【正文】 超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向總調(diào)度和省調(diào)度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到3月15日計劃檢修時再停爐。結(jié)果因結(jié)焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發(fā)生。因此，該起事故原因的認定結(jié)論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布置不完善及運行指揮失當；是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴重結(jié)渣?！景咐尽?．制造廠（ABBCE）應采取措施，解決投產(chǎn)以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴重超限的問題。2．制造廠應研究改進現(xiàn)有噴燃器，防止鍋爐結(jié)焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進前，制造廠應在保證鍋爐設計參數(shù)的前提下，提出允許噴燃器下擺運行的角度和持續(xù)時間。3．鍋爐設計中吹灰器布置密度低，現(xiàn)在吹灰器制造質(zhì)量差，制造廠應采取措施加以改進。在未改進前，電廠應加強檢修、維護和管理，提高現(xiàn)有吹灰器的可用率，必要時換用符合要求的吹灰器。4．制造廠應研究適當加強冷灰斗支承的措施，以提高其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性又不致影響環(huán)形集箱的安全。5．制造廠應采取措施加裝必要的監(jiān)視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器減溫器進出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，并送入計算機數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。此外，還應考慮裝設記錄型爐膛負壓表。6．制造廠應對冷灰斗的積渣和出渣系統(tǒng)的出渣增加必要的監(jiān)測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結(jié)渣情況。7．制造廠應對不符合安全要求的廠房結(jié)構(gòu)、安全設施、通道、門、走、平臺和扶梯等進行改進，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。8．切實加強燃煤管理。有關(guān)部門應共同解決鍋爐燃煤的定點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質(zhì)分析和管理，完善配煤管理技術(shù)。9．電廠應嚴格執(zhí)行運行規(guī)程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。10．對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查?；謴瓦\行前必須進行爐內(nèi)空氣動力場和燃燒調(diào)整試驗。焊接材料不符導致吊環(huán)斷裂傷人【案例簡述】1998年6月1日15時，某發(fā)電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工業(yè)廢水泵前置濾網(wǎng)（濾網(wǎng)長、寬、重約160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網(wǎng)從－6米吊至零米。17時10分左右，職工張某在前置濾網(wǎng)內(nèi)部刷漆時，懸吊濾網(wǎng)的吊環(huán)突然斷裂，張隨前置濾網(wǎng)一起墜落到－。張某當即被送往市醫(yī)院檢查治療，經(jīng)診斷為肋骨、第一腰椎、左側(cè)骼骨骨折。【案例評析】1．濾網(wǎng)安裝施工的電焊工未能分辨出吊環(huán)材質(zhì)為不銹鋼制作（濾網(wǎng)是普通鋼材，吊環(huán)應采用普通鋼材），其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導致吊環(huán)與濾網(wǎng)之間焊接不牢固，是導致此次事故的原因之一。2．該項工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續(xù)，更無具體的工作負責人（監(jiān)護人），工作現(xiàn)場也未設專人進行監(jiān)護，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違章現(xiàn)象和行為。3．傷者張某在前置濾網(wǎng)油漆前，明知此項工作安全上存在諸多漏洞（濾網(wǎng)吊環(huán)安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關(guān)人員提出，盲目進行作業(yè)?！景咐尽?．提高對“四不傷害”的認識，加強自我保護意識。2．在布置生產(chǎn)任務的同時布置和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施工作時要認真執(zhí)行工作票制度和工作監(jiān)護制度。 起重設備檢修不徹底導致人身傷害事故【案例簡述】2003年3月9日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發(fā)生一起由于吊車故障造成的人身死亡事故。3月9日上午，按計劃進行1機轉(zhuǎn)輪吊裝作業(yè)。8時許，項目經(jīng)理盤某宣讀了轉(zhuǎn)輪吊裝方案，明確各崗位的職責，交待起重作業(yè)的安全注意事項，開展了危險點分析。各工作人員進入工作位置再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉(zhuǎn)輪的吊裝作業(yè)。約8時25分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后，便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺進行泄水錐（轉(zhuǎn)輪的部件）的組裝。