【正文】 間崗位必須認真做好7S管理，保證工作崗位及現(xiàn)場整潔整齊是應吸取的教訓。磷肥車間噴酸事故事故經(jīng)過：2010年1月4日四點班18點左右，本班出去掃雪回來準備開車。球磨工程淑飛通知混化工陳玉萍開車。陳玉萍然后上三樓準備開礦漿閥門和加酸閥門。上三樓后發(fā)現(xiàn)高位酸罐已經(jīng)溢酸。就趕緊下樓通知程淑飛、帶班班長李存法和磷肥車間主任賈彥芳。程淑飛去停1樓球磨機前硫酸泵開關(guān)。帶班班長和磷肥車間主任上樓。賈主任分析為液位過高，表示把地面溢酸清理即可，并要求先開閥門再開硫酸泵即可。當班人員用磷精粉中和收拾完后開車。四點班快下班時（23點45分左右）李存法正在混化崗位巡視，后需要記錄磷精粉加入量就下樓去磷肥車間辦公室進行記錄。當班班長離開后，混化工陳玉萍換下工作服，穿上羽絨服。然后發(fā)現(xiàn)礦漿堵，就和程淑飛一起上三樓（未戴頭盔）。程淑飛疏通礦漿管路后，（因為混化槽內(nèi)需要酸處理剩余礦漿，所以不能立即關(guān)硫酸閥門）當時加酸閥門未停。后礦漿管路又堵。混化工怕加酸量太大跑稀，就停加酸閥門。導致酸罐噴酸。程淑飛和陳玉萍兩人身上濺酸，臉上濺到酸后趕緊用水沖洗。未發(fā)生更大傷害。當班班長和崗位工及時進行了事后處理。事故原因：崗位工操作不當。操作時未戴防護頭盔，提前換衣服。不遵守操作規(guī)程是直接原因。操作規(guī)程不健全，車間交接班不嚴格，管理有漏洞，出事后分析失誤是間接原因。對安全工作存有僥幸心理也是此次事故發(fā)生的重要原因。事故措施：健全操作規(guī)程和安全工作程序。在三樓放一個硫酸泵開關(guān)。車間各班組對職工進行安全教育，增強防酸意識。臨時在酸罐上加塑料進行包裹。嚴格交接班制度。事故教訓：本次事故員工安全意識淡薄，勞保穿戴不全只是事故發(fā)生的一個方面，管理方面制度不健全，車間平時安全教育和管理不到位是更加需要吸取的教訓。造粒班長宋灝傷腳事故事故經(jīng)過：2011年7月10日晚上10點左右，粗肥烘干生產(chǎn)車間班長宋灝因造粒車間烘干煙囪附件的照明燈損壞不亮，身為兼職電工過去檢查情況，不小心踩到了照明燈開關(guān)箱北側(cè)放置的篩網(wǎng)上，將腳扎傷。事故原因：本人未拿照明手電，不了解開關(guān)箱附近情況，造成了這次輕微傷害。安全意識淡薄是直接原因。開關(guān)箱附近放置有雜物（篩網(wǎng)、鋼板等），導致了此次輕微傷害的發(fā)生。管理不到位，放置雜物時，尤其是篩網(wǎng)等有尖刺物等應和操作平臺、開關(guān)箱等保持足夠距離，或者篩網(wǎng)不許放置在人經(jīng)過的附近。是此次事故的間接原因。事故措施：車間加強管理，按7S要求認真整改，鋼板等集中放置，篩網(wǎng)另找位置放置，不能放在工人經(jīng)過的路線附近。值班人員保持注意力，巡視時持有照明手電等物品，勞保穿戴整齊。事故教訓：此次事故還是暴露出員工安全意識淡薄，工作中注意力不集中，勞保用品穿戴不全，對安全隱患排查不到位等問題，今后要加強安全知識和安全思想教育，防止類似事故發(fā)生。粗肥烘干莊治斌工傷事故事故經(jīng)過：2011年10月11日下午14點左右，由于粗肥較濕造成提升機堵料，粗肥烘干莊治斌班組進行停車處理。莊治斌安排班組成員停烘干機、提升機、絞龍等設備后，組織人員清理堵料的提升機，20分鐘后清理完成并開車。為檢查出料絞龍和下輸送絞龍是否暢通，莊治斌將左手伸入兩絞龍中間的觀察口，手套被絞龍纏住，莊治斌立即縮手，左手小指前段和手套被絞龍葉片切斷。得知情況后，磷肥廠立即派人送往醫(yī)院救治。事故原因：直接原因通過事故經(jīng)過分析認為，莊治斌在絞龍設備運轉(zhuǎn)情況下伸手探入觀察口檢查是否堵料是造成此次事故的主要原因。間接原因（1）、莊治斌本人作為值班長，操作中思想麻痹大意，違反不得在設備運轉(zhuǎn)時清理操作的安全規(guī)程是此次事故的重要原因。