【正文】 護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施?！　。?）、機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核?！　。?）、各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。216。 各機(jī)構(gòu)、科室基本考核內(nèi)容： 建立健全并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療工作制度，特別是：首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制、手術(shù)制度、急診搶救制度、疑難、危重病人轉(zhuǎn)診制度、術(shù)前討論制度、消毒隔離制度、三查七對(duì)制度等。 認(rèn)真做好各種登記，如：門診病人登記、傳染病報(bào)告登記及報(bào)卡、檢驗(yàn)結(jié)果登記、麻醉藥品使用及管理登記、急診搶救登記等。 嚴(yán)格執(zhí)行處方制度，醫(yī)療文書（病歷、處方等）及護(hù)理文書書寫清晰、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，做好一次性醫(yī)療用品的消毒、毀形工作，防止院內(nèi)交叉感染。 藥房人員配方時(shí)細(xì)心謹(jǐn)慎，認(rèn)真查對(duì)，發(fā)藥時(shí)耐心向病人解釋，主動(dòng)、及時(shí)與臨床聯(lián)系；毒麻藥品管理規(guī)范；報(bào)廢藥品降低到最低位。 檢驗(yàn)科收集標(biāo)本按時(shí)、仔細(xì)查對(duì)；出報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、書寫工整，并認(rèn)真做好登記；主動(dòng)與臨床聯(lián)系、溝通。 B超室、心電圖、陰道鏡等科室檢查時(shí)認(rèn)真查對(duì)（姓名、檢查部位、目的等），按醫(yī)生求和操作規(guī)程認(rèn)真操作；出報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，并認(rèn)真作好記錄。麻醉工作程序規(guī)范，麻醉師及時(shí)做好術(shù)前訪視及簽訂麻醉同意書；認(rèn)真作好麻醉前的藥品、物品和設(shè)備的準(zhǔn)備；麻醉記錄單書寫規(guī)范、清楚、完整，麻醉意外處理及時(shí)、正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察等。根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。根據(jù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)，建立完善護(hù)理管理組織體系，制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并保證實(shí)施。護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任。設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1 治療室要自覺遵守?zé)o菌操作原則及各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，提高技術(shù)操作水平。同時(shí)要熟悉治療室的儀器性能，愛護(hù)儀器，正確的使用和保養(yǎng)設(shè)備。1 每月結(jié)合本門診工作情況，各部門至少組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，并認(rèn)真做好記錄。216。 機(jī)構(gòu)質(zhì)量檢查小組每月定期組織全體或部分成員進(jìn)行檢查，并不定期抽查。質(zhì)量檢查小組每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析例會(huì)（時(shí)間待定），對(duì)本月度檢查醫(yī)療工作中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、考核、提出整改措施并在片區(qū)內(nèi)通報(bào)。216。 考核辦法：檢查考核評(píng)分總分為：100分；95分以上為優(yōu)； 80分為及格；80分以下為不及格。并在片區(qū)范圍內(nèi)通報(bào)?！。?、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)?！。?、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制?！　。?）、各科室每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)?！　。?）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，在臨床、醫(yī)技等科室聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。　?。?）、各機(jī)構(gòu)醫(yī)療檢查小組應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、護(hù)理等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。　?。?）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。　　七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。