【正文】 超溫采取措施而無效時(shí)，應(yīng)采取停爐措施。運(yùn)行值班長曾多次向總調(diào)度和省調(diào)度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負(fù)荷再提高一些，要求鍋爐堅(jiān)持運(yùn)行到3月15日計(jì)劃檢修時(shí)再停爐。結(jié)果因結(jié)焦嚴(yán)重，大塊焦渣崩落，導(dǎo)致該起特大事故發(fā)生。因此，該起事故原因的認(rèn)定結(jié)論為：制造廠鍋爐爐膛設(shè)計(jì)、布置不完善及運(yùn)行指揮失當(dāng)；是一起鍋爐設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞和人員群亡的責(zé)任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴(yán)重結(jié)渣。【案例警示】1．制造廠（ABBCE）應(yīng)采取措施，解決投產(chǎn)以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴(yán)重超限的問題。2．制造廠應(yīng)研究改進(jìn)現(xiàn)有噴燃器，防止鍋爐結(jié)焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進(jìn)前，制造廠應(yīng)在保證鍋爐設(shè)計(jì)參數(shù)的前提下，提出允許噴燃器下擺運(yùn)行的角度和持續(xù)時(shí)間。3．鍋爐設(shè)計(jì)中吹灰器布置密度低，現(xiàn)在吹灰器制造質(zhì)量差，制造廠應(yīng)采取措施加以改進(jìn)。在未改進(jìn)前，電廠應(yīng)加強(qiáng)檢修、維護(hù)和管理，提高現(xiàn)有吹灰器的可用率，必要時(shí)換用符合要求的吹灰器。4．制造廠應(yīng)研究適當(dāng)加強(qiáng)冷灰斗支承的措施，以提高其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性又不致影響環(huán)形集箱的安全。5．制造廠應(yīng)采取措施加裝必要的監(jiān)視測點(diǎn)，如尾部煙溫、煙壓測點(diǎn)、過熱器減溫器進(jìn)出口汽溫測點(diǎn)、輻射式再熱器出口汽溫測點(diǎn)等，并送入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)。此外，還應(yīng)考慮裝設(shè)記錄型爐膛負(fù)壓表。6．制造廠應(yīng)對冷灰斗的積渣和出渣系統(tǒng)的出渣增加必要的監(jiān)測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結(jié)渣情況。7．制造廠應(yīng)對不符合安全要求的廠房結(jié)構(gòu)、安全設(shè)施、通道、門、走、平臺和扶梯等進(jìn)行改進(jìn)，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。8．切實(shí)加強(qiáng)燃煤管理。有關(guān)部門應(yīng)共同解決鍋爐燃煤的定點(diǎn)供應(yīng)問題。電廠要加強(qiáng)對入廠煤、火爐煤的煤質(zhì)分析和管理，完善配煤管理技術(shù)。9．電廠應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)行規(guī)程，加強(qiáng)對鍋爐的運(yùn)行分析和管理工作。應(yīng)及時(shí)提出鍋爐運(yùn)行情況的分析意見和異常工況的應(yīng)急措施。10．對事故中波及的設(shè)備和部件進(jìn)行仔細(xì)的檢查?；謴?fù)運(yùn)行前必須進(jìn)行爐內(nèi)空氣動(dòng)力場和燃燒調(diào)整試驗(yàn)。焊接材料不符導(dǎo)致吊環(huán)斷裂傷人【案例簡述】1998年6月1日15時(shí)，某發(fā)電廠除灰分場檢修一班進(jìn)行新制作的含油工業(yè)廢水泵前置濾網(wǎng)（濾網(wǎng)長、寬、重約160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網(wǎng)從－6米吊至零米。17時(shí)10分左右，職工張某在前置濾網(wǎng)內(nèi)部刷漆時(shí)，懸吊濾網(wǎng)的吊環(huán)突然斷裂，張隨前置濾網(wǎng)一起墜落到－。張某當(dāng)即被送往市醫(yī)院檢查治療，經(jīng)診斷為肋骨、第一腰椎、左側(cè)骼骨骨折?！