【正文】 員應(yīng)作1糞便培養(yǎng)，陰性方可工作細(xì)菌性痢疾1～2日數(shù)小時(shí)～7日7日，從事飲食工作人員在1次糞培養(yǎng)陰性后方可工作百日咳7～10日3～21日21日軍團(tuán)菌(肺炎型)5～6日2～10日不檢疫鉤端螺旋體病7～21日2～20日不檢疫阿米巴痢疾7～14日2日～1年不檢疫瘧疾、間日瘧、速發(fā)、遲發(fā)、三日瘧、惡性瘧13～15日6月以上24～30日7～12日11～25日6～12日15～35日6～27日不檢疫不檢疫不檢疫（續(xù)）病名潛伏期一般最短—最長(zhǎng)接觸者觀察期、檢疫期急性感染性腹產(chǎn)腸毒素大腸桿菌梭菌屬產(chǎn)氣莢膜桿菌金黃色葡萄球菌腸出血性大腸桿菌沙門(mén)菌24～72小時(shí)6～12小時(shí)2～6小時(shí)〈24小時(shí)24～48小時(shí)破傷風(fēng)7日3～14日抗生素相關(guān)性腸炎抗生素冶療后4～10日最長(zhǎng)停藥后4周氣性環(huán)疽〈24小時(shí)〈3日病毒性呼吸道感染流行性感冒呼吸道合胞病毒1～3日4～6日數(shù)小時(shí)～4日3日，大流行時(shí)集體檢疫弓形蟲(chóng)病7～21日日本血吸蟲(chóng)40日23～73日合理使用抗生素控制制度抗菌藥物如不合理使用，不但促進(jìn)耐藥菌株的出現(xiàn)，而且也正是促使內(nèi)源性感染發(fā)生的機(jī)理；人體正常存在的微生物群與宿主的生態(tài)平衡被破壞，機(jī)體抗細(xì)菌定植能力下降，使原不致病或在特定條件下才致病的機(jī)會(huì)病原體占優(yōu)勢(shì)，易位產(chǎn)生多部位的醫(yī)院內(nèi)感染。為避免抗菌物的不合理使用，特制定本控制制度。一、濫用抗生素的危害，分布在眼、鼻、口腔、體表皮膚、陰道、消化道中，其中消化道內(nèi)存在的微生物群最多，達(dá)1kg。人體正常微生物群的有核細(xì)胞數(shù)為1014，而人體自身有核細(xì)胞數(shù)僅為它的1／10，這些正常存在于人體的微生物群在人類(lèi)長(zhǎng)期進(jìn)化過(guò)程中與人體形成了唇齒相依的生態(tài)平衡，參與人體物質(zhì)、能量、信息的交流，參與人體的生理代謝(包括碳水化合物、脂質(zhì)、膽固醇代謝等)、營(yíng)養(yǎng)、吸收，并有抗腫瘤、生物拮抗等重要作用。當(dāng)各種原發(fā)疾病免疫功能低下的病人又接受侵入性操作、放療、化疔、免疫抑制治療及大量使用抗生素時(shí)，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致正常微生態(tài)平衡失調(diào)，成為內(nèi)源性感染的發(fā)病的重要原因。(1)直接抑制固籍厭氧菌群，破壞腸道微生態(tài)平衡，導(dǎo)致腸道抗細(xì)菌定植力降低；(2)殺滅敏感菌株，大量釋放細(xì)菌內(nèi)毒素，促使內(nèi)源性感染產(chǎn)生；(3)不敏感耐藥菌株大量繁殖，分泌毒素；(4)質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大批多重耐藥菌株；(5)產(chǎn)生抗生素相關(guān)性腹瀉；(6)L型菌的出現(xiàn)，細(xì)胞壁缺失的多重耐藥菌株，不作L型高滲培養(yǎng)難以發(fā)現(xiàn)，極易漏診，影響預(yù)后。抗生素中，以氨芐青霉素、克林霉素、氯霉素、林可霉素、頭孢三嗪、頭孢哌酮、紅霉素等對(duì)腸道微生態(tài)破壞尤甚，使原存在于腸道內(nèi)的正常的固籍厭氧菌與外籍菌(如類(lèi)桿菌、消化球菌、梭菌、腸桿菌科、假單胞菌、葡萄球菌等)在定量、定位的生態(tài)方面改變而出現(xiàn)內(nèi)源性感染。這些在特定條件下致病的病原菌，往往是經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)的或染色體介導(dǎo)產(chǎn)生的多重耐藥的菌株，并在耐藥性、侵襲力、毒力等方面均較原來(lái)菌株更勝一籌，這將對(duì)感染的控制、管理增加無(wú)形的壓力。二、管理對(duì)策(1)對(duì)住院病人抗菌藥物使用合理性開(kāi)展調(diào)查分析，剔除漫無(wú)目標(biāo)、無(wú)適應(yīng)證用藥、將抗菌藥物作為退熱劑使用等明顯濫用情況，確立本院現(xiàn)階段的相對(duì)較為合理的抗生素使用率，開(kāi)展目標(biāo)管理。