【正文】 成院辦公室負責監(jiān)督，并向院部提出獎懲意見。 六、一次性針管、試管、口杯和輸液器，統(tǒng)一由藥房采購、監(jiān)督和管理，嚴防劣質產品進入我院。用后位一律毀形、消毒后由醫(yī)院回收處理。嚴禁倒人垃圾箱，嚴禁出售。 七、凡設有紫外線燈管的科室，應做到以下幾點：有專人負責、嚴格掌握紫外線消毒時間、兩周擦拭燈管一次、每三個月檢查紫外線燈管的強度一次。 八、護理部每月對手術室、供應室以及普通病房做空氣監(jiān)測一次，并做好記錄備查。 九、浸泡消毒液必須高效。除鑷子和筒可用 75 ％酒精或新潔爾滅 ( 液面須達到鑷子的 1/2 至 2/3) 以外，其余器械一律用對肝炎病毒有效的高效消毒液，濃度要配準 ( 由藥房負責 ) 。器械要打開關節(jié)，全身浸入，盒蓋上標有可用的時間 ( 不超過一周 ) ，每周更換消毒液一次，消毒容器也要每周消毒一次。由護理部負責監(jiān)督。 十、送往供應室的器械，必須先由使用的單位或個人先用消毒液浸泡消毒 ( 包括換藥用過的鑷子、換藥碗、金屬肛門鏡、陰dao窺鏡、窺鼻鏡、玻璃針管及其針頭等 ) ，浸泡時要求消毒液面超出器械，注射器應拉開內栓吸人消毒液。浸泡消毒后清洗，然后再送供應室。不經以上消毒清洗步驟者，供應室理應拒收。 十一、檢驗室同志必須十分慎重地對待血、尿、便、痰等標本和所接觸的病人，一方面要注意自我保護，一方面要避免發(fā)生患者之間的交叉感染。每天用的容器和用品以及操作臺面都要消毒。被標本污染了的檢驗申請單，應要求重新填寫后再送，否則檢驗室理應拒收。 十二、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室必須做到：每個病人用一套器械；每接觸一位病人都要洗手；所用器械 ( 包括牙鉆 ) 必須達到滅菌滅病毒的要求。 十三、必須嚴格消毒滅菌的還有： 1 、尿壺、便盆。在護理部監(jiān)督管理下，各病房應指定專人負責，熟知消毒方法并付實施。 2 、門診、病房和手術室的輸液架、擔架、擔架車、橡皮布等，均應定期洗刷，進行化學消毒。 3 、各臨床科室使用的壓舌板，急診室、手術室使用的開口器、導氣管和氣管插管、麻醉機、呼吸機、人工呼吸器上的呼吸囊和螺旋管，都應有嚴格的消毒滅菌措施。 4 、內窺鏡的清洗和消毒要徹底。澳抗陽性患者一律改做胃腸道造影或轉外院使用專門的器械做檢查。 十四、感控科對救護車及其擔架的消毒提出要求，并進行監(jiān)督，將結果向汽車隊和主管領導匯報。 十五、供應室必須做到： 1 、滅菌后的物品不可有任何微生物。 2 、滅菌的和沒有滅菌的物品分放兩個手推車，不能混用。 3 、高壓滅菌要有專人負責，嚴格掌握操作規(guī)程，做好記錄，定期檢修。 十六、作為醫(yī)院的一項十分重要的制度，其要求納入全院綜合質量管理的范圍，列為月檢查和評定的內容之一。新生兒出生缺陷監(jiān)測制度一、醫(yī)院應開展新生兒出生缺陷監(jiān)測工作。二、醫(yī)生在診療過程中一旦發(fā)現有新生兒缺陷，應及時填寫《圍產兒情況調查表》、《出生缺陷兒登記卡》。