第五章 門診部突發(fā)性事件應(yīng)急處理方案根據(jù)本地區(qū)門診情況及預(yù)測(cè)突發(fā)性事件發(fā)生的可能性的特點(diǎn),制定本方案供各門診部執(zhí)行參考。本方案分醫(yī)療類和非醫(yī)療類兩大部分。第一節(jié) 醫(yī)療類輸液反應(yīng)、過敏的處理程序：、停止用藥：第一時(shí)間報(bào)告主診醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、業(yè)務(wù)主任；、在主診醫(yī)師的指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照輸液過敏反應(yīng)救護(hù)程序進(jìn)行搶救處理；、保留相關(guān)藥品、物品及藥物單據(jù)；、上報(bào)門診辦，組織搶救措施。并實(shí)施搶救；必要時(shí)應(yīng)該轉(zhuǎn)人民醫(yī)院進(jìn)行搶救；、后續(xù)調(diào)查處理，發(fā)現(xiàn)問題，并提出預(yù)防解決方案；藥物過敏反應(yīng)的醫(yī)學(xué)處理：、藥物的過敏反應(yīng)定義：又稱變態(tài)反應(yīng)，是指有特異體質(zhì)的患者使用某種藥物后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克或死亡。、 致敏藥物：青霉素類 、頭孢菌素類、 普魯卡因 、細(xì)胞色素C、 破傷風(fēng)抗毒素、 鏈霉素、 碘劑 其它如：丁卡、維生素B1針、安痛定、慶大、雙黃蓮等非致敏藥，少數(shù)人亦可過敏。、過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)：、過敏休克：為最嚴(yán)重的一種過敏反應(yīng)，可發(fā)生于用藥后數(shù)秒、數(shù)分鐘以內(nèi)，有的出現(xiàn)于半小時(shí)以后，也有極少數(shù)發(fā)生于連續(xù)用藥過程中。、 呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣促、伴瀕危感。、 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白、冷汗、脈細(xì)弱、心音低鈍、心動(dòng)過速或不齊、血壓下降、煩燥不安。、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈眼花、面及四肢麻木，意識(shí)喪失、抽搐，二便失禁等。、 皮膚反應(yīng)：如瘙癢、蕁麻疹及其它皮疹。、 血清型反應(yīng)：一般于用藥7—12天內(nèi)發(fā)生：發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚發(fā)癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大、腹痛等。. 各器官或組織過敏的反應(yīng)：、皮膚反應(yīng)：皮疹（蕁麻疹），嚴(yán)重者發(fā)生剝脫性皮炎。、呼吸道反應(yīng)：可以引起哮喘或促使原有的哮喘發(fā)作。、消化系統(tǒng)：腹痛。、血液系統(tǒng)：過敏性紫癜，便血等。、過敏反應(yīng)的急救：、 發(fā)生藥物過敏反應(yīng)后，應(yīng)立即停藥；、 過敏性休克的急救；、 立即停藥，病員平臥，就地治療。、 既刻皮下注射，—1mg，兒童酌減，如癥狀不緩解，直到脫離險(xiǎn)期。、 呼吸心跳停止者，應(yīng)作心臟按壓，人工呼吸，比例4：1并給氧，心內(nèi)或靜脈注入腎上腺素1mg，加注可拉明，洛貝林等，并發(fā)喉頭水腫時(shí)，可行氣管切開術(shù)。、 另可肌注氟米松、異丙嗪、撲爾敏等，或靜滴氫考，葡萄糖酸鈣。發(fā)現(xiàn)甲類、乙類傳染病病人，疑似的傳染病病人；、依法報(bào)告當(dāng)?shù)氐募膊】刂浦行臋C(jī)構(gòu)；、對(duì)傳染病病人做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離，切斷傳播途徑，防止疫情擴(kuò)散；首處理單位：臨床醫(yī)生；上報(bào)業(yè)務(wù)主任、經(jīng)營(yíng)主任。第二節(jié) 非醫(yī)療類目的：為保護(hù)患者和門診及門診人員的合法權(quán)益、保障醫(yī)療安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。應(yīng)急處理流程：導(dǎo)醫(yī)真誠接待。迅速帶離公共場(chǎng)所，保安及時(shí)維護(hù)門診秩序 收集完整資料，相關(guān)人員總結(jié)，做好記錄存檔工作耐心傾聽，掌握資料，做好安撫匯報(bào)辦公室、總值班處理報(bào)告業(yè)務(wù)主任相關(guān)科室醫(yī)師聽取上訪糾紛原因，穩(wěn)定情緒，緩和局面認(rèn)真做好調(diào)查研究，堅(jiān)持原則實(shí)事求是征求上訪人員處理意見，爭(zhēng)取醫(yī)患雙方相互諒解相關(guān)人員集體研究，提出處理意見匯報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，聽取處理指示實(shí)施糾紛處理總結(jié)教訓(xùn)、糾正并杜絕防范根據(jù)院規(guī)章制度，給予當(dāng)事人相應(yīng)處罰下場(chǎng) 突然停水停電、 導(dǎo)醫(yī)或相關(guān)部門立即匯報(bào)辦公室，第一時(shí)間內(nèi)組織發(fā)電；、 后勤管理人員聯(lián)系相關(guān)單位，了解停電停水原因。