈彥芳。程淑飛去停1樓球磨機(jī)前硫酸泵開(kāi)關(guān)。帶班班長(zhǎng)和磷肥車(chē)間主任上樓。賈主任分析為液位過(guò)高，表示把地面溢酸清理即可，并要求先開(kāi)閥門(mén)再開(kāi)硫酸泵即可。當(dāng)班人員用磷精粉中和收拾完后開(kāi)車(chē)。四點(diǎn)班快下班時(shí)（23點(diǎn)45分左右）李存法正在混化崗位巡視，后需要記錄磷精粉加入量就下樓去磷肥車(chē)間辦公室進(jìn)行記錄。當(dāng)班班長(zhǎng)離開(kāi)后，混化工陳玉萍換下工作服，穿上羽絨服。然后發(fā)現(xiàn)礦漿堵，就和程淑飛一起上三樓（未戴頭盔）。程淑飛疏通礦漿管路后，（因?yàn)榛旎蹆?nèi)需要酸處理剩余礦漿，所以不能立即關(guān)硫酸閥門(mén)）當(dāng)時(shí)加酸閥門(mén)未停。后礦漿管路又堵?；旎づ录铀崃刻笈芟?，就停加酸閥門(mén)。導(dǎo)致酸罐噴酸。程淑飛和陳玉萍兩人身上濺酸，臉上濺到酸后趕緊用水沖洗。未發(fā)生更大傷害。當(dāng)班班長(zhǎng)和崗位工及時(shí)進(jìn)行了事后處理。事故原因：崗位工操作不當(dāng)。操作時(shí)未戴防護(hù)頭盔，提前換衣服。不遵守操作規(guī)程是直接原因。操作規(guī)程不健全，車(chē)間交接班不嚴(yán)格，管理有漏洞，出事后分析失誤是間接原因。對(duì)安全工作存有僥幸心理也是此次事故發(fā)生的重要原因。事故措施：健全操作規(guī)程和安全工作程序。在三樓放一個(gè)硫酸泵開(kāi)關(guān)。車(chē)間各班組對(duì)職工進(jìn)行安全教育，增強(qiáng)防酸意識(shí)。臨時(shí)在酸罐上加塑料進(jìn)行包裹。嚴(yán)格交接班制度。事故教訓(xùn)：本次事故員工安全意識(shí)淡薄，勞保穿戴不全只是事故發(fā)生的一個(gè)方面，管理方面制度不健全，車(chē)間平時(shí)安全教育和管理不到位是更加需要吸取的教訓(xùn)。造粒班長(zhǎng)宋灝傷腳事故事故經(jīng)過(guò)：2011年7月10日晚上10點(diǎn)左右，粗肥烘干生產(chǎn)車(chē)間班長(zhǎng)宋灝因造粒車(chē)間烘干煙囪附件的照明燈損壞不亮，身為兼職電工過(guò)去檢查情況，不小心踩到了照明燈開(kāi)關(guān)箱北側(cè)放置的篩網(wǎng)上，將腳扎傷。事故原因：本人未拿照明手電，不了解開(kāi)關(guān)箱附近情況，造成了這次輕微傷害。安全意識(shí)淡薄是直接原因。開(kāi)關(guān)箱附近放置有雜物（篩網(wǎng)、鋼板等），導(dǎo)致了此次輕微傷害的發(fā)生。管理不到位，放置雜物時(shí)，尤其是篩網(wǎng)等有尖刺物等應(yīng)和操作平臺(tái)、開(kāi)關(guān)箱等保持足夠距離，或者篩網(wǎng)不許放置在人經(jīng)過(guò)的附近。是此次事故的間接原因。事故措施：車(chē)間加強(qiáng)管理，按7S要求認(rèn)真整改，鋼板等集中放置，篩網(wǎng)另找位置放置，不能放在工人經(jīng)過(guò)的路線附近。值班人員保持注意力，巡視時(shí)持有照明手電等物品，勞保穿戴整齊。事故教訓(xùn)：此次事故還是暴露出員工安全意識(shí)淡薄，工作中注意力不集中，勞保用品穿戴不全，對(duì)安全隱患排查不到位等問(wèn)題，今后要加強(qiáng)安全知識(shí)和安全思想教育，防止類(lèi)似事故發(fā)生。粗肥烘干莊治斌工傷事故事故經(jīng)過(guò)：2011年10月11日下午14點(diǎn)左右，由于粗肥較濕造成提升機(jī)堵料，粗肥烘干莊治斌班組進(jìn)行停車(chē)處理。莊治斌安排班組成員停烘干機(jī)、提升機(jī)、絞龍等設(shè)備后，組織人員清理堵料的提升機(jī)，20分鐘后清理完成并開(kāi)車(chē)。為檢查出料絞龍和下輸送絞龍是否暢通，莊治斌將左手伸入兩絞龍中間的觀察口，手套被絞龍纏住，莊治斌立即縮手，左手小指前段和手套被絞龍葉片切斷。得知情況后，磷肥廠立即派人送往醫(yī)院救治。事故原因：直接原因通過(guò)事故經(jīng)過(guò)分析認(rèn)為，莊治斌在絞龍?jiān)O(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況下伸手探入觀察口檢查是否堵料是造成此次事故的主要原因。