景咐u析】1．濾網(wǎng)安裝施工的電焊工未能分辨出吊環(huán)材質(zhì)為不銹鋼制作（濾網(wǎng)是普通鋼材，吊環(huán)應(yīng)采用普通鋼材），其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導(dǎo)致吊環(huán)與濾網(wǎng)之間焊接不牢固，是導(dǎo)致此次事故的原因之一。2．該項(xiàng)工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續(xù)，更無具體的工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），工作現(xiàn)場也未設(shè)專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章現(xiàn)象和行為。3．傷者張某在前置濾網(wǎng)油漆前，明知此項(xiàng)工作安全上存在諸多漏洞（濾網(wǎng)吊環(huán)安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關(guān)人員提出，盲目進(jìn)行作業(yè)?！景咐尽?．提高對“四不傷害”的認(rèn)識，加強(qiáng)自我保護(hù)意識。2．在布置生產(chǎn)任務(wù)的同時(shí)布置和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實(shí)施工作時(shí)要認(rèn)真執(zhí)行工作票制度和工作監(jiān)護(hù)制度。 起重設(shè)備檢修不徹底導(dǎo)致人身傷害事故【案例簡述】2003年3月9日，某水電廠設(shè)備安裝檢修有限責(zé)任公司在承包另一水電廠機(jī)組檢修工程中，發(fā)生一起由于吊車故障造成的人身死亡事故。3月9日上午，按計(jì)劃進(jìn)行1機(jī)轉(zhuǎn)輪吊裝作業(yè)。8時(shí)許，項(xiàng)目經(jīng)理盤某宣讀了轉(zhuǎn)輪吊裝方案，明確各崗位的職責(zé)，交待起重作業(yè)的安全注意事項(xiàng)，開展了危險(xiǎn)點(diǎn)分析。各工作人員進(jìn)入工作位置再次進(jìn)行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉(zhuǎn)輪的吊裝作業(yè)。約8時(shí)25分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后，便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺進(jìn)行泄水錐（轉(zhuǎn)輪的部件）的組裝。約10時(shí)20分泄水錐組裝完成后，再次進(jìn)行“三起三落”起吊試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)異常。由于對起吊設(shè)備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方1人，檢修公司2人在橋機(jī)上看護(hù)。 約10時(shí)28分轉(zhuǎn)輪正式開始從安裝間轉(zhuǎn)輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將轉(zhuǎn)輪提升離地約2米，然后將轉(zhuǎn)輪吊至機(jī)坑上部，并調(diào)整中心位置后，開始將轉(zhuǎn)輪下放。下放初始階段未見異常，當(dāng)下放約3米時(shí)，轉(zhuǎn)輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發(fā)“停止”令，司機(jī)聽到停止的哨聲后，當(dāng)即將啟升機(jī)構(gòu)操作把手扳回零位，但轉(zhuǎn)輪仍繼續(xù)下滑，司機(jī)立即又按下事故開關(guān)。然而此時(shí)橋機(jī)已失控，轉(zhuǎn)輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機(jī)上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機(jī)上的爆裂物四處飛濺，轉(zhuǎn)輪下滑至轉(zhuǎn)輪室內(nèi)。此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷，造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機(jī)下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機(jī)械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機(jī)坑?！