約10時20分泄水錐組裝完成后，再次進行“三起三落”起吊試驗，未發(fā)現(xiàn)異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。 約10時28分轉(zhuǎn)輪正式開始從安裝間轉(zhuǎn)輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將轉(zhuǎn)輪提升離地約2米，然后將轉(zhuǎn)輪吊至機坑上部，并調(diào)整中心位置后，開始將轉(zhuǎn)輪下放。下放初始階段未見異常，當下放約3米時，轉(zhuǎn)輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發(fā)“停止”令，司機聽到停止的哨聲后，當即將啟升機構(gòu)操作把手扳回零位，但轉(zhuǎn)輪仍繼續(xù)下滑，司機立即又按下事故開關(guān)。然而此時橋機已失控，轉(zhuǎn)輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉(zhuǎn)輪下滑至轉(zhuǎn)輪室內(nèi)。此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷，造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機坑。【案例評析】1．由于橋機下游側(cè)小車起升機構(gòu)變速箱內(nèi)離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內(nèi)的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉(zhuǎn)動；橋機司機發(fā)現(xiàn)異常及聽到“停止”的哨聲后，按操作規(guī)程立即將該起升機構(gòu)的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用；副抱閘投入，但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇，制動輪在高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力作用下發(fā)生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發(fā)生。2．檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前（2月20日）橋機已出現(xiàn)過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。3．檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人?！景咐尽?．外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業(yè)主方提供的特種設備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調(diào)查，按照國家和行業(yè)有關(guān)特種設備的監(jiān)督管理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察管理規(guī)定，審查其相關(guān)的許可使用證件以及檢驗材料。2．承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和義務。有關(guān)特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執(zhí)行。吊件脫鉤滑落導致人員砸傷【案例簡述】某熱電有限公司共有5臺機組，裝機容量162MW。2004年7月20日，該公司檢修人員在拆除6汽輪機基礎臺板過程中，因違章操作，吊件滑脫造成1人重傷。2004年7月20日上午，該公司汽機分場安排起重班吊運6汽輪機的基礎臺板裝車（該機組屬報廢機組，基礎上部設備已經(jīng)全部拆除完畢）。8時10分，行車司機萬某上1行車例行檢查正常后，由起重工劉某帶候某在6機負責掛鉤，起重工楊某帶杜某在9機組間檢修場地處負責摘鉤裝車。9時45分左右，完成了8塊基礎臺板的吊運之后，6機低壓缸最后一塊后臺板（臺板長約5m、寬500mm、厚200mm、重約4T）開始吊運。劉某和臨時工候某將主吊索繩兩頭固定在臺板的吊耳上后用行車小鉤（起吊能力10噸）吊運。行車行駛在9機間檢修場地汽車車廂上方定位、落鉤，所吊重物離車廂上的楊某有一人多高時，基礎臺板爐側(cè)一端鋼絲繩滑脫，隨之整塊臺板落下，爐側(cè)一端砸中楊某左腳，楊隨即跌倒，站在車廂中部的杜某立即將楊某抱住。起重班長楊某及劉某聽見臺板砸落的聲音后，立即從6機跑到汽車處，打開車后墻板，將楊某抬下來，此時楊某左腳的鞋已脫落，血肉模糊，但人神智清醒，立即聯(lián)系廠值班醫(yī)生及車輛送當?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)醫(yī)院拍片檢查，楊某左腳趾至腳跟1/2已粉碎性骨折?！景咐u析】1．吊裝中沒有針對6汽輪機后基礎臺板的起吊掛耳下部無凹窩的實際情況采取特殊的吊裝（如捆扎）方式，并制定相應的防范措施，行車行走過程中逐步向外滑脫，在行車到達裝車地點停止行走時，重物因慣性作用輕微擺動導致下墜。2．鋼絲繩選用不適應所吊重物。所選用鋼絲繩相對起吊重物而言柔性不夠，與所吊重物吻合不好，以至鋼絲繩在吊裝時產(chǎn)生滑脫。3．參與工作的人員安全監(jiān)護不到位。監(jiān)督人員沒有認真檢查、監(jiān)護起吊過程的每道工序，放松了安全要求，導致發(fā)生人身傷害事故?！景咐尽?1．工作人員需經(jīng)培訓考試合格后才能擔任起重工。起重工作必須由專人負責指揮，使用統(tǒng)一的標準信號。2．起重工作開始前，工作負責人必須向所有工作班人員，交待技術(shù)措施和安全注意事項。3．加強作業(yè)危險分析，針對吊物的特殊性（不規(guī)則性），完善吊具，采取針對性的防范措施。重大、特殊的起重工作，須制定專門技術(shù)、操作措施，經(jīng)總工程師（分管副總）批準后執(zhí)行。4．起重交叉作業(yè)區(qū)，必須劃定起重作業(yè)區(qū)，防護圍欄，明確行走區(qū)域，重物下方不得有人。5．加強起重吊具、鋼絲繩的維護保養(yǎng)。起重過程中，應做好鋼絲繩反崩的安全技術(shù)措施。