【正文】 性雜音，為心臟每次搏出量增加引起的半月瓣相對狹窄所致。由于經(jīng)過房室瓣的血量也增加，所以可聞及舒張中期雜音。X線檢查發(fā)現(xiàn)不伴有其他心臟疾患的Ⅲ度房室傳導阻滯者中，60％患兒有心臟增大。 【治療】 1．I度房室傳導阻滯 應著重病因治療，基本上不需特殊治療，預后較好。 2．Ⅱ度房室傳導阻滯 治療應針對原發(fā)疾病。當心室率過緩、心臟搏出量減少時，可用阿托品、異丙腎上腺素治療。預后與心臟的基本病變有關。 3．Ⅲ度房室傳導阻滯 有心功能不全癥狀或阿一斯綜合征表現(xiàn)者需積極治療。糾正缺氧與酸中毒可改善傳導功能。由心肌炎或手術(shù)暫時性損傷引起者，腎上腺皮質(zhì)激素可消除局部水腫?？煽诜⑼衅?、麻黃素，或異丙腎上腺素舌下含服，重癥者應用阿托品皮下或靜脈注射，異丙腎上腺素1 mg溶于5％～10％葡萄糖溶液250 ml中，持續(xù)靜脈滴注，速度為0．05～2μg／()，然后根據(jù)心率調(diào)整速度。 4．安裝起搏器的指征 反復發(fā)生阿斯綜合征，藥物治療無效或伴心力衰竭。一般先安裝臨時起搏器，經(jīng)臨床治療可望恢復正常，若觀察4周左右仍未恢復，考慮安置永久起搏器。第五節(jié) 心力衰竭 充血性心力衰竭是指心臟工作能力(心肌收縮或舒張功能)下降，即心排血量絕對或相對不足，不能滿足全身組織代謝需要的病理狀態(tài)。心力衰竭是兒童時期危重癥之一。 【臨床表現(xiàn)】年長兒心力衰竭的癥狀與成人相似，主要表現(xiàn)為乏力、活動后氣急、食欲減低、腹痛和咳嗽。安靜時心率增快，呼吸淺表、增速，頸靜脈怒張，肝增大、有壓痛，肝頸反流試驗陽性。病情較重者尚有端坐呼吸、肺底部可聽到濕噦音，并出現(xiàn)水腫，尿量明顯減少。 心臟聽診除原有疾病產(chǎn)生的心臟雜音和異常心音外，?？陕牭叫募鈪^(qū)第1心音減低和奔馬律。 嬰幼兒心力衰竭的臨床表現(xiàn)有一定特點。常見癥狀為呼吸快速、表淺，頻率可達50～100次／分；喂養(yǎng)困難，體重增長緩慢；煩躁多汗，哭聲低弱；肺部可聞及干噦音或哮鳴音。水 腫首先見于顏面、日艮瞼等部位，嚴重時鼻唇三角區(qū)呈現(xiàn)青紫。 【診斷】 1．臨床診斷依據(jù) ①安靜時心率增快，嬰兒＞180次／分，幼兒＞160次／分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者；②呼吸困難、青紫突然加重，安靜時呼吸達60次／分以上；③肝大達肋下3 cm以上，或在密切觀察下短時間內(nèi)較前增大，而不能以橫膈下移等原因解釋者；④心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律；⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋；⑥尿少、下肢水腫，除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素B1 缺乏等原因所造成者。前4項為臨床診斷的主要依據(jù)。 2．其他檢查診斷尚可結(jié)合其他幾項以及下列1～2項檢查進行綜合分析。 (1)胸部X線檢查：心影多呈普遍性擴大，搏動減弱，肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增加，肺部淤血。 (2)心電圖檢查：不能表明有無心力衰竭，但有助于病因診斷及指導洋地黃的應用。 (3)超聲心動圖檢查：可見心室和心房腔擴大，M型超聲心動圖顯示心室收縮時間延長，噴血分數(shù)降低。心臟舒張功能不全時，二維超聲心動圖對診斷和引起心力衰竭的病因判斷有幫助。 【治療】心力衰竭的內(nèi)科治療有下列幾方面： 1．一般治療充分的休息和睡眠可減輕心臟負擔，平臥或取半臥位，盡力避免患兒煩躁、哭鬧，必要時可適當應用鎮(zhèn)靜劑，苯巴比妥、嗎啡(0．