(2)由院學(xué)術(shù)委員會(huì)、抗生素“院感”管理專(zhuān)職人員共同討論，針對(duì)本院“院感”菌株及藥敏譜情況，制訂全院抗生素使用規(guī)范，臨床各科參照?qǐng)?zhí)行。、管理對(duì)臨床各科收治病種、手術(shù)類(lèi)型、抗生素合理性進(jìn)行分析，制訂科一級(jí)抗生素使用較為合理的方案及控制使用率，嚴(yán)格控制預(yù)防用藥，尤其外科系統(tǒng)對(duì)Ⅰ類(lèi)切口中小型手術(shù)(如疝、單純甲瘤、單乳切除等)，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定一律不用抗生素，改變不論手術(shù)大小、切口類(lèi)型、病人全身情況，術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素的陋習(xí)。制訂抗菌藥物合理使用相應(yīng)考核條例，與獎(jiǎng)罰掛鉤，具體由感染管理科人員深入病房調(diào)查分析或在病歷回顧性調(diào)查中對(duì)預(yù)防用藥病例進(jìn)行合理性探討，對(duì)照考核條例獎(jiǎng)罰掛鉤。、分析必須詳盡(1)對(duì)住院病人體溫變化、病情改變、血象改變、抗菌藥物更換均要有詳細(xì)分析，說(shuō)明理由并作記錄，不能隨意變更用藥、盲目亂用。(2)臨床醫(yī)生首先必須養(yǎng)成對(duì)感染病人做到“有樣必采”，根據(jù)藥用敏選擇或更改藥。(1)外科系統(tǒng)的科室應(yīng)積極開(kāi)展圍術(shù)期合理用藥活動(dòng)，盡力減少預(yù)防用藥比例及用藥量，決不可試圖用抗菌藥物來(lái)彌補(bǔ)手術(shù)者無(wú)菌觀念淡漠、操作粗糙而引起的手術(shù)缺陷。(2)將開(kāi)展外科手術(shù)醫(yī)師感染專(zhuān)率調(diào)查，以有效遏止預(yù)防性濫用抗菌藥物。(3)對(duì)外科系統(tǒng)的科室規(guī)定需要預(yù)防用藥的必須填寫(xiě)抗菌藥物使用申請(qǐng)單，說(shuō)明理由，確定選擇的藥物及劑量，并規(guī)定72小時(shí)后自動(dòng)作廢，如繼續(xù)用藥則需重新申請(qǐng)。三、外科手術(shù)醫(yī)師感染專(zhuān)率調(diào)查方法外科手術(shù)醫(yī)生是指進(jìn)行手術(shù)的一組人員中起主要作用的醫(yī)生(常被稱(chēng)為主刀醫(yī)生)。該醫(yī)生在一定時(shí)間里(如一個(gè)月)進(jìn)行的手術(shù)中，病人發(fā)生醫(yī)院感染的頻度稱(chēng)為外科手術(shù)醫(yī)生感染專(zhuān)率。其表示方法為：外科手術(shù)醫(yī)生感染專(zhuān)率(％)＝某醫(yī)生在該時(shí)期手術(shù)后感染的病例數(shù)/某醫(yī)生在某時(shí)期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù)100％若想比較醫(yī)生之間或不同外科醫(yī)生的感染專(zhuān)率，決不能簡(jiǎn)單地將按上述公式計(jì)算出的感染率進(jìn)行比較，必須進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)調(diào)整后的感染專(zhuān)率可以用來(lái)比較，以下是調(diào)整的步驟：(1)[ZK(]感染危險(xiǎn)因素不同外科手術(shù)有不同的危險(xiǎn)因素，在本監(jiān)測(cè)中，只選定較有普遍意義的4項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即手術(shù)時(shí)間、傷口清潔度、麻醉方式和急診手術(shù)。(2)感染危險(xiǎn)因素指數(shù)這是為了調(diào)整而作的規(guī)定，利用打分的方法來(lái)反映這些危險(xiǎn)因素所顯示的綜合作用。打分標(biāo)準(zhǔn)為： 評(píng)分手術(shù)時(shí)間≤2／小時(shí) 0手術(shù)時(shí)間2／小時(shí) 1清潔傷口(即Ⅰ類(lèi)) 0非清潔傷口(即Ⅱ、Ⅲ類(lèi)) 1全麻 1非全麻 0急診手術(shù) 1非急診手術(shù) 0最低危險(xiǎn)指數(shù)為0，最高為4，故危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)共5等，0、4。