間接原因（1）、莊治斌本人作為值班長(zhǎng)，操作中思想麻痹大意，違反不得在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)清理操作的安全規(guī)程是此次事故的重要原因。（2）、烘干車(chē)間關(guān)于清理設(shè)備的操作規(guī)程不完善，制度存在缺陷也是此次事故的原因之一。（3）、磷肥廠安全管理存在漏洞，對(duì)清理設(shè)備等操作中的違章未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也是此次事故發(fā)生的重要原因。事故措施：粗肥烘干車(chē)間開(kāi)展安全教育。完善“烘干車(chē)間清理設(shè)備安全操作規(guī)程”，車(chē)間進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)行班前班后會(huì)制度。除按操作規(guī)程要求必須停車(chē)清理外，烘干車(chē)間專(zhuān)門(mén)制作了清理鏟。烘干車(chē)間認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查并整改。 事故教訓(xùn)：此次事故反映出個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄，習(xí)慣性違章操作行為仍然存在，對(duì)三違行為查處不嚴(yán)，制度上存在漏洞等問(wèn)題，磷肥廠進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)三違行為的管理和查處，員工應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)操作規(guī)程，避免違章操作是本次事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)。裝車(chē)皮帶機(jī)機(jī)架跌落事故事故經(jīng)過(guò)： 2012年5月31日上午10點(diǎn)左右，同鑫服務(wù)部員工（方愛(ài)春、翟效孔、王立軍、王永紅）在4號(hào)庫(kù)為車(chē)牌號(hào)為75116的上站車(chē)裝肥（，實(shí)際裝車(chē)24噸），裝完肥后眾人離開(kāi)裝車(chē)皮帶機(jī)去3號(hào)庫(kù)裝肥，沒(méi)走多遠(yuǎn)，聽(tīng)到身后傳來(lái)皮帶機(jī)落架的聲音。裝車(chē)工立即上報(bào)給同鑫服務(wù)部。磷肥廠及同鑫服務(wù)部相關(guān)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查和技術(shù)分析，實(shí)際情況是鋼絲繩中間段被拉斷，斷處鋼絲繩6股散開(kāi)，鋼絲繩拉桿和皮帶機(jī)機(jī)架一側(cè)連接板從焊接處裂開(kāi)。鑒定分析后交由維修人員進(jìn)行維修。下午15點(diǎn)磷肥廠組織相關(guān)人員進(jìn)行了事故分析會(huì)。事故原因：直接原因：因?yàn)檠b肥超高，裝車(chē)皮帶機(jī)架在車(chē)廂的肥上，支撐車(chē)輪懸空，靠車(chē)輪后部皮帶機(jī)機(jī)架支撐，為讓裝肥車(chē)輛和皮帶機(jī)分離，裝車(chē)工在裝車(chē)皮帶機(jī)已升至最高位的情況下繼續(xù)拉緊鋼絲繩抬高皮帶機(jī)高度。最后導(dǎo)致鋼絲繩因拉力過(guò)大被拉斷。技術(shù)分析認(rèn)為是設(shè)備操作人員在拉緊鋼絲繩過(guò)程中未及時(shí)觀察鋼絲繩拉緊情況及聲音是否有異常，鋼絲繩被卡死，各段鋼絲繩受力不均的情況下，仍讓機(jī)架持續(xù)升高，導(dǎo)致一段鋼絲繩受拉力過(guò)大斷裂，機(jī)架失去支持跌落。綜合分析是皮帶機(jī)操作工操作不當(dāng)造成了此次設(shè)備事故。間接原因：（1）、皮帶機(jī)操作工對(duì)皮帶機(jī)設(shè)備知識(shí)缺乏，安全意識(shí)不足是最主要原因。（2）、同鑫服務(wù)部長(zhǎng)期對(duì)裝車(chē)人員不進(jìn)行安全教育，裝車(chē)作業(yè)無(wú)明確分工，管理不善是產(chǎn)生此次設(shè)備事故的原因之一。（3）、磷肥廠安全管理和設(shè)備主管人員對(duì)皮帶機(jī)使用過(guò)程中的監(jiān)督和檢查不足，重視程度不夠。