并及時(shí)處理；、 長(zhǎng)時(shí)間的停電應(yīng)裝備或租賃供電設(shè)施；、 首處理單位；——后勤辦，報(bào)經(jīng)營(yíng)主任、 治療期間突然停電，應(yīng)及時(shí)做好患者的安撫及相關(guān)工作首處理單位；——治療室、主診醫(yī)生； 突然局部起火、 在場(chǎng)人員應(yīng)用滅火器材進(jìn)行滅火，如火勢(shì)大，自己無法控制，及時(shí)向119報(bào)警；、 現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)及時(shí)疏散患者及家屬，婦女、小孩；、 同時(shí)進(jìn)行疏散醫(yī)療器材，特別是氧氣罐、酒精、紗布等易燃品； 、配合消防人員，指定著火點(diǎn)，并告知火點(diǎn)本身及附近相關(guān)物品材質(zhì)，以便 滅火，避免發(fā)生其他事故； 、隨即上報(bào)片區(qū)、總公司；、平時(shí)要注意保護(hù)防火器材，保證必要時(shí)能及時(shí)有效使用上。首處理單位：——保安；后勤值班人員、門診辦、經(jīng)營(yíng)主任、上報(bào)片區(qū)經(jīng)理 突然出現(xiàn)大面積怠工。、 部門負(fù)責(zé)人應(yīng)組織其他員工加班，頂替怠工員工的工作；、 立即向上級(jí)部門匯報(bào)，必要時(shí)從其他門診抽調(diào)人手補(bǔ)充；、 主動(dòng)了解怠工原因；積極尋求解決問題的辦法；、 如自己解決有困難，及時(shí)與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系，以求幫助、平時(shí)注意了解員工的想法需求，準(zhǔn)備關(guān)鍵崗位人才儲(chǔ)備。首處理單位：——后勤值班人員、業(yè)務(wù)主任、經(jīng)營(yíng)主任、上報(bào)片區(qū)經(jīng)理。 發(fā)生打架斗毆事件、 如果本門診內(nèi)部員工發(fā)生打架斗毆事件，在場(chǎng)人員要及時(shí)制止，針對(duì)事件原因?qū)⒇?zé)任人送有關(guān)部門處理。同時(shí)立即上報(bào)門診辦；、 如果是在院內(nèi)患者或家屬之間發(fā)生打架斗毆，導(dǎo)醫(yī)、保安等相關(guān)人員應(yīng)視情況疏導(dǎo)其他患者及家屬，將旁邊的患者及家屬引導(dǎo)到其他科室或區(qū)域就診； 、在場(chǎng)人員要主動(dòng)維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序，同時(shí)馬上報(bào)門診業(yè)務(wù)主任、經(jīng)營(yíng)主任。首處理單位：——導(dǎo)醫(yī)、保安；門診辦后勤值班人員、業(yè)務(wù)主任、經(jīng)營(yíng)主任。 突然遇到衛(wèi)生、消防、工商局、物價(jià)局、藥監(jiān)局、稅務(wù)局來檢查；、 導(dǎo)醫(yī)熱情接待，同時(shí)通知后勤管理人員、業(yè)務(wù)主任、 業(yè)務(wù)主任安排人員做好接待等相關(guān)工作，將檢查人員盡量安排在會(huì)議廳就坐，爭(zhēng)取時(shí)間； 、 另一名管理人員及時(shí)對(duì)要檢查的項(xiàng)目進(jìn)行處理； 、 適當(dāng)調(diào)整后再請(qǐng)相關(guān)檢查人員檢查； 、 檢查后問題嚴(yán)重要馬上想辦法解決并向上級(jí)部門報(bào)告；、 隨時(shí)準(zhǔn)備檢查，特別注意稅務(wù)機(jī)關(guān)和藥監(jiān)局稽查，制定專人負(fù)責(zé)。首處理單位：——導(dǎo)醫(yī)、門診辦、業(yè)務(wù)主任、經(jīng)營(yíng)主任；上報(bào)片區(qū)經(jīng)理突然體檢病人增加、應(yīng)付不過來、導(dǎo)醫(yī)分診；、業(yè)務(wù)主任現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)部分患者體檢程序；、可適當(dāng)推遲化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間，并告知體檢人具體時(shí)間；首處理單位：——導(dǎo)醫(yī)，護(hù)士長(zhǎng)；上報(bào)業(yè)務(wù)主任 然遇到急診高危病人、 導(dǎo)醫(yī)第一時(shí)間內(nèi)通知業(yè)務(wù)主任；、 組織急診小組成員立即搶救，同時(shí)辦理轉(zhuǎn)院（人民醫(yī)院）事務(wù)；、 認(rèn)真、詳細(xì)做好并留下?lián)尵冗^程記錄；首處理單位：——急診小組成員；上報(bào)業(yè)務(wù)主任組織轉(zhuǎn)院接到投訴糾紛事件、在場(chǎng)人員真誠接受投訴；視情節(jié)上報(bào)業(yè)務(wù)主任；、根據(jù)投訴記錄中相關(guān)投訴內(nèi)容，報(bào)告經(jīng)營(yíng)主任，同時(shí)告知投訴人目前我方態(tài)度以及作出的反映，并將立即處理；、業(yè)務(wù)主任在第一時(shí)間出面處理，向投訴人表示誠摯的歉意，安撫情緒；、說明針對(duì)于該事件，他（她）將代表門診方做出相關(guān)的處理和修正決定，并邀請(qǐng)投訴人進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)督，提出寶貴意見；、 當(dāng)天上報(bào)片區(qū)，提出持續(xù)改進(jìn)方法首處理單位：——導(dǎo)醫(yī)、業(yè)務(wù)主任；上報(bào)經(jīng)營(yíng)主任、片區(qū)經(jīng)理。 