(3)不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)生的感染專(zhuān)率的計(jì)算危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)醫(yī)生感染專(zhuān)率(％)＝某醫(yī)生對(duì)某危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)病人手術(shù)的感染例數(shù)/某醫(yī)生對(duì)某危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)病人手術(shù)例數(shù)100％(4)平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)在醫(yī)生之間比較其感染專(zhuān)率之高低，需要將各醫(yī)生處理病人的危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)進(jìn)行調(diào)整，其計(jì)算方法：某醫(yī)生平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)(ARIC)＝（某醫(yī)生危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)某醫(yī)生手術(shù)例數(shù)）/總和(5)醫(yī)生調(diào)整感染專(zhuān)率某醫(yī)生調(diào)整感染專(zhuān)率＝某醫(yī)生的感染專(zhuān)率/某醫(yī)生的平均危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)在進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，每月按每位醫(yī)生情況登記入下表，然后計(jì)算每位醫(yī)生的調(diào)整感染專(zhuān)率。四、預(yù)防用藥回顧分析在預(yù)防用藥的出院病人病歷首頁(yè)上，必須注明預(yù)防抗菌藥物使用史，由院醫(yī)療質(zhì)量控制小組，通過(guò)電腦調(diào)出這部分病歷，逐一進(jìn)行合理性分析，評(píng)估結(jié)果，納入個(gè)人技術(shù)檔案。五、分線(xiàn)用藥、分級(jí)控制，由內(nèi)、外、藥劑科、感染管理科專(zhuān)家及行政領(lǐng)導(dǎo)組成，對(duì)進(jìn)入本院的藥物進(jìn)行清理，根據(jù)醫(yī)院感染病例的病原微生物監(jiān)測(cè)及藥敏譜的變遷，調(diào)整進(jìn)藥、用藥方案，對(duì)耐藥率50％的藥物可有計(jì)劃地暫停進(jìn)藥。但間隔幾個(gè)月后再投入使用，往往細(xì)菌敏感性又將提高，故應(yīng)杜絕引導(dǎo)性用藥(為藥品差價(jià))，尤其不應(yīng)該用廣譜抗菌藥物去取代窄譜抗生素。，根據(jù)藥物的檔次及抗菌譜的范圍，結(jié)合醫(yī)院感染病原微生物的藥敏譜將抗菌藥物分線(xiàn)排列，一般分1～3線(xiàn)。(1)一線(xiàn)藥物就是最常用的抗菌譜較窄的藥物，如青霉素、鏈霉素、紅霉素、四環(huán)素、頭孢一代、奈啶酸等。(2)二線(xiàn)藥物為頭孢Ⅱ代、廣譜青霉素、喹諾酮二代等。(3)三線(xiàn)藥物為頭孢三代及喹諾酮三代及以上。，原則上住院醫(yī)師有一線(xiàn)藥物處方權(quán)，主治醫(yī)生有二線(xiàn)藥物處方權(quán)，副主任醫(yī)師以上者有三線(xiàn)藥物處方權(quán)，并嚴(yán)格在病歷上記錄更換抗菌藥物的理由、細(xì)菌藥物敏感結(jié)果及病人病情、臨床檢查的改變，才能逐步規(guī)范管理。六、合理使用抗菌藥物：(1)有明確的用藥指征；(2)正確地選擇藥物，確定合適的劑量、療量；(3)把握可選擇的藥物的抗菌譜、抗菌作用機(jī)理、藥物動(dòng)力學(xué)及其毒副反應(yīng)； (4)根據(jù)患者的生理、病理、免疫功能狀態(tài)調(diào)整用藥；(5)除抗菌治療外，也要注意營(yíng)養(yǎng)、免疫、生態(tài)平衡等綜合治療，以改善機(jī)體狀況，糾正、維護(hù)正常微生物群與宿主的生態(tài)平衡，提高機(jī)體抗感染能力、及時(shí)控制感染。抗菌藥物主要用于細(xì)菌、部分衣原體、立克次體、螺旋體和真菌感染，因此，首先明確是否感染，如是感染，才有用藥適應(yīng)癥。