起重中應做好防止掉鉤、繩扣滑脫的措施。違章指揮卸鋼管導致砸死卸車人【案例簡述】1991年6月12日，某發(fā)電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊將11根Ф2739mm，共計90余米長的鋼管由廠內(nèi)運至廠外灰場工地。6月12日8時，每根長約9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風06361號及D6365號車上運到灰場工地。建安公司領導張某及其他9人先后到達施工現(xiàn)場準備卸車。D6365號車利用現(xiàn)場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。06361號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位置路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側(cè)傾斜，車上6根鋼管整體向左側(cè)移動了約40厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發(fā)生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復平穩(wěn)，司機邵某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成，又改用人力一根一根往下撬。解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子，結(jié)果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側(cè)滾動。黨某發(fā)現(xiàn)情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉到車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部。趙某立即被用汽車送往市醫(yī)院（時間為12時15分）搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫(yī)院診斷為：創(chuàng)傷性失血性休克，搶救無效死亡?！景咐u析】1．沒有明確的卸車方案。本次卸車作業(yè)中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，而且參加作業(yè)的10人當中，沒有一名起重工，安全、技術(shù)措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識。2．現(xiàn)場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導致了本次事故的發(fā)生。【案例警示】具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應編制專項《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，在起吊方案中應規(guī)定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮，全權(quán)負責起吊工作。開挖溝道坍塌造成人身傷亡事故【案例簡述】某火電廠裝機容量1000MW，2003年8月首臺機組投產(chǎn)發(fā)電。2006年4月11日，某建筑施工單位在該廠二期擴建工程雨水排水溝開挖過程中，發(fā)生一起坍塌事故，造成4人死亡，3人輕傷。2006年4月10日下午，建筑施工單位使用挖掘機開始開挖該火電廠二期擴建項目的雨水管道土方工程，開挖約1小時收工。4月11日上午繼續(xù)開挖，機械開挖的同時，三名民工在溝底進行人工清基工作，在發(fā)現(xiàn)兩側(cè)土方有坍塌危險時，即想辦法進行支護，11時45分北側(cè)土方出現(xiàn)坍塌，將溝底3人中的1人掩埋，其他2人及時躲避并大聲呼救，附近現(xiàn)場4人跳下進行救援，但開挖的溝道隨即出現(xiàn)了第二次塌方，將其中3人全部埋入土方中。坍塌事故發(fā)生后，施工單位立即組織人員、機械進行搶救，同時撥打111120。11時55分，當?shù)丶s120名公安干警、消防官兵趕赴事故現(xiàn)場和現(xiàn)場的近50余名人員一起奮力搶救，13時35分搶救結(jié)束。事故共造成4人死亡，3人輕傷?！景咐u析】1．施工單位在進行雨水溝道土方開挖過程中違規(guī)操作，沒有按照施工圖及地基基礎施工規(guī)范1：。2．施工單位沒有執(zhí)行《施工組織設計》中關(guān)于土方開挖的有關(guān)技術(shù)措施，將應該運往指定地點的棄土，超高堆于溝壁一側(cè)，以至溝壁承壓失穩(wěn)坍塌。3．當?shù)谝淮翁l(fā)生后，救援人員忽視安全，沒有觀察、預料到溝壁還有坍塌的可能，冒險施救，以至造成了進一步傷亡。4．沒有辦理開工手續(xù)，擅自進行不屬于合同標底范圍的施工內(nèi)容，工程失去監(jiān)督。5．對參加機械開挖人工清底的工人，沒有進行安全技術(shù)交底，交代注意事項。6．開挖過程中沒有設專人觀察兩側(cè)溝壁變化情況，發(fā)現(xiàn)土型異常后沒有及時停止施工撤離現(xiàn)場，盲目安排進行支護?！景咐尽?．對開挖深度大、施工時間長、坑邊要停放機械等應按規(guī)定的允許坡度適當?shù)胤牌骄?，當基坑（槽）附近有主要建筑物時，基坑邊坡的最大坡度為1：1～1：。2．開挖基坑（槽）時，若因場地限制不能放坡或放坡后所增加的土方量太大，為防止邊坡塌方，可采用設置擋土支撐的方法。3．防止地表水流入坑漕和滲流入土坡體。在有地表滯水或地下水作用的地段，應做好排、降水措施，以攔截地表滯水和下水，避免沖刷坡面和掏空坡腳，防止坡體失穩(wěn)。特別在軟土地段開挖邊坡，應降低地下水位，防止邊坡產(chǎn)生側(cè)移。4．嚴格控制坡頂護道內(nèi)的靜荷載或較大的動荷載。5．在邊坡上側(cè)堆土（或堆放材料）及移動施工機械時，應與邊坡邊緣保持一定的距離。當土質(zhì)良好時，堆土（或材料）。6．雨期施工，應對施工現(xiàn)場的排水系統(tǒng)進行檢查和維護，保證排水暢通。深基坑特別是穩(wěn)定性差的土質(zhì)邊坡、順向坡，施工方案應充分考慮雨季施工等誘發(fā)因素，提出預案措施。7．采取機械開挖時，禁止在開挖正下方溝底人工作業(yè)。8．當開挖坡度不夠，或坍塌危險時，禁