【正文】 括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，在肝癌中的單藥或傳統(tǒng)聯(lián)合用藥有效率均不高，且毒副作用大，可重復(fù)性差。一個(gè)主要原因?yàn)榛熕幬锊坏珪?huì)激活乙肝病毒復(fù)制，還會(huì)損害病人的肝功能，加重肝炎肝硬化，導(dǎo)致化療無法帶來生存效益。根據(jù)EACH研究后期隨訪的數(shù)據(jù)，含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無進(jìn)展生存期、總生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好112（證據(jù)等級(jí)2）。因此，奧沙利鉑在我國(guó)被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期和轉(zhuǎn)移性肝癌?；熯m應(yīng)證主要為：①合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和TACE者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異；③合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治療后復(fù)發(fā)的病人。化療禁忌證為：①ECOG PS評(píng)分＞2，ChildPugh評(píng)分＞7分；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜ X 109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜109/L，血小板計(jì)數(shù)＜60109/L，血紅蛋白＜90g/L；③肝、腎功能明顯異常，氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）＞5倍正常值和/或膽紅素顯著升高＞2倍正常值，血清白蛋白＜28g/L，肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率（CCr）＜50ml/min；④具有感染發(fā)熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病。其他藥物：三氧化二砷治療中晚期原發(fā)性肝癌具有一定的姑息治療作用113（證據(jù)等級(jí)3）。在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎毒性。（3）免疫治療：肝癌免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等）65,11免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（CTLA4阻斷劑、PD1/PDL1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細(xì)胞疫苗等）、細(xì)胞免疫治療（細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞，即CIK）113,115。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。（4）中醫(yī)藥：中醫(yī)中藥治療能夠改善癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，減輕放化療不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。除了采用傳統(tǒng)的辨證論治、服用湯劑之外，我國(guó)藥監(jiān)部門業(yè)已批準(zhǔn)了若干種現(xiàn)代中藥制劑如槐耳顆粒、康萊特、華蟾素、欖香烯、肝復(fù)樂等用于治療肝癌116,117，具有一定的療效，病人的依從性、安全性和耐受性均較好（證據(jù)等級(jí)4）。但是，這些藥物尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持。（5）全身治療的療效評(píng)估：對(duì)于化療病人，仍然采用Recist ，可同時(shí)參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記（AFP）以及腫瘤壞死程度的變化，一般在治療期間每68周進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，同時(shí)通過動(dòng)態(tài)觀察病人的癥狀、體征、治療相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。鑒于索拉非尼、TACE治療很少能改變腫瘤大小，故建議采用以腫瘤血管生成和密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（mRecist標(biāo)準(zhǔn)）118,119。對(duì)于免疫治療的評(píng)價(jià)，可參照irRC (immunerelatedresponse criteria)標(biāo)準(zhǔn)120,121。：合并有乙肝病毒感染且復(fù)制活躍的肝癌病人，口服核苷（酸）類似物抗病毒治療非常重要。宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋脂等。TACE治療可能引起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，目前推薦在治療前即開始應(yīng)用抗病毒藥物?？共《局委熯€可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率69,70（證據(jù)等級(jí)1）。因此，抗病毒治療應(yīng)貫穿肝癌治療的全過程。肝癌病人在自然病程中或者治療過程中可能會(huì)伴隨肝功能異常，因此應(yīng)及時(shí)適當(dāng)?shù)膽?yīng)用保肝藥物，如異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。這些藥物可以保護(hù)肝功能、提高治療安全性、降低并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量。：適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。另外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，包括在晚期肝癌病人中的積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，控制合并糖尿病病人的血糖，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血等伴隨癥狀。對(duì)于晚期肝癌病人，應(yīng)理解病人者及家屬的心態(tài)，采取積極的措施調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。五、附錄:附錄一：證據(jù)等級(jí)（牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011版）(臨床)問題步驟1步驟2步驟3步驟4步驟5(等級(jí)1*)(等級(jí)2*)(等級(jí)3*)(等級(jí)4*)(等級(jí)5*)這個(gè)疾病有多普遍?（患病率）當(dāng)?shù)氐?當(dāng)前的隨機(jī)樣本調(diào)查(或普查)與當(dāng)?shù)厍闆r相匹配調(diào)查的系統(tǒng)綜述**當(dāng)?shù)氐?