(1)非生物因子引起的發(fā)熱炎癥樣反應(yīng)，如創(chuàng)傷、過(guò)敏、腫瘤等因素引起的發(fā)熱不宜亂用抗菌藥物；(2)發(fā)熱原因不明的原則上暫不使用抗菌藥(病情危重不在此內(nèi))；(3)病毒感染不是使用抗菌藥物的指征，應(yīng)盡量明確感染來(lái)源后再用。昏迷、心衰、休克，過(guò)早預(yù)防用藥弊多于利，應(yīng)慎重再慎重。除眼耳鼻咽喉科疾患、皮膚病、灼傷以外，應(yīng)盡量避免局部用藥，以減少過(guò)敏反應(yīng)，降低耐藥菌株出現(xiàn)率，尤其是使用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)藥時(shí)。(1)對(duì)診斷未明確的感染患者，必須做到用藥前“有樣必采”，除非病人病情危重，一時(shí)無(wú)樣可采。(2)根據(jù)感染部位常見(jiàn)病原體，在病情危重或“無(wú)樣可采”情況下，允許采用經(jīng)驗(yàn)用藥，但如“有樣可采”，可先行細(xì)菌涂片，進(jìn)行革蘭氏染色，大致了解感染細(xì)菌的分類(lèi)，為經(jīng)驗(yàn)用藥提參考依據(jù)。(3)標(biāo)本的采集方法、采集時(shí)間、標(biāo)本的運(yùn)送、接種、培養(yǎng)基選擇、培養(yǎng)環(huán)境、時(shí)間及是否采用抑菌消除法都將直接影響培養(yǎng)結(jié)果，微生物檢驗(yàn)人員應(yīng)為臨床醫(yī)師開(kāi)設(shè)專(zhuān)題講座。(4)根據(jù)感染分類(lèi)、感染部位、感染發(fā)病機(jī)理，要考慮到除需氧菌感染外，也可能是厭氧菌感染、真菌感染、L型菌感染，尤其對(duì)危重病人，大量抗生素使用病人更是如此。為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，除需作需氧培養(yǎng)外，尚需作厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、高滲培養(yǎng)，以提高檢測(cè)病原體陽(yáng)性率，這對(duì)臨床指導(dǎo)治療、控制感染有極大作用。(1)區(qū)分院內(nèi)、院外感染。院外感染對(duì)常用的抗生素往往還是有效的，而院內(nèi)感染病原菌雖可與院外一致，但其藥敏譜卻差異極大。如金葡菌感染等革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌所致的院外感染，對(duì)青霉素、SMZco、紅霉毒等仍相當(dāng)敏感，而院內(nèi)感染的金葡菌，不但對(duì)青霉素、耐酶的苯唑青霉素耐藥率幾乎高達(dá)80％～90％以上，而且對(duì)廣譜青霉素、頭孢類(lèi)Ⅱ、Ⅲ代、氨基甙類(lèi)等有相當(dāng)大比例的耐藥率。(2)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)。感染病原菌的正確檢出，根據(jù)其耐藥譜，對(duì)院內(nèi)、外感染的病原菌有一定的鑒別意義。盡管體外藥敏與體內(nèi)藥物敏感性有一定差異，但至今還是公認(rèn)的選擇抗菌藥物的重要依據(jù)，尤其對(duì)院內(nèi)感染多重耐藥菌株的藥敏譜遷變，經(jīng)驗(yàn)用藥往往難以奏效，需不斷頻繁更換藥物，不但浪費(fèi)藥物，還起到了通過(guò)質(zhì)粒促進(jìn)新的耐藥菌株出現(xiàn)的負(fù)面影響，使內(nèi)源性感染發(fā)生幾率陡增，治療更為棘手。(3)熟悉抗菌藥物適應(yīng)癥、抗菌作用、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及其毒副反應(yīng)，正確選擇藥物。每種抗菌藥物都有其一定特點(diǎn)，用藥前必須充分了解所用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物的吸收、分布、代謝、排泄、藥物的半衰期、不同給藥途徑的生物利用度及抗菌藥物后效應(yīng)(指抗菌藥物消除或其濃度低于最低抑菌濃度，在一段時(shí)間內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)仍受抑制的效應(yīng))。