【正文】 護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施?！　。?）、機構醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核?！　。?）、各科室負責人應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。216。 各機構、科室基本考核內容： 建立健全并嚴格遵守各項醫(yī)療工作制度，特別是：首診醫(yī)生負責制、手術制度、急診搶救制度、疑難、危重病人轉診制度、術前討論制度、消毒隔離制度、三查七對制度等。 認真做好各種登記，如：門診病人登記、傳染病報告登記及報卡、檢驗結果登記、麻醉藥品使用及管理登記、急診搶救登記等。 嚴格執(zhí)行處方制度，醫(yī)療文書（病歷、處方等）及護理文書書寫清晰、規(guī)范、完整、準確、及時。 嚴格遵守無菌操作，做好一次性醫(yī)療用品的消毒、毀形工作，防止院內交叉感染。 藥房人員配方時細心謹慎，認真查對，發(fā)藥時耐心向病人解釋，主動、及時與臨床聯(lián)系；毒麻藥品管理規(guī)范；報廢藥品降低到最低位。 檢驗科收集標本按時、仔細查對；出報告及時、準確、書寫工整，并認真做好登記；主動與臨床聯(lián)系、溝通。 B超室、心電圖、陰道鏡等科室檢查時認真查對（姓名、檢查部位、目的等），按醫(yī)生求和操作規(guī)程認真操作；出報告及時、準確、客觀，并認真作好記錄。麻醉工作程序規(guī)范，麻醉師及時做好術前訪視及簽訂麻醉同意書；認真作好麻醉前的藥品、物品和設備的準備；麻醉記錄單書寫規(guī)范、清楚、完整，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。根據國家有關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。根據機構的功能任務，建立完善護理管理組織體系，制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并保證實施。護理工作體現人性化服務，體現患者知情同意與隱私保護的責任。設置護理質量管理委員會進行護理質量管理，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。1 治療室要自覺遵守無菌操作原則及各項技術操作規(guī)程，提高技術操作水平。同時要熟悉治療室的儀器性能，愛護儀器，正確的使用和保養(yǎng)設備。1 每月結合本門診工作情況，各部門至少組織業(yè)務學習一次，并認真做好記錄。216。 機構質量檢查小組每月定期組織全體或部分成員進行檢查，并不定期抽查。質量檢查小組每月定期召開醫(yī)療質量分析例會（時間待定），對本月度檢查醫(yī)療工作中存在的問題進行總結、考核、提出整改措施并在片區(qū)內通報。216。 考核辦法：檢查考核評分總分為：100分；95分以上為優(yōu)； 80分為及格；80分以下為不及格。并在片區(qū)范圍內通報?！。?、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價?！。场⒔①|量管理效果評價及雙向反饋機制。　?。?）、各科室每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結?！　。?）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，在臨床、醫(yī)技等科室聯(lián)系會上通報?！　。?）、各機構醫(yī)療檢查小組應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、護理等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門?！　。?）、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施?！　∑?、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。第五章 門診部突發(fā)性事件應急處理方案根據本地區(qū)門診情況及預測突發(fā)性事件發(fā)生的可能性的特點,制定本方案供各門診部執(zhí)行參考。本方案分醫(yī)療類和非醫(yī)療類兩大部分。第一節(jié) 醫(yī)療類輸液反應、過敏的處理程序：、停止用藥：第一時間報告主診醫(yī)生、護士長、業(yè)務主任；、在主診醫(yī)師的指導下，嚴格按照輸液過敏反應救護程序進行搶救處理；、保留相關藥品、物品及藥物單據；、上報門診辦，組織搶救措施。并實施搶救；必要時應該轉人民醫(yī)院進行搶救；、后續(xù)調查處理，發(fā)現問題，并提出預防解決方案；藥物過敏反應的醫(yī)學處理：、藥物的過敏反應定義：又稱變態(tài)反應，是指有特異體質的患者使用某種藥物后產生的不良反應。常表現為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴重者可出現休克或死亡。