三、加強出生缺陷監(jiān)測數據上報的及時性、準確性，保證出生缺陷監(jiān)測數據的真實、準確和完整四、監(jiān)測范圍包括妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產兒及8天－1歲嬰兒（限于在京分娩的嬰兒）出生缺陷發(fā)生情況。五、保證圍產兒數（包括死胎、死產、早期新生兒死亡數、活產數、圍產兒性別、胎數等）及圍產期出生缺陷發(fā)生情況相關數據的完整性、準確性和一致性，同時按要求上報。 六、加強出生缺陷監(jiān)測的質控管理，做到有記錄可查。衛(wèi)生材料管理制度按照財務核算要求，各科每月盤點科室衛(wèi)生材料庫存。保證衛(wèi)生材料的完整性。盤點必須準確，杜決漏點、虛點現象發(fā)生，如不按規(guī)定執(zhí)行，發(fā)現扣科室一分。各科室按計劃請領衛(wèi)生材料，不準擴大庫存，防止衛(wèi)生材料積壓，每半個月請領一次，特殊情況除外。對各科開展新項目所需衛(wèi)生材料，易耗品必須經主管領導同意，預計所購需要量，如購入后，科室不開展使用，超過二個月由科內負責損失。凡屬以舊換新的小型器械及醫(yī)療用品，科室將舊醫(yī)療用品交到器械科辦理登記手續(xù)，并提出購買申請，請示領導批示。各科所有物品登記，如需更換的以舊換新，如需增領，則審批建帳。衛(wèi)生材料調撥員協(xié)同核算員不定期抽查各科衛(wèi)生材料庫存，如發(fā)現故意多積壓衛(wèi)生材料情況屬實的，扣科室二分。一次性輸液器、注射器、膠帶等一次性材料，嚴禁臨床科室請領，只允許藥局銷售。特殊情況需經主管領導批準。對科室請領的材料，必須由科主任簽字或批條，領導批示，否則調拔員不予調拔。對于科室申請購買的試劑、小型器械等低值易耗品必須嚴格入庫手續(xù)，避免入庫與出庫手續(xù)跨月份。保管員必須嚴格出庫手續(xù)，憑票付貨。對藥局返回的不合格輸液器，注射器等每月統(tǒng)計一次，并由采購部門及時與廠家調換。儀器設備保管制度凡單價在500元以上，耐用期在一年以上的儀器設備，均按固定資產進行管理。凡屬固定資產的設備、必須建立固定資產總帳，分類明細分戶明細。分戶帳卡由會計填寫，一聯(lián)交設備使用單位，一聯(lián)由器械科留存。器械科有責任督促檢查各科室指派專人管理儀器設備。定期清點，并根據儀器特點制定操作規(guī)程。器械科有權隨時根據操作規(guī)程檢查使用情況。高精稀缺儀器必須有專人操作，定期檢查，未經技術訓練的人員不得使用儀器。凡因違反操作規(guī)程或嚴重失職而造成儀器損壞者，按賠償制度賠償，同時給予行政處分。器械設備每年與各科室對帳一次，保證帳物相符，每年與財務科對帳一次，保證帳值相符。藥品管理制度（一）、計劃、預測藥庫保管員制定藥品預算，即要及時、準確地保證臨床供應，又不能過量儲存藥品而造成積壓浪費。為此在預測每一個品種計劃，都應認真、慎重。制定的計劃要合理。一般季度大計劃，平時小計劃。繼續(xù)堅持藥品計劃集體把關制度，即藥庫保管員制定計劃，藥局主任和主管院長簽字方可采購。藥品進貨計劃性要強，適銷對路，資金占有合理，杜絕盲目采購，藥庫計劃一般提前七天報給采購員，以免藥品購不進來，影響臨床用藥。并做好季節(jié)性用藥計劃。對采購的所有藥品要進行入庫驗收，并做到有登記。