05 mg／kg)皮下或肌內(nèi)注射常能取得滿意效果，但需警惕呼吸抑制。供氧往往是需要的。心力衰竭時，病人易發(fā)生酸中毒、低血糖和低血鈣，新生兒時期更是如此。因此一旦發(fā)生以上情況，應予及時糾正。應給予容易消化及富有營養(yǎng)的食品，一般飲食中鈉鹽應減少，很少需要嚴格的極度低鈉飲食。 2．洋地黃類藥物 見表131。 (1)洋地黃化法：如病情較重或不能口服，可選用毛花苷C或地高辛靜注。首次給洋地黃化總量的1／2，余量分2次，每隔4～6 h給予，多數(shù)可于8～12 h內(nèi)達到洋地黃化；能口服的則開始給予口服地高辛，首次給洋地黃化總量的1／3或1／2，余量分2次，每隔6～8 h給予。 (2)維持量：洋地黃化后12 h可開始給予維持量。維持量的療程視病情而定：急性腎炎合并心力衰竭者往往不需用維持量或僅需短期應用；短期難以去除病因者如心內(nèi)膜彈力纖維增生癥或風濕性心瓣膜病等，則應注意隨患兒體重增長及時調(diào)整劑量，以維持血清地高辛的有效濃度。 (3)使用洋地黃的注意事項：用藥前應了解患兒在2～3周內(nèi)的洋地黃使用情況，以防藥物過量引起中毒。各種病因引起的心肌炎患兒對洋地黃耐受性差，一般按常規(guī)劑量減去1／3，且飽和時間不宜過快。未成熟兒和2周的新生兒因肝、腎功能尚不完善，易引起中毒，洋地黃化劑量應偏小，可按嬰兒劑量減少1／3～1／2。鈣劑對洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥物時應避免用鈣劑。此外，低血鉀可促使洋地黃中毒，應予注意。 (4)洋地黃毒性反應：心力衰竭越重、心功能越差者，其治療量和中毒量越接近，故易發(fā)生中毒。肝或腎功能障礙、電解質(zhì)紊亂、低鉀、高鈣、心肌炎和大劑量利尿之后的患兒均易發(fā)生洋地黃中毒。小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導阻滯、室性期前收縮和陣發(fā)性心動過速等；其次為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、頭昏、色視等較少見。 洋地黃中毒時應立即停用洋地黃和利尿劑，同時補充鉀鹽。小劑量鉀鹽能控制洋地黃引起的室性期前收縮和陣發(fā)性心動過速。輕者每日用氯化鉀0．075～0．1 g／kg，分次口服；嚴重者每小時0．03～0．04 g／kg靜脈滴注，總量不超過0．15 g／kg，滴注時用10％葡萄糖稀釋成0．3％濃度。腎功能不全和合并房室傳導阻滯時忌用靜脈給鉀。鉀鹽治療無效或并發(fā)其他心律失常時的治療(參見本章第八節(jié))。 3．利尿劑 水鈉潴留為心力衰竭的一個重要病理生理改變，故合理應用利尿劑為治療心力衰竭的一項重要措施。當使用洋地黃類藥物而心力衰竭仍未完全控制，或伴有顯著水腫時，宜加用利尿劑。 4．血管擴張劑 近年來應用血管擴張劑治療頑固性心力衰竭取得一定療效。 (1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利(巰甲丙脯酸)劑量為每日0．4～0．5 mg／kg，分2～4次口服，首劑0．5 mg／kg，以后根據(jù)病情逐漸加量。依那普利(苯酯丙脯酸)劑量為每日0．05～0．1 mg／kg，1次口服。 (2)硝普鈉：劑量為每分鐘0．2μg／kg，以5%葡萄糖稀釋后點滴，以后每隔5 min，可每分鐘增加0．1～0．2μg／kg，直到獲得療效或血壓有所降低。最大劑量不超過每分鐘3～5μg／kg。 (3)酚妥拉明(芐胺唑啉)：劑量為每分鐘2～6μg／kg，以5％葡萄糖液稀釋后靜滴。 5．其他藥物治療 心力衰竭伴有血壓下降時可應用多巴胺，每分鐘5～10μg／kg。必要時劑量可適量增加，一般不超過每分鐘30μg／kg。如血壓顯著下降，給予腎上腺素每分鐘0．1～1．0μg／kg持續(xù)靜脈滴注，有助于增加心搏出量、提升血壓而心率不一定明顯增快。