景咐u析】1．由于橋機(jī)下游側(cè)小車起升機(jī)構(gòu)變速箱內(nèi)離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內(nèi)的齒輪帶動(dòng)副抱閘的制動(dòng)輪高速轉(zhuǎn)動(dòng)；橋機(jī)司機(jī)發(fā)現(xiàn)異常及聽到“停止”的哨聲后，按操作規(guī)程立即將該起升機(jī)構(gòu)的操作把手扳回零位，此時(shí)，主、副抱閘均正常投入制動(dòng)。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動(dòng)但不起制動(dòng)作用；副抱閘投入，但副抱閘的制動(dòng)輪與制動(dòng)片因高速摩擦而急劇升溫，而制動(dòng)輪又為鑄造件，因此制動(dòng)輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動(dòng)時(shí)的劇烈振動(dòng)對制動(dòng)輪的破壞作用加劇，制動(dòng)輪在高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力作用下發(fā)生爆裂，引起整個(gè)抱閘爆炸，導(dǎo)致人員傷亡事故的發(fā)生。2．檢修公司對特種設(shè)備的安全問題認(rèn)識不足。本次事故前（2月20日）橋機(jī)已出現(xiàn)過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機(jī)故障問題。3．檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設(shè)備，而是錯(cuò)誤地安排人員到機(jī)上看護(hù)，造成抱閘碎片飛出后傷人?！景咐尽?．外出承包工程時(shí)，在檢修工作開始之前，對業(yè)主方提供的特種設(shè)備及檢修工器具等使用管理情況作細(xì)致的調(diào)查，按照國家和行業(yè)有關(guān)特種設(shè)備的監(jiān)督管理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察管理規(guī)定，審查其相關(guān)的許可使用證件以及檢驗(yàn)材料。2．承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時(shí)，要特別明確雙方的安全責(zé)任和義務(wù)。有關(guān)特種設(shè)備的使用、維護(hù)的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執(zhí)行。吊件脫鉤滑落導(dǎo)致人員砸傷【案例簡述】某熱電有限公司共有5臺機(jī)組，裝機(jī)容量162MW。2004年7月20日，該公司檢修人員在拆除6汽輪機(jī)基礎(chǔ)臺板過程中，因違章操作，吊件滑脫造成1人重傷。2004年7月20日上午，該公司汽機(jī)分場安排起重班吊運(yùn)6汽輪機(jī)的基礎(chǔ)臺板裝車（該機(jī)組屬報(bào)廢機(jī)組，基礎(chǔ)上部設(shè)備已經(jīng)全部拆除完畢）。8時(shí)10分，行車司機(jī)萬某上1行車?yán)袡z查正常后，由起重工劉某帶候某在6機(jī)負(fù)責(zé)掛鉤，起重工楊某帶杜某在9機(jī)組間檢修場地處負(fù)責(zé)摘鉤裝車。9時(shí)45分左右，完成了8塊基礎(chǔ)臺板的吊運(yùn)之后，6機(jī)低壓缸最后一塊后臺板（臺板長約5m、寬500mm、厚200mm、重約4T）開始吊運(yùn)。劉某和臨時(shí)工候某將主吊索繩兩頭固定在臺板的吊耳上后用行車小鉤（起吊能力10噸）吊運(yùn)。行車行駛在9機(jī)間檢修場地汽車車廂上方定位、落鉤，所吊重物離車廂上的楊某有一人多高時(shí)，基礎(chǔ)臺板爐側(cè)一端鋼絲繩滑脫，隨之整塊臺板落下，爐側(cè)一端砸中楊某左腳，楊隨即跌倒，站在車廂中部的杜某立即將楊某抱住。起重班長楊某及劉某聽見臺板砸落的聲音后，立即從6機(jī)跑到汽車處，打開車后墻板，將楊某抬下來，此時(shí)楊某左腳的鞋已脫落，血肉模糊，但人神智清醒，立即聯(lián)系廠值班醫(yī)生及車輛送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)醫(yī)院拍片檢查，楊某左腳趾至腳跟1/2已粉碎性骨折?！景咐u析】1．