檢查藥品時，必須按發(fā)票或隨貨同行單，逐項清點。驗收的內容包括：藥品的名稱、規(guī)格、數量、生產廠家、批準文號、注冊商標、有效期、外包裝有無破損。如發(fā)現藥品與原始憑證記載數量、規(guī)格不符，應根據情況查明原因，及時更正、調換。對貴重藥品如：白蛋白、復達欣、東陵克栓酶、洛賽克等。要認真仔細驗收核對，不可馬虎大意。對特殊管理的藥品、危險藥品，以及易破碎、霉變、揮發(fā)的藥品逐一驗收。如發(fā)現外盒漬濕或其他可疑現象時，必須逐支驗收。對遇光易變的藥品，應檢查包裝是否用的是合格的避光材料。（二）、藥品的保管入庫藥品要妥善保管，藥庫應有必要的倉儲條件。藥品的存放，應按藥品的性質和藥庫的具體條件來分類、定位、整齊存放。實行嚴格的編號制度，并進行登記管理。庫存藥品要建帳立卡，按進貨單或發(fā)票及時進行記帳，做到出入有據，帳物相符，一般誤差在3—5%以內。庫存藥品應根據四季變化，進行區(qū)別保管，特別是雨季，要保持庫房干燥，室內溫度適宜，通風良好，藥品的擺放離開地面。以免受潮霉變影響藥品質量，庫房要保持整潔、有序。藥品的存放應方便，做到用舊儲新，遠期先用，以防有效期過長，降低療效，影響醫(yī)院聲譽。為了收、發(fā)藥品和保管藥品方便，應對不同藥品做出不同的貨位安排，量大，搬運困難的藥品放在搬運方便的地方，收發(fā)頻繁的藥品應放在靠近庫出入口，領取方便。應建立“有效期藥品”一覽表，注明失效日期，每月定時檢查一次有效期，對近期內藥品（6個月以內）填寫在近期藥品登記表上。應與臨床醫(yī)生溝通，及時在限期內用完。采購員也應積極與客戶聯(lián)系，幫助調換，以免醫(yī)院受到經濟損失。杜絕過期、失效藥品發(fā)生。藥品的收、發(fā)要輕拿輕放，尤其是針劑藥品，以防破碎。每科室提出的新產品要保管好原始憑證，并登記在計劃本上，科別、數量、品名；對購進的藥品要及時通知到臨床醫(yī)生。另外，對積壓藥品列出各單及時提醒臨床醫(yī)生，并提前三個月報告醫(yī)院主管領導。中藥材的貯存也要分類、排隊貯存。對易蟲蛀類、生霉類、防熱類、防風化類的藥材，要妥善保管。對購進的藥材，有一定濕度的要經常通風、晾曬。藥庫檢查，一般1月1次，夏季應3—5天一次。對已發(fā)霉藥材（輕度）要及時處理，把霉跡去掉，防止進一步發(fā)展。一般采取對撞刷法或淘洗法，去霉后撈出曬干。（三）、驗發(fā)出庫藥品驗發(fā)出庫要經過以下手續(xù)，領藥單的填交，藥價通知、清點、復核、包裝、下帳、結存、出庫的藥品必須樣簽準確，數量準確，標簽與藥品相符，認真核對。所有藥品都要按先進先發(fā)的原則發(fā)放，凡有過期失效、變質、不合格的藥品不得發(fā)出。發(fā)放藥品后，藥庫保管員根據領藥單及時準確地在保管帳上做好登記，并按結存數量隨時與藥品核對，定期與藥品會計進行明細帳核對，保證貨帳相符。藥庫的藥品管理，應建立完整的帳、卡記錄，及時準確地登記藥品的收支，有計劃地進行盤點，一般一月一次，建立詳細的帳目，收、支、單據齊全。凡有過期失效的藥品，要追究責任，按藥品管理法的規(guī)定，處以責任者過期藥品的兩倍罰款。外借藥品，藥品原則上不準外借，特殊情況需經院長批準，私自外借一切損失均由責任者自負18