（2）、烘干車間關(guān)于清理設備的操作規(guī)程不完善，制度存在缺陷也是此次事故的原因之一。（3）、磷肥廠安全管理存在漏洞，對清理設備等操作中的違章未及時發(fā)現(xiàn)，也是此次事故發(fā)生的重要原因。事故措施：粗肥烘干車間開展安全教育。完善“烘干車間清理設備安全操作規(guī)程”，車間進一步嚴格執(zhí)行班前班后會制度。除按操作規(guī)程要求必須停車清理外，烘干車間專門制作了清理鏟。烘干車間認真組織開展隱患排查并整改。 事故教訓：此次事故反映出個別員工安全意識淡薄，習慣性違章操作行為仍然存在，對三違行為查處不嚴，制度上存在漏洞等問題，磷肥廠進一步加強對三違行為的管理和查處，員工應認真學習操作規(guī)程，避免違章操作是本次事故應吸取的教訓。裝車皮帶機機架跌落事故事故經(jīng)過： 2012年5月31日上午10點左右，同鑫服務部員工（方愛春、翟效孔、王立軍、王永紅）在4號庫為車牌號為75116的上站車裝肥（，實際裝車24噸），裝完肥后眾人離開裝車皮帶機去3號庫裝肥，沒走多遠，聽到身后傳來皮帶機落架的聲音。裝車工立即上報給同鑫服務部。磷肥廠及同鑫服務部相關(guān)人員趕到現(xiàn)場進行了檢查和技術(shù)分析，實際情況是鋼絲繩中間段被拉斷，斷處鋼絲繩6股散開，鋼絲繩拉桿和皮帶機機架一側(cè)連接板從焊接處裂開。鑒定分析后交由維修人員進行維修。下午15點磷肥廠組織相關(guān)人員進行了事故分析會。事故原因：直接原因：因為裝肥超高，裝車皮帶機架在車廂的肥上，支撐車輪懸空，靠車輪后部皮帶機機架支撐，為讓裝肥車輛和皮帶機分離，裝車工在裝車皮帶機已升至最高位的情況下繼續(xù)拉緊鋼絲繩抬高皮帶機高度。最后導致鋼絲繩因拉力過大被拉斷。技術(shù)分析認為是設備操作人員在拉緊鋼絲繩過程中未及時觀察鋼絲繩拉緊情況及聲音是否有異常，鋼絲繩被卡死，各段鋼絲繩受力不均的情況下，仍讓機架持續(xù)升高，導致一段鋼絲繩受拉力過大斷裂，機架失去支持跌落。綜合分析是皮帶機操作工操作不當造成了此次設備事故。間接原因：（1）、皮帶機操作工對皮帶機設備知識缺乏，安全意識不足是最主要原因。（2）、同鑫服務部長期對裝車人員不進行安全教育，裝車作業(yè)無明確分工，管理不善是產(chǎn)生此次設備事故的原因之一。（3）、磷肥廠安全管理和設備主管人員對皮帶機使用過程中的監(jiān)督和檢查不足，重視程度不夠。對同鑫服務部安全管理工作和設備使用工作監(jiān)督不足，也是造成此次設備事故的原因之一。事故措施：完善裝車皮帶機使用操作規(guī)程。同鑫服務部對裝車皮帶機操作做到專人操作，專人監(jiān)護。同鑫服務部對操作人員進行專門培訓，并進行經(jīng)常性培訓。同鑫服務部應以此為教訓，加強對所有從業(yè)人員的安全教育，認真召開安全會。培訓會議及安全會安全管理人員定期檢查。禁止裝車皮帶機裝車時超出極限高度（）裝車，禁止裝車皮帶機在鋼絲繩卡住的情況下強行升高機架，野蠻操作。當裝車皮帶機裝肥裝車高度超高時，裝車人員有權(quán)拒絕裝車作業(yè)并及時上報或由同鑫服務部負責人員與銷售公司協(xié)商解決。事故教訓：本次事故暴露出裝車皮帶機操作工違章操作，同鑫服務部對安全重視程度不足，安全管理缺失，長期缺乏對裝車、自動包裝等崗位工人的安全教育，磷肥廠安全管理和設備管理人員對此類事故疏于防范，重視程度不足，并在對同鑫服務部的監(jiān)督管理上存在不足。在此后的工作中應繼續(xù)加強對員工三違行為查處的力度，員工應切實遵章守紀，提高安全意識，加強對同鑫服務部的監(jiān)督管理是本次事故應吸取的教訓。造粒工張俊文死亡事故事故經(jīng)過：2013年2月27日凌晨零點46分左右，勞務服務公司同鑫服務部雇工張俊文在接班后，到達工作崗位，去開啟造粒蒸汽閥門時，突然暈倒，跌入造粒滾筒前端，被卡在滾筒與皮帶之間。