吊裝中沒有針對6汽輪機(jī)后基礎(chǔ)臺板的起吊掛耳下部無凹窩的實(shí)際情況采取特殊的吊裝（如捆扎）方式，并制定相應(yīng)的防范措施，行車行走過程中逐步向外滑脫，在行車到達(dá)裝車地點(diǎn)停止行走時(shí)，重物因慣性作用輕微擺動(dòng)導(dǎo)致下墜。2．鋼絲繩選用不適應(yīng)所吊重物。所選用鋼絲繩相對起吊重物而言柔性不夠，與所吊重物吻合不好，以至鋼絲繩在吊裝時(shí)產(chǎn)生滑脫。3．參與工作的人員安全監(jiān)護(hù)不到位。監(jiān)督人員沒有認(rèn)真檢查、監(jiān)護(hù)起吊過程的每道工序，放松了安全要求，導(dǎo)致發(fā)生人身傷害事故?！景咐尽?1．工作人員需經(jīng)培訓(xùn)考試合格后才能擔(dān)任起重工。起重工作必須由專人負(fù)責(zé)指揮，使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)信號。2．起重工作開始前，工作負(fù)責(zé)人必須向所有工作班人員，交待技術(shù)措施和安全注意事項(xiàng)。3．加強(qiáng)作業(yè)危險(xiǎn)分析，針對吊物的特殊性（不規(guī)則性），完善吊具，采取針對性的防范措施。重大、特殊的起重工作，須制定專門技術(shù)、操作措施，經(jīng)總工程師（分管副總）批準(zhǔn)后執(zhí)行。4．起重交叉作業(yè)區(qū)，必須劃定起重作業(yè)區(qū)，防護(hù)圍欄，明確行走區(qū)域，重物下方不得有人。5．加強(qiáng)起重吊具、鋼絲繩的維護(hù)保養(yǎng)。起重過程中，應(yīng)做好鋼絲繩反崩的安全技術(shù)措施。起重中應(yīng)做好防止掉鉤、繩扣滑脫的措施。違章指揮卸鋼管導(dǎo)致砸死卸車人【案例簡述】1991年6月12日，某發(fā)電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊(duì)將11根Ф2739mm，共計(jì)90余米長的鋼管由廠內(nèi)運(yùn)至廠外灰場工地。6月12日8時(shí)，每根長約9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風(fēng)06361號及D6365號車上運(yùn)到灰場工地。建安公司領(lǐng)導(dǎo)張某及其他9人先后到達(dá)施工現(xiàn)場準(zhǔn)備卸車。D6365號車?yán)矛F(xiàn)場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。06361號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位置路基較軟且有彎道，在倒車時(shí)車身向左側(cè)傾斜，車上6根鋼管整體向左側(cè)移動(dòng)了約40厘米，司機(jī)怕管子落下時(shí)撞壞車身或發(fā)生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機(jī)白某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復(fù)平穩(wěn)，司機(jī)邵某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實(shí)施成，又改用人力一根一根往下撬。解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時(shí)準(zhǔn)備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準(zhǔn)備同時(shí)用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時(shí)05分大家同時(shí)用力撬上邊第一根管子，結(jié)果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側(cè)滾動(dòng)。黨某發(fā)現(xiàn)情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉到車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部。趙某立即被用汽車送往市醫(yī)院（時(shí)間為12時(shí)15分）搶救，至15時(shí)30分呼吸、心跳停止而死亡。醫(yī)院診斷為：創(chuàng)傷性失血性休克，搶救無效死亡?！景咐u析】1．沒有明確的卸車方案。