、 致敏藥物：青霉素類 、頭孢菌素類、 普魯卡因 、細胞色素C、 破傷風抗毒素、 鏈霉素、 碘劑 其它如：丁卡、維生素B1針、安痛定、慶大、雙黃蓮等非致敏藥，少數人亦可過敏。、過敏反應的臨床表現：、過敏休克：為最嚴重的一種過敏反應，可發(fā)生于用藥后數秒、數分鐘以內，有的出現于半小時以后，也有極少數發(fā)生于連續(xù)用藥過程中。、 呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣促、伴瀕危感。、 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白、冷汗、脈細弱、心音低鈍、心動過速或不齊、血壓下降、煩燥不安。、 中樞神經系統(tǒng)癥狀：頭暈眼花、面及四肢麻木，意識喪失、抽搐，二便失禁等。、 皮膚反應：如瘙癢、蕁麻疹及其它皮疹。、 血清型反應：一般于用藥7—12天內發(fā)生：發(fā)熱、關節(jié)腫痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全身淋巴結腫大、腹痛等。. 各器官或組織過敏的反應：、皮膚反應：皮疹（蕁麻疹），嚴重者發(fā)生剝脫性皮炎。、呼吸道反應：可以引起哮喘或促使原有的哮喘發(fā)作。、消化系統(tǒng)：腹痛。、血液系統(tǒng)：過敏性紫癜，便血等。、過敏反應的急救：、 發(fā)生藥物過敏反應后，應立即停藥；、 過敏性休克的急救；、 立即停藥，病員平臥，就地治療。、 既刻皮下注射，—1mg，兒童酌減，如癥狀不緩解，直到脫離險期。、 呼吸心跳停止者，應作心臟按壓，人工呼吸，比例4：1并給氧，心內或靜脈注入腎上腺素1mg，加注可拉明，洛貝林等，并發(fā)喉頭水腫時，可行氣管切開術。、 另可肌注氟米松、異丙嗪、撲爾敏等，或靜滴氫考，葡萄糖酸鈣。發(fā)現甲類、乙類傳染病病人，疑似的傳染病病人；、依法報告當地的疾病控制中心機構；、對傳染病病人做到早發(fā)現、早隔離，切斷傳播途徑，防止疫情擴散；首處理單位：臨床醫(yī)生；上報業(yè)務主任、經營主任。第二節(jié) 非醫(yī)療類目的：為保護患者和門診及門診人員的合法權益、保障醫(yī)療安全，維護正常的醫(yī)療秩序。應急處理流程：導醫(yī)真誠接待。迅速帶離公共場所，保安及時維護門診秩序 收集完整資料，相關人員總結，做好記錄存檔工作耐心傾聽，掌握資料，做好安撫匯報辦公室、總值班處理報告業(yè)務主任相關科室醫(yī)師聽取上訪糾紛原因，穩(wěn)定情緒，緩和局面認真做好調查研究，堅持原則實事求是征求上訪人員處理意見，爭取醫(yī)患雙方相互諒解相關人員集體研究，提出處理意見匯報領導，聽取處理指示實施糾紛處理總結教訓、糾正并杜絕防范根據院規(guī)章制度，給予當事人相應處罰下場 突然停水停電、 導醫(yī)或相關部門立即匯報辦公室，第一時間內組織發(fā)電；、 后勤管理人員聯(lián)系相關單位，了解停電停水原因。并及時處理；、 長時間的停電應裝備或租賃供電設施；、 首處理單位；——后勤辦，報經營主任、 治療期間突然停電，應及時做好患者的安撫及相關工作首處理單位；——治療室、主診醫(yī)生； 突然局部起火、 在場人員應用滅火器材進行滅火，如火勢大，自己無法控制，及時向119報警；、 現場人員應及時疏散患者及家屬，婦女、小孩；、 同時進行疏散醫(yī)療器材，特別是氧氣罐、酒精、紗布等易燃品； 、配合消防人員，指定著火點，并告知火點本身及附近相關物品材質，以便 滅火，避免發(fā)生其他事故； 、隨即上報片區(qū)、總公司；、平時要注意保護防火器材，保證必要時能及時有效使用上。首處理單位：——保安；后勤值班人員、門診辦、經營主任、上報片區(qū)經理 突然出現大面積怠工。、 部門負責人應組織其他員工加班，頂替怠工員工的工作；、 立即向上級部門匯報，必要時從其他門診抽調人手補充；、 主動了解怠工原因；積極尋求解決問題的辦法；、 如自己解決有困難，及時與上級領導聯(lián)系，以求幫助、平時注意了解員工的想法需求，準備關鍵崗位人才儲備。首處理單位：——后勤值班人員、業(yè)務主任、經營主任、上報片區(qū)經理。 發(fā)生打架斗毆事件、 如果本門診內部員工發(fā)生打架斗毆事件，在場人員要及時制止，針對事件原因將責任人送有關部門處理。同時立即上報門診辦；、 如果是在院內患者或家屬之間發(fā)生打架斗毆，導醫(yī)、保安等相關人員應視情況疏導其他患者及家屬，將旁邊的患者及家屬引導到其他科室或區(qū)域就診； 、在場人員要主動維護現場秩序，同時馬上報門診業(yè)務主任、經營主任。首處理單位：——導醫(yī)、保安；門診辦后勤值班人員、業(yè)務主任、經營主任。 突然遇到衛(wèi)生、消防、工商局、物價局、藥監(jiān)局、稅務局來檢查；、 導醫(yī)熱情接待，同時通知后勤管理人員、業(yè)務主任、 業(yè)務主任安排人員做好接待等相關工作，將檢查人員盡量安排在會議廳就坐，爭取時間； 、 另一名管理人員及時對要檢查的項目進行處理； 、 適當調整后再請相關檢查人員檢查； 、 檢查后問題嚴重要馬上想辦法解決并向上級部門報告；、 隨時準備檢查，特別注意稅務機關和藥監(jiān)局稽查，制定專人負責。