對(duì)同鑫服務(wù)部安全管理工作和設(shè)備使用工作監(jiān)督不足，也是造成此次設(shè)備事故的原因之一。事故措施：完善裝車(chē)皮帶機(jī)使用操作規(guī)程。同鑫服務(wù)部對(duì)裝車(chē)皮帶機(jī)操作做到專(zhuān)人操作，專(zhuān)人監(jiān)護(hù)。同鑫服務(wù)部對(duì)操作人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，并進(jìn)行經(jīng)常性培訓(xùn)。同鑫服務(wù)部應(yīng)以此為教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)所有從業(yè)人員的安全教育，認(rèn)真召開(kāi)安全會(huì)。培訓(xùn)會(huì)議及安全會(huì)安全管理人員定期檢查。禁止裝車(chē)皮帶機(jī)裝車(chē)時(shí)超出極限高度（）裝車(chē)，禁止裝車(chē)皮帶機(jī)在鋼絲繩卡住的情況下強(qiáng)行升高機(jī)架，野蠻操作。當(dāng)裝車(chē)皮帶機(jī)裝肥裝車(chē)高度超高時(shí)，裝車(chē)人員有權(quán)拒絕裝車(chē)作業(yè)并及時(shí)上報(bào)或由同鑫服務(wù)部負(fù)責(zé)人員與銷(xiāo)售公司協(xié)商解決。事故教訓(xùn)：本次事故暴露出裝車(chē)皮帶機(jī)操作工違章操作，同鑫服務(wù)部對(duì)安全重視程度不足，安全管理缺失，長(zhǎng)期缺乏對(duì)裝車(chē)、自動(dòng)包裝等崗位工人的安全教育，磷肥廠安全管理和設(shè)備管理人員對(duì)此類(lèi)事故疏于防范，重視程度不足，并在對(duì)同鑫服務(wù)部的監(jiān)督管理上存在不足。在此后的工作中應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)員工三違行為查處的力度，員工應(yīng)切實(shí)遵章守紀(jì)，提高安全意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)同鑫服務(wù)部的監(jiān)督管理是本次事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)。造粒工張俊文死亡事故事故經(jīng)過(guò)：2013年2月27日凌晨零點(diǎn)46分左右，勞務(wù)服務(wù)公司同鑫服務(wù)部雇工張俊文在接班后，到達(dá)工作崗位，去開(kāi)啟造粒蒸汽閥門(mén)時(shí)，突然暈倒，跌入造粒滾筒前端，被卡在滾筒與皮帶之間。后被巡檢班長(zhǎng)王青春及時(shí)發(fā)現(xiàn)，王青春馬上停止設(shè)備，進(jìn)行搶救并通知值班主任宋灝，值班主任趕到后進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)急救，同時(shí)組織人員送張俊文到職工醫(yī)院，經(jīng)職工醫(yī)院對(duì)張俊文進(jìn)行了檢查和必要的救治后，馬上派車(chē)送往懷來(lái)縣醫(yī)院進(jìn)行救治，在救治過(guò)程中因傷勢(shì)過(guò)重，于 2013年27日8點(diǎn)35分搶救無(wú)效死亡 。事故原因：本人身體健康不良，當(dāng)天精神狀態(tài)不佳，剛進(jìn)入工作崗位未進(jìn)行崗位操作即暈倒是此次事故的直接原因。節(jié)后上班工人思想松懈，安全意識(shí)淡薄，雖然經(jīng)過(guò)了節(jié)后安全教育培訓(xùn)，但職工仍存在麻痹意識(shí)是重要原因。公司對(duì)其身體狀況了解不夠，日常安全管理上還存在不足。這是此次事故的間接原因。事故措施：進(jìn)行全員安全教育。組織開(kāi)展安全隱患大排查，對(duì)查出的隱患，落實(shí)責(zé)任人，制定措施，限期整改。按照公司規(guī)定對(duì)班前班后會(huì)及周五安全管理活動(dòng)進(jìn)一步強(qiáng)化。加強(qiáng)磷肥廠內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)帶班制度，建立《領(lǐng)導(dǎo)帶班記錄》及《領(lǐng)導(dǎo)帶班隱患排查治理臺(tái)賬》制度。