后被巡檢班長王青春及時發(fā)現(xiàn)，王青春馬上停止設備，進行搶救并通知值班主任宋灝，值班主任趕到后進行了現(xiàn)場急救，同時組織人員送張俊文到職工醫(yī)院，經(jīng)職工醫(yī)院對張俊文進行了檢查和必要的救治后，馬上派車送往懷來縣醫(yī)院進行救治，在救治過程中因傷勢過重，于 2013年27日8點35分搶救無效死亡 。事故原因：本人身體健康不良，當天精神狀態(tài)不佳，剛進入工作崗位未進行崗位操作即暈倒是此次事故的直接原因。節(jié)后上班工人思想松懈，安全意識淡薄，雖然經(jīng)過了節(jié)后安全教育培訓，但職工仍存在麻痹意識是重要原因。公司對其身體狀況了解不夠，日常安全管理上還存在不足。這是此次事故的間接原因。事故措施：進行全員安全教育。組織開展安全隱患大排查，對查出的隱患，落實責任人，制定措施，限期整改。按照公司規(guī)定對班前班后會及周五安全管理活動進一步強化。加強磷肥廠內(nèi)部領導帶班制度，建立《領導帶班記錄》及《領導帶班隱患排查治理臺賬》制度。對磷肥廠造粒崗位增加安全設施，在操作臺與造粒機口之間加設活動護欄，在造粒機內(nèi)部輸料皮帶上加設鐵篦子。事故教訓：此次事故表明個別員工安全意識淡薄，工作中注意力不集中，管理人員對員工精神狀態(tài)和身體情況掌握不到位，磷肥廠對員工的入廠、換崗、檔案、體檢等管理存有較大漏洞，應加強對員工的安全教育，強化和完善對入廠人員的管理，進一步做好安全隱患排查工作是本次事故應吸取的教訓。四、機動處事故案例 腳趾骨折事故事故經(jīng)過：2013年3月6日上午10:30機動處20噸電氣、維修工在拆除西風井排水管路。因山溝道路狹窄，又逢春季冰雪剛?cè)诨倌嘞旅孢€有結(jié)冰，加上施工人員對周圍環(huán)境的疏忽。在吊車起吊鋼管裝車時，常春斌躲閃時因地面泥冰不慎滑倒，扭傷右腳，當時不敢站立，送到礦職工醫(yī)院拍片診斷為腳面第二根腳骨骨折。原因分析： 主要原因是對周邊的環(huán)境沒有很好地觀察，腳下的路滑麻痹大意。應吸取的教訓：作業(yè)條件不好時應制定措施，加強對物的不安全狀態(tài)的了解，強化安全意識培訓，提升自身的洞察能力。胸部受傷事故事故經(jīng)過：2012年2月24號上午電修車間和水暖車間勞務工進行生活區(qū)線路改造搬運電線桿作業(yè)，由于現(xiàn)場地勢不平，地埂較多，土質(zhì)松軟吊車進不去推車的方法是：吊車把電線桿放到炮車上、用人員把電線桿推到指定的位置、用人力抬起一頭慢慢的把炮車推出、然后把電線桿放到地面。當推到最好一根時炮車的一個輪陷于稀軟的泥土中推不出來，大家一起把炮車和電線桿一起推翻，在推翻炮車的時候，炮車受力不均勻改變了方向，導致電線桿（620公斤）落地的瞬間砸到炮車的一頭，另一頭抬起打到任永亮同志的胸部造成肋骨軟組織損傷。原因分析:（1）現(xiàn)場安全管理人員指揮不當。（2）習慣性違章作業(yè)。（3）受害人對事故的危害性沒有充分的認識。（4）安全意識淡薄。應吸取的教訓: 堅決制止違章作業(yè)、杜絕違章指揮，加強學習安全知識。手指損傷事故事故經(jīng)過：2010年6月18日關(guān)迎利、董曉飛進行檢修管道作業(yè)，在清理地面雜物時，有一塊蓋板(920mm600mm120mm)離架空線路立柱很近，當時關(guān)迎利同志由于家中水管跑水不在現(xiàn)場，董曉飛同志一人作業(yè)，把蓋板掀起放置時，沒有及時把手抽回與立柱相擠導致右手中指受損，縫合傷口14針。 事故的分析：（1）、關(guān)迎利同志作為安全責任人安全意識較差，沒有囑咐員工搬運重物時不能單獨作業(yè)。（2）、董曉飛同志對物體的重量及周邊的環(huán)境沒有充分的估計和觀察。應吸取的教訓。（3）、加強班長和組員的安全意識教育。（4）、在搬運重物時應固定搬運，不能超負荷搬運。