首處理單位：——導醫(yī)、門診辦、業(yè)務主任、經營主任；上報片區(qū)經理突然體檢病人增加、應付不過來、導醫(yī)分診；、業(yè)務主任現場協(xié)調部分患者體檢程序；、可適當推遲化驗結果報告時間，并告知體檢人具體時間；首處理單位：——導醫(yī)，護士長；上報業(yè)務主任 然遇到急診高危病人、 導醫(yī)第一時間內通知業(yè)務主任；、 組織急診小組成員立即搶救，同時辦理轉院（人民醫(yī)院）事務；、 認真、詳細做好并留下?lián)尵冗^程記錄；首處理單位：——急診小組成員；上報業(yè)務主任組織轉院接到投訴糾紛事件、在場人員真誠接受投訴；視情節(jié)上報業(yè)務主任；、根據投訴記錄中相關投訴內容，報告經營主任，同時告知投訴人目前我方態(tài)度以及作出的反映，并將立即處理；、業(yè)務主任在第一時間出面處理，向投訴人表示誠摯的歉意，安撫情緒；、說明針對于該事件，他（她）將代表門診方做出相關的處理和修正決定，并邀請投訴人進行長期監(jiān)督，提出寶貴意見；、 當天上報片區(qū)，提出持續(xù)改進方法首處理單位：——導醫(yī)、業(yè)務主任；上報經營主任、片區(qū)經理。 新聞曝光、 業(yè)務主任、經營主任在第一時間內向片區(qū)經理匯報，并聽取片區(qū)領導的指示；、 明示員工及所有醫(yī)護人員，特別是一線員工，此事為子虛烏有，是同行散步謠言、報復所致，如有患者問起此事也做此回答；、 業(yè)務主任、經營主任立即與當事人聯(lián)系，代表公司/門診致于誠摯的歉意，并保證對患者及家屬提出的意見及建議作出最積極的解決辦法；、 專程登門拜訪媒體負責人，懇請支持本門診，請媒介能夠站在門診部的角度看待問題，為本門診部避免負面影響；、 門診部及分公司平常應與媒介保持良好的關系，建立鞏固的友誼關系，方便媒體單位檢查工作，避免被媒體不必要的曝光。首處理單位：——業(yè)務主任、經營主任；上報片區(qū)經理。備注：任何部門和個人對突發(fā)事件，不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。 第一時間內組織相關部門人員對事件進行調查、核實、確證，采取必要的控制處理措施，并及時上報調查情況。 第六章 醫(yī)療廢棄物的管理制度為了達到國家及衛(wèi)生行政主管部門對醫(yī)院廢棄物收集、運送、儲存、處置的要求，本院制定本制度。由門診部主管行政，后勤主任分抓此項工作，下設“醫(yī)療廢棄物領導小組”對該項工作負責領導、監(jiān)管、實施。門診組織全體員工認真學習“醫(yī)療廢棄物管理法規(guī)”提高環(huán)保意識，努力自覺做好此項工作。醫(yī)療廢棄物的直接操作人（醫(yī)生、治療室人員、護士等），在診療活動中，用后的廢棄物必須按規(guī)定立即毀形，然后分類放到指定地點浸泡消毒。后勤部門負責醫(yī)療廢棄物收集、消毒所需用物品的供應，以及儲存場地和運送單位的聯(lián)系工作。門診部主任每半月組織護士長等相關人員對全院廢棄物管理工作進行一次檢查，檢查后要有記錄和改進措施。對門診每次運出的醫(yī)療廢棄物應有登記（數量、去向、經手人簽字等）。全院人員應認真執(zhí)行“醫(yī)療廢棄物管理條例”，遵守醫(yī)院“醫(yī)療廢棄物管理制度”，如有違反者，根據造成的后果程度，分別給予教育、警告、罰款、直至除名處分。醫(yī)院廢棄物管理領導小組名單 組長： 副組長： 組員：第七章 各科室工作制度一、崗前培訓制度新到崗人員及換崗位人員，一律都要進行崗前培訓，內容如下：介紹醫(yī)院各種規(guī)章制度、各崗位工作等基本情況。進行醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、服務理念教育。學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士法》、《醫(yī)療事故處理條理》等國家有關法律法規(guī)。學習醫(yī)院管理制度、崗位職責、技術操作程序及病歷、處方等醫(yī)療文書書寫規(guī)范。學習員工手冊及行為規(guī)范。介紹醫(yī)院工作時間及值班安排、勞動紀律等。二、導診工作制度 導診人員必須熟悉門診各科就診情況及常規(guī)開展項目和住院部病人住院情況，保證能正確引導病人就診。 導診人員必須佩戴胸卡，做到儀表端正、衣著整潔，必須準時上、下崗，不串崗，不脫崗，不閑談。 要熱情主動接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動介紹醫(yī)院情況、科室組成、醫(yī)院設備及門診各科和住院部病人住院情況等。 經常巡視大廳，引導患者掛號、候診、檢查。 見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應主動接待，免費提供車床、軟椅服務；對年老體弱、行動不便者應攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對用擔架抬來的急危病人，應立即協(xié)助送急診科處理。