新聞曝光、 業(yè)務(wù)主任、經(jīng)營(yíng)主任在第一時(shí)間內(nèi)向片區(qū)經(jīng)理匯報(bào)，并聽取片區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的指示；、 明示員工及所有醫(yī)護(hù)人員，特別是一線員工，此事為子虛烏有，是同行散步謠言、報(bào)復(fù)所致，如有患者問起此事也做此回答；、 業(yè)務(wù)主任、經(jīng)營(yíng)主任立即與當(dāng)事人聯(lián)系，代表公司/門診致于誠摯的歉意，并保證對(duì)患者及家屬提出的意見及建議作出最積極的解決辦法；、 專程登門拜訪媒體負(fù)責(zé)人，懇請(qǐng)支持本門診，請(qǐng)媒介能夠站在門診部的角度看待問題，為本門診部避免負(fù)面影響；、 門診部及分公司平常應(yīng)與媒介保持良好的關(guān)系，建立鞏固的友誼關(guān)系，方便媒體單位檢查工作，避免被媒體不必要的曝光。首處理單位：——業(yè)務(wù)主任、經(jīng)營(yíng)主任；上報(bào)片區(qū)經(jīng)理。備注：任何部門和個(gè)人對(duì)突發(fā)事件，不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。 第一時(shí)間內(nèi)組織相關(guān)部門人員對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、確證，采取必要的控制處理措施，并及時(shí)上報(bào)調(diào)查情況。 第六章 醫(yī)療廢棄物的管理制度為了達(dá)到國家及衛(wèi)生行政主管部門對(duì)醫(yī)院廢棄物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置的要求，本院制定本制度。由門診部主管行政，后勤主任分抓此項(xiàng)工作，下設(shè)“醫(yī)療廢棄物領(lǐng)導(dǎo)小組”對(duì)該項(xiàng)工作負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)管、實(shí)施。門診組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)“醫(yī)療廢棄物管理法規(guī)”提高環(huán)保意識(shí)，努力自覺做好此項(xiàng)工作。醫(yī)療廢棄物的直接操作人（醫(yī)生、治療室人員、護(hù)士等），在診療活動(dòng)中，用后的廢棄物必須按規(guī)定立即毀形，然后分類放到指定地點(diǎn)浸泡消毒。后勤部門負(fù)責(zé)醫(yī)療廢棄物收集、消毒所需用物品的供應(yīng)，以及儲(chǔ)存場(chǎng)地和運(yùn)送單位的聯(lián)系工作。門診部主任每半月組織護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員對(duì)全院廢棄物管理工作進(jìn)行一次檢查，檢查后要有記錄和改進(jìn)措施。對(duì)門診每次運(yùn)出的醫(yī)療廢棄物應(yīng)有登記（數(shù)量、去向、經(jīng)手人簽字等）。全院人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行“醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例”，遵守醫(yī)院“醫(yī)療廢棄物管理制度”，如有違反者，根據(jù)造成的后果程度，分別給予教育、警告、罰款、直至除名處分。醫(yī)院廢棄物管理領(lǐng)導(dǎo)小組名單 組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 組員：第七章 各科室工作制度一、崗前培訓(xùn)制度新到崗人員及換崗位人員，一律都要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容如下：介紹醫(yī)院各種規(guī)章制度、各崗位工作等基本情況。進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)理念教育。學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》等國家有關(guān)法律法規(guī)。學(xué)習(xí)醫(yī)院管理制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作程序及病歷、處方等醫(yī)療文書書寫規(guī)范。學(xué)習(xí)員工手冊(cè)及行為規(guī)范。介紹醫(yī)院工作時(shí)間及值班安排、勞動(dòng)紀(jì)律等。二、導(dǎo)診工作制度 導(dǎo)診人員必須熟悉門診各科就診情況及常規(guī)開展項(xiàng)目和住院部病人住院情況，保證能正確引導(dǎo)病人就診。 導(dǎo)診人員必須佩戴胸卡，做到儀表端正、衣著整潔，必須準(zhǔn)時(shí)上、下崗，不串崗，不脫崗，不閑談。 要熱情主動(dòng)接待病人，禮貌待人，有問必答，百問不厭，主動(dòng)介紹醫(yī)院情況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及門診各科和住院部病人住院情況等。 經(jīng)常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號(hào)、候診、檢查。 見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動(dòng)接待，免費(fèi)提供車床、軟椅服務(wù)；對(duì)年老體弱、行動(dòng)不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對(duì)用擔(dān)架抬來的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。