山東省餐飲服務(wù)許可管理辦法-資料下載頁
2025-04-17 06:07本頁面
【正文】 附件3：山 東 省 《餐 飲 服 務(wù) 許 可 證》變 更 申 請 書 申請人： 申請日期：山東省食品藥品監(jiān)督管理局制填寫 說 明 一、本申請書由申請人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫?！ 《ⅰ吧暾埲恕笔侵干暾埐惋嫹?wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政管理部門核定名稱填寫?！ ∪⒈旧暾垥皇絻煞?。 四、附申報(bào)資料： ?。ㄒ唬┰恫惋嫹?wù)許可證》復(fù)印件； ?。ǘ┕ど虪I業(yè)執(zhí)照和有關(guān)部門出具的有關(guān)核準(zhǔn)證明復(fù)印件（工商行政管理部門核準(zhǔn)名稱變更證明文件、房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議、公安機(jī)關(guān)地址門牌號變更證明材料等）；（三）組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（限非經(jīng)營性單位）和新舊法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）身份證復(fù)印件；（四）變更《餐飲服務(wù)許可證》許可類別、備注項(xiàng)目以及改變布局流程、主要工藝流程、主要衛(wèi)生設(shè)施的，按餐飲服務(wù)許可新辦證要求提交相關(guān)材料，重點(diǎn)提交變更后的餐飲服務(wù)經(jīng)營場所和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖（含平面圖、功能分區(qū)圖、工藝流程圖）和主要設(shè)備設(shè)施數(shù)量、位置和運(yùn)行狀況；（五）有關(guān)變更原因的說明材料； （六）屬委托辦理的，提供委托代理人資格證明，包括法定代表（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）委托書及委托代理人身份證明（復(fù)印件）； （七）設(shè)區(qū)的市級餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門規(guī)定的其他材料。原核準(zhǔn)內(nèi)容單位名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）地址原許可證編號魯餐證字：許可證發(fā)證時(shí)間許可證有效期限委托代理人委托代理人手機(jī)許可變更事項(xiàng)記載內(nèi)容變更前變更后□單位名稱□法定代表人□負(fù)責(zé)人□業(yè)主□地址門牌號□許可類別□備注□布局流程□主要衛(wèi)生設(shè)施保 證 申 明 申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：年月日附件4：山 東 省 《餐 飲 服 務(wù) 許 可 證》延 續(xù) 申 請 書 申請人： 申請日期：山東省食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明 一、本申請書由申請人填寫。填寫時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫?！ 《?、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政管理部門核定名稱填寫?！ ∪?、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。 四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積?！ ∥濉⑻顚憽吧暾堁永m(xù)許可項(xiàng)目”，應(yīng)在對應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請項(xiàng)，如所申請項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫具體內(nèi)容?！ ×?、附申報(bào)資料： （一）原《餐飲服務(wù)許可證》復(fù)印件； ?。ǘ┰恫惋嫹?wù)許可證》的經(jīng)營場所、布局流程、衛(wèi)生設(shè)施等內(nèi)容有變化或無變化的說明材料；（三）從業(yè)人員健康查體證明； ?。ㄋ模臉I(yè)人員培訓(xùn)合格證明； ?。ㄎ澹┓课菟袡?quán)證或有效租賃協(xié)議復(fù)印件； （六）屬委托辦理的，提供委托代理人資格證明，包括法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）委托書及委托代理人身份證明（復(fù)印件）； （七）設(shè)區(qū)的市級餐飲服務(wù)食品安全監(jiān)管部門規(guī)定的其他材料。 申請延續(xù)中央廚房《餐飲服務(wù)許可證》的，除以上材料外，還應(yīng)當(dāng)提交《中央廚房配送食品品種審查申請表》。申請人原許可證號地址經(jīng)濟(jì)性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬元)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè)主業(yè)主手機(jī)委托代理人委托代理人手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請延續(xù)許可項(xiàng)目： 類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店； □飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他： 備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工； □中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售； □工地食堂；□學(xué)校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂； □含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產(chǎn)品；□冷熱飲品制售； □其他：序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設(shè)施：保 證 申 明 申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）： 年月日附件5：山東省《餐飲服務(wù)許可證》補(bǔ)發(fā)申請書： 由于 ，特申請補(bǔ)發(fā) 《餐飲服務(wù)許可證》，許可證號碼。申請人：（簽章）年月日附件6：山東省《餐飲服務(wù)許可證》注銷申請書 ?。骸 ∮捎?，特申請注銷《餐飲服務(wù)許可證》，許可證號碼。申請人：（簽章）年月日附件7：中央廚房加工配送食品品種審查申請表申請單位名稱：地址：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）：聯(lián)系電話： 根據(jù)《中央廚房許可審查規(guī)范》及《山東省〈餐飲服務(wù)許可管理辦法〉實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)提交加工配送的食品品種如下：序號品種備注 鄭重承諾：上述材料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?！ ∩暾埲耍海ê炚拢?年月日附件8：中央廚房加工配送食品品種變更申請表申請單位名稱：地址：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）：聯(lián)系電話： 根據(jù)《中央廚房許可審查規(guī)范》及《山東省〈餐飲服務(wù)許可管理辦法〉實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)提交變更的加工配送食品品種如下：序號品種備注 鄭重承諾：上述材料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?！ ∩暾埲耍海ê炚拢? 年月日30 / 30
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