例如，青霉素干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，其抗菌譜主要抗革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌，對(duì)革蘭氏陰性菌無(wú)效；青霉素、頭孢菌素類(lèi)半衰期大多1～，系濃度依賴(lài)性藥物；口服多粘菌素、萬(wàn)古霉素、二性霉素B幾乎不吸收或甚少吸收，％～3％，而氟啶酸可吸收80％～90％。一般藥物在肝、腎中濃度高，腦組織、骨、前列腺中濃度低，而克林霉素、氟喹諾酮類(lèi)藥物在骨骼中濃度高，大部分經(jīng)腎，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)，通過(guò)糞便中排出，如青霉素、頭孢類(lèi)、氨基甙類(lèi)經(jīng)腎排泄，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢哌酮、頭孢三嗪經(jīng)膽汁排出，進(jìn)入肝腸循環(huán)；又如氨基甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，對(duì)革蘭氏陰性菌有明顯PAE，國(guó)外一般主張每日給藥一次。、胃腸道反應(yīng)、凝血功能障礙及肝、腎毒性、神經(jīng)、精神毒性等毒副反應(yīng)：(1)紅霉素酯化物，引起膽汁淤積性黃疸，磺胺類(lèi)引起肝炎、肝細(xì)胞壞死，二性霉素B長(zhǎng)療程，致肝毒性SGPT增高，β內(nèi)酰類(lèi)、氟喹諾酮也有一過(guò)性SGPT增高。(2)氨基甙類(lèi)、多粘菌素、萬(wàn)古霉素、二性霉互B、頭孢菌素、青霉素等導(dǎo)致腎小管上皮變性壞死、間質(zhì)性腎炎，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿、尿少，甚至引起不可逆性腎功能衰竭。(3)青霉素引起“青霉素腦病”，氨基甙類(lèi)對(duì)第8對(duì)顱神經(jīng)損害，導(dǎo)致聽(tīng)力障礙，前庭功能障礙，氯、青、異菸肼可引起幻視、幻聽(tīng)，定向力喪失。(4)大量氯霉素尚可引起“灰嬰綜合癥”，四環(huán)素可引起嬰幼兒顱內(nèi)壓增高；二性霉素B、大劑量青霉素、氨基甙類(lèi)可引起心臟損害；氯霉素在傷寒治療中甚至可引起內(nèi)毒素治療性休克，SMZco可致胎兒畸形。大量使用抗菌藥物，可引起抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生率增高，腸內(nèi)正常菌群紊亂。、病理特點(diǎn)及免疫狀態(tài)，調(diào)整用藥(1)新生兒體內(nèi)酶系發(fā)育不完善，藥物降解能力、血漿蛋白結(jié)合能力較弱，腎小球?yàn)V過(guò)率較低，故血漿內(nèi)藥物濃度較高，半衰期延長(zhǎng)，藥物的毒性反應(yīng)尤對(duì)腎的毒性更為明顯。老年人全身各組織、器官，尤其是心、肝、腎功能衰退，影響藥物吸收、分布、代謝及排泄，導(dǎo)致體內(nèi)經(jīng)肝、腎排泄的抗菌藥物血清、總清除率下降，從而肝腎毒副反應(yīng)更易出現(xiàn)，對(duì)小兒、老人用藥要視肝腎功能情況，調(diào)整用藥劑量，宜小不宜大，有條件的要監(jiān)測(cè)血藥峰值、谷值。(2)妊娠婦女由于子宮膨大、盆腔充血、內(nèi)臟受壓，全身血漿容量增多，血漿蛋白下降，血流速度增快，腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和肌酐清除率均增加，而肝臟負(fù)荷也增加，如藥物選擇不當(dāng)劑量過(guò)大、療程過(guò)長(zhǎng)，也將使孕婦、胎兒肝臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害。(3)老年人及免疫功能低下患者系免疫妥協(xié)宿主，這些人群自身系統(tǒng)器官功能衰退，機(jī)體免疫應(yīng)答及防御能力削弱，應(yīng)用抗菌藥物，極易產(chǎn)生毒副作用。隨著現(xiàn)代治療學(xué)迅速發(fā)展、生命支持普遍實(shí)施，促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，拓寬了疾病治療深度與范圍，各種介入性治療、化療、放療、激素等免疫抑制治療大量應(yīng)用，器官移植也普遍開(kāi)展，使ICH的數(shù)量和種類(lèi)顯著增加，成為感染治療的難點(diǎn)。難治性感染已屢見(jiàn)不鮮，選藥困難，菌群交替癥發(fā)生率增高，毒副反應(yīng)增多，導(dǎo)致預(yù)后差、死亡率高的嚴(yán)重