非隨機(jī)樣本調(diào)查**病例系列**N/A診斷或監(jiān)測(cè)試驗(yàn)是否準(zhǔn)確(診斷)一致地應(yīng)用了參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法的橫斷面研究的系統(tǒng)綜述一致地應(yīng)用了參考標(biāo)準(zhǔn)和盲法的橫斷面研究非連續(xù)病例研究，或研究未能一致地應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)**病例對(duì)照研究，或應(yīng)用了差的或非獨(dú)立的參考標(biāo)準(zhǔn)**基于機(jī)制的推理若不加這個(gè)治療會(huì)發(fā)生什么?(預(yù)后)起始隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述起始隊(duì)列研究隊(duì)列研究或隨機(jī)研究的對(duì)照組**病例系列或病例對(duì)照研究，或低質(zhì)量預(yù)后隊(duì)列研究**N/A這個(gè)治療有用嗎? (治療效益)隨機(jī)試驗(yàn)或單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述隨機(jī)試驗(yàn)或具有巨大效果的觀察性研究非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究**病例系列，病例對(duì)照研究，或歷史對(duì)照研究**基于機(jī)制的推理這個(gè)治療常見的傷害是什么(治療傷害)隨機(jī)試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述，巢式病例對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述，針對(duì)你所提臨床問題病人的nof1試驗(yàn)，具有巨大效果的觀察性研究單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究（上市后監(jiān)測(cè)）提供，足夠數(shù)量來排除常見的傷害（對(duì)長(zhǎng)期傷害需要足夠長(zhǎng)的隨訪時(shí)間）**病例系列，病例對(duì)照研究，或歷史對(duì)照研究**基于機(jī)制的推理這個(gè)治療少見的傷害是什么?(治療傷害)隨機(jī)試驗(yàn)或Nof1試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述隨機(jī)試驗(yàn)或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究這個(gè)試驗(yàn)(早期發(fā)現(xiàn))值得嗎? (篩查)隨機(jī)研究的系統(tǒng)綜述隨機(jī)試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列/隨訪研究**病例系列，病例對(duì)照研究，或歷史對(duì)照研究**基于機(jī)制的推理*根據(jù)研究質(zhì)量，精確度，間接性，各個(gè)研究間不一致，或絕對(duì)效應(yīng)值小，證據(jù)等級(jí)會(huì)被調(diào)低；若效應(yīng)值很大，等級(jí)會(huì)被上調(diào)**系統(tǒng)綜述普遍地優(yōu)于單個(gè)研究附錄二：原發(fā)性肝癌及相關(guān)病變的診斷名詞（參照2010版WHO肝細(xì)胞癌癌前病變大細(xì)胞改變；小細(xì)胞改變；低度異型增生結(jié)節(jié)；高度異型增生結(jié)節(jié)；異型增生灶；肝細(xì)胞腺瘤b肝細(xì)胞癌特殊亞型硬化型；淋巴上皮瘤樣型；富脂型；肉瘤樣型；未分化型肝細(xì)胞癌，纖維板層型肝內(nèi)膽管癌癌前病變膽管上皮內(nèi)瘤變（低級(jí)別和高級(jí)別BilIN）；膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤；膽管黏液性囊性腫瘤肝內(nèi)膽管癌腺癌；肉瘤樣癌混合型肝細(xì)胞癌膽管癌雙表型肝細(xì)胞癌肝母細(xì)胞瘤癌肉瘤b:WH0將肝細(xì)胞腺瘤分為HNFlα失活型、βcatenin活化型、炎癥型和未分類型等4種亞型，其中瘤體較大且伴βcatenin活化型肝細(xì)胞腺瘤的惡變風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)明顯增加。附錄三：原發(fā)性肝癌的組織學(xué)分級(jí)肝細(xì)胞癌EdmondsonSteiner分級(jí): Ⅰ級(jí)：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細(xì)胞體積小，排列成細(xì)梁狀。Ⅱ級(jí)：細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅰ級(jí)增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。Ⅲ級(jí)：分化較差，細(xì)胞體積和核/質(zhì)比較Ⅱ級(jí)增大，細(xì)胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。Ⅳ級(jí)：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無梁狀結(jié)構(gòu)。附錄四：肝癌診斷路線圖典型表現(xiàn)：指增強(qiáng)動(dòng)脈期（主要?jiǎng)用}晚期）病灶明顯強(qiáng)化，門脈或延遲期強(qiáng)化下降，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式。不典型表現(xiàn)：缺乏動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化或者門脈和延遲期強(qiáng)化沒有下降或不明顯，甚至強(qiáng)化稍有增加等。動(dòng)態(tài)MRI：指磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT：指動(dòng)態(tài)增強(qiáng)三期或四期掃描。CEUS：指使用超聲對(duì)比劑實(shí)時(shí)觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況。EOBMRI：指GdEOBDTPA增強(qiáng)磁共振掃描。AFP(+):超過血清AFP檢測(cè)正常值。附錄五：肝癌臨床分期及治療路線圖附錄六：《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》編寫專家委員會(huì)名譽(yù)主任委員：吳孟超 湯釗猷 劉允怡 陳孝平 王學(xué)浩 孫燕 鄭樹森主任委員：樊嘉副主任委員：秦叔逵 沈鋒 李強(qiáng) 董家鴻 周儉 王偉林 蔡建強(qiáng)滕皋軍外科學(xué)組組長(zhǎng)：周儉；副組長(zhǎng)：楊甲梅 別平 劉連新 文天夫介入治療學(xué)組組長(zhǎng)：王建華；副組長(zhǎng)：韓國(guó)宏王茂強(qiáng) 劉瑞寶 陸驪工內(nèi)科及局部治療組組長(zhǎng)：秦叔逵；副組長(zhǎng)：任正剛陳敏山 曾昭沖 梁萍影像學(xué)組組長(zhǎng)：曾蒙蘇；副組長(zhǎng)：梁長(zhǎng)虹 陳敏 嚴(yán)福華 王文平病理學(xué)組組長(zhǎng)：叢文銘；副組長(zhǎng)：紀(jì)元委員（按姓氏拼音排序）：成文武 戴朝六 莢衛(wèi)東 李亞明 李曄雄梁 軍 劉天舒 呂國(guó)悅 毛一雷 任偉新石洪成 孫惠川 王文濤 王曉穎 邢寶才 徐建明 楊建勇 楊業(yè)發(fā)葉勝龍 尹震宇 張博恒 張水軍 周偉平朱繼業(yè)秘書長(zhǎng):孫惠川王征秘 書:劉嶸 史穎弘 肖永勝 代智參考文獻(xiàn)(略)