對(duì)磷肥廠造粒崗位增加安全設(shè)施，在操作臺(tái)與造粒機(jī)口之間加設(shè)活動(dòng)護(hù)欄，在造粒機(jī)內(nèi)部輸料皮帶上加設(shè)鐵篦子。事故教訓(xùn)：此次事故表明個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄，工作中注意力不集中，管理人員對(duì)員工精神狀態(tài)和身體情況掌握不到位，磷肥廠對(duì)員工的入廠、換崗、檔案、體檢等管理存有較大漏洞，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)員工的安全教育，強(qiáng)化和完善對(duì)入廠人員的管理，進(jìn)一步做好安全隱患排查工作是本次事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)。四、機(jī)動(dòng)處事故案例 腳趾骨折事故事故經(jīng)過(guò)：2013年3月6日上午10:30機(jī)動(dòng)處20噸電氣、維修工在拆除西風(fēng)井排水管路。因山溝道路狹窄，又逢春季冰雪剛?cè)诨?，淤泥下面還有結(jié)冰，加上施工人員對(duì)周?chē)h(huán)境的疏忽。在吊車(chē)起吊鋼管裝車(chē)時(shí)，常春斌躲閃時(shí)因地面泥冰不慎滑倒，扭傷右腳，當(dāng)時(shí)不敢站立，送到礦職工醫(yī)院拍片診斷為腳面第二根腳骨骨折。原因分析： 主要原因是對(duì)周邊的環(huán)境沒(méi)有很好地觀察，腳下的路滑麻痹大意。應(yīng)吸取的教訓(xùn)：作業(yè)條件不好時(shí)應(yīng)制定措施，加強(qiáng)對(duì)物的不安全狀態(tài)的了解，強(qiáng)化安全意識(shí)培訓(xùn)，提升自身的洞察能力。胸部受傷事故事故經(jīng)過(guò)：2012年2月24號(hào)上午電修車(chē)間和水暖車(chē)間勞務(wù)工進(jìn)行生活區(qū)線路改造搬運(yùn)電線桿作業(yè)，由于現(xiàn)場(chǎng)地勢(shì)不平，地埂較多，土質(zhì)松軟吊車(chē)進(jìn)不去推車(chē)的方法是：吊車(chē)把電線桿放到炮車(chē)上、用人員把電線桿推到指定的位置、用人力抬起一頭慢慢的把炮車(chē)推出、然后把電線桿放到地面。當(dāng)推到最好一根時(shí)炮車(chē)的一個(gè)輪陷于稀軟的泥土中推不出來(lái)，大家一起把炮車(chē)和電線桿一起推翻，在推翻炮車(chē)的時(shí)候，炮車(chē)受力不均勻改變了方向，導(dǎo)致電線桿（620公斤）落地的瞬間砸到炮車(chē)的一頭，另一頭抬起打到任永亮同志的胸部造成肋骨軟組織損傷。原因分析:（1）現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員指揮不當(dāng)。（2）習(xí)慣性違章作業(yè)。（3）受害人對(duì)事故的危害性沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)。（4）安全意識(shí)淡薄。應(yīng)吸取的教訓(xùn): 堅(jiān)決制止違章作業(yè)、杜絕違章指揮，加強(qiáng)學(xué)習(xí)安全知識(shí)。手指損傷事故事故經(jīng)過(guò)：2010年6月18日關(guān)迎利、董曉飛進(jìn)行檢修管道作業(yè)，在清理地面雜物時(shí)，有一塊蓋板(920mm600mm120mm)離架空線路立柱很近，當(dāng)時(shí)關(guān)迎利同志由于家中水管跑水不在現(xiàn)場(chǎng)，董曉飛同志一人作業(yè)，把蓋板掀起放置時(shí)，沒(méi)有及時(shí)把手抽回與立柱相擠導(dǎo)致右手中指受損，縫合傷口14針。 事故的分析：（1）、關(guān)迎利同志作為安全責(zé)任人安全意識(shí)較差，沒(méi)有囑咐員工搬運(yùn)重物時(shí)不能單獨(dú)作業(yè)。（2）、董曉飛同志對(duì)物體的重量及周邊的環(huán)境沒(méi)有充分的估計(jì)和觀察。應(yīng)吸取的教訓(xùn)。（3）、加強(qiáng)班長(zhǎng)和組員的安全意識(shí)教育。（4）、在搬運(yùn)重物時(shí)應(yīng)固定搬運(yùn)，不能超負(fù)荷搬運(yùn)。