本次卸車作業(yè)中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，而且參加作業(yè)的10人當(dāng)中，沒有一名起重工，安全、技術(shù)措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識。2．現(xiàn)場卸車中形成的實(shí)際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生?！景咐尽烤哂懈摺⒋?、長、重特點(diǎn)的物件裝卸前，應(yīng)編制專項(xiàng)《起吊方案》及《安全技術(shù)組織措施》，在起吊方案中應(yīng)規(guī)定由能勝任此項(xiàng)工作的起重工擔(dān)任起吊指揮，全權(quán)負(fù)責(zé)起吊工作。開挖溝道坍塌造成人身傷亡事故【案例簡述】某火電廠裝機(jī)容量1000MW，2003年8月首臺機(jī)組投產(chǎn)發(fā)電。2006年4月11日，某建筑施工單位在該廠二期擴(kuò)建工程雨水排水溝開挖過程中，發(fā)生一起坍塌事故，造成4人死亡，3人輕傷。2006年4月10日下午，建筑施工單位使用挖掘機(jī)開始開挖該火電廠二期擴(kuò)建項(xiàng)目的雨水管道土方工程，開挖約1小時(shí)收工。4月11日上午繼續(xù)開挖，機(jī)械開挖的同時(shí)，三名民工在溝底進(jìn)行人工清基工作，在發(fā)現(xiàn)兩側(cè)土方有坍塌危險(xiǎn)時(shí)，即想辦法進(jìn)行支護(hù)，11時(shí)45分北側(cè)土方出現(xiàn)坍塌，將溝底3人中的1人掩埋，其他2人及時(shí)躲避并大聲呼救，附近現(xiàn)場4人跳下進(jìn)行救援，但開挖的溝道隨即出現(xiàn)了第二次塌方，將其中3人全部埋入土方中。坍塌事故發(fā)生后，施工單位立即組織人員、機(jī)械進(jìn)行搶救，同時(shí)撥打111120。11時(shí)55分，當(dāng)?shù)丶s120名公安干警、消防官兵趕赴事故現(xiàn)場和現(xiàn)場的近50余名人員一起奮力搶救，13時(shí)35分搶救結(jié)束。事故共造成4人死亡，3人輕傷?！景咐u析】1．施工單位在進(jìn)行雨水溝道土方開挖過程中違規(guī)操作，沒有按照施工圖及地基基礎(chǔ)施工規(guī)范1：。2．施工單位沒有執(zhí)行《施工組織設(shè)計(jì)》中關(guān)于土方開挖的有關(guān)技術(shù)措施，將應(yīng)該運(yùn)往指定地點(diǎn)的棄土，超高堆于溝壁一側(cè)，以至溝壁承壓失穩(wěn)坍塌。3．當(dāng)?shù)谝淮翁l(fā)生后，救援人員忽視安全，沒有觀察、預(yù)料到溝壁還有坍塌的可能，冒險(xiǎn)施救，以至造成了進(jìn)一步傷亡。4．沒有辦理開工手續(xù)，擅自進(jìn)行不屬于合同標(biāo)底范圍的施工內(nèi)容，工程失去監(jiān)督。5．對參加機(jī)械開挖人工清底的工人，沒有進(jìn)行安全技術(shù)交底，交代注意事項(xiàng)。6．開挖過程中沒有設(shè)專人觀察兩側(cè)溝壁變化情況，發(fā)現(xiàn)土型異常后沒有及時(shí)停止施工撤離現(xiàn)場，盲目安排進(jìn)行支護(hù)?！景咐尽?．對開挖深度大、施工時(shí)間長、坑邊要停放機(jī)械等應(yīng)按規(guī)定的允許坡度適當(dāng)?shù)胤牌骄?，?dāng)基坑（槽）附近有主要建筑物時(shí)，基坑邊坡的最大坡度為1：1～1：。2．開挖基坑（槽）時(shí)，若因場地限制不能放坡或放坡后所增加的土方量太大，為防止邊坡塌方，可采用設(shè)置擋土支撐的方法。3．防止地表水流入坑漕和滲流入土坡體。在有地表滯水或地下水作用的地段，應(yīng)做好排、降水措施，以攔截地表滯水和下水，避免沖刷坡面和掏空坡腳，防止坡體失穩(wěn)。特別在軟土地段開挖邊坡，應(yīng)降低地下水位，防止邊坡產(chǎn)生側(cè)移。4．嚴(yán)格控制坡頂護(hù)道內(nèi)的靜荷載或較大的動(dòng)荷載。5．在邊坡上側(cè)堆土（或堆放材料）及移動(dòng)施工機(jī)械時(shí)，應(yīng)與邊坡邊緣保持一定的距離。當(dāng)土質(zhì)良好時(shí)，堆土（或材料）。6．雨期施工，應(yīng)對施工現(xiàn)場的排水系統(tǒng)進(jìn)行檢查和維護(hù)，保證排水暢通。深基坑特別是穩(wěn)定性差的土質(zhì)邊坡、順向坡，施工方案應(yīng)充分考慮雨季施工等誘發(fā)因素，提出預(yù)案措施。7．采取機(jī)械開挖時(shí)，禁止在開挖正下方溝底人工作業(yè)。8．當(dāng)開挖坡度不夠，或坍塌危險(xiǎn)時(shí)，禁