【導(dǎo)讀】醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的范圍；醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系包括的各過程的相互關(guān)系及作用的描述?，F(xiàn)予批準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施。理體系的建立實(shí)施和保持。質(zhì)量、環(huán)境管理體系的依據(jù)，醫(yī)院所屬部門、全體醫(yī)務(wù)工作者必須遵照?qǐng)?zhí)行。滿意率不低于91%。霸州市?？漆t(yī)院建于一九九八年八月，一九九九年九月正式開業(yè)。市開發(fā)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空白，兩個(gè)醫(yī)院合建為霸州市專科醫(yī)院。住院患者8千余人次。坐骨神經(jīng)痛等風(fēng)濕類疾病患者進(jìn)行綜合治療。在治療原則上采用補(bǔ)腎堅(jiān)骨、固。多年來，贏得了廣大風(fēng)濕病患者的信。月至今，共接待本省各地、市及其它省、地、市腰間盤突出患者近4000名，經(jīng)腰椎切吸術(shù)和開窗摘髓術(shù)治療患者1800左右人次。腺的濾泡上皮細(xì)胞從而減少甲狀腺激素的形成，達(dá)到治療甲亢的目的。大多數(shù)病人甲狀腺功能恢復(fù)正常。本療法治療簡便，患者只需一次性服用一粒含有治療計(jì)量的131Ⅰ服用即可。專業(yè)醫(yī)師門診，每一位甲亢病患者在這里就診都會(huì)很快得到康復(fù)。

　　

【正文】 、醫(yī)院的環(huán)境績效，確保質(zhì) 量、環(huán)境管理體系的符合性，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效性的持續(xù)改進(jìn)，本醫(yī)院規(guī)定、策劃和實(shí)施必要的測量和監(jiān)控活動(dòng)，根據(jù)其結(jié)果采取相應(yīng)的措施，這種活動(dòng)包括： a. 服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)視、測量； b. 患者滿意度測量、評(píng)定； c. 內(nèi)部質(zhì)量、環(huán)境管理體系審核、評(píng)價(jià)； d. 管理評(píng)審； e. 不合格的處理； f. 糾正和預(yù)防措施的制定、實(shí)施 。 g. 環(huán)境績效 。 h. 有關(guān)環(huán)境運(yùn)行控制活動(dòng) 。 為確保上述活動(dòng)的有效開展，本醫(yī)院建立并保持實(shí)施了相應(yīng)的控制程序《環(huán)境監(jiān)測和測量工作程序》 ，明確了監(jiān)測對(duì)象、監(jiān)測范圍、監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測方式（例行、日常等）、監(jiān)測頻次、監(jiān)測裝置等作出具體規(guī) 定，并在進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)時(shí)充分考慮統(tǒng)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 42頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號(hào)： 標(biāo) 題： 監(jiān)視和測量 監(jiān)視和測量 顧客滿意 為使顧客滿意，并對(duì)質(zhì)量管理體系業(yè)績進(jìn)行測量，醫(yī)院編制并執(zhí)行 《顧客度調(diào)查評(píng)價(jià)控制程序》 ，對(duì)是否滿足顧客要求的進(jìn)行監(jiān)視并確定了獲取和利用這種信息的方法。其信息來源是： a. 信函、電話記錄、傳真 。 b. 患者投訴等。 辦公室不定期的通過主動(dòng)走訪或書面征詢患者意見、服務(wù)要求的評(píng)審、患者對(duì)醫(yī)院的要求和意見的收集及分析，對(duì)醫(yī)院是否已滿足顧客要求的有關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)視和測量，有關(guān)部門配合執(zhí)行。以此作為對(duì)管理體 系業(yè)績的一種測量和改進(jìn)的依據(jù)，以提高顧客滿意度。評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)提交管理評(píng)審，以尋求持續(xù)改進(jìn)機(jī)會(huì)。 內(nèi)部審核 醫(yī)院建立并保持 《內(nèi)部審核控制程序》 ，根據(jù)審核策劃的安排、GB/T1900120xx、 GB/T240011996 標(biāo)準(zhǔn)的要求及醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的要求，確定內(nèi)審計(jì)劃，基于擬審核的活動(dòng)和受審核區(qū)域（部門）的狀況和重要程度以及以往的審核結(jié)果，管理者代表對(duì)審核方案進(jìn)行策劃，并制定可行的內(nèi)審年度計(jì)劃，對(duì)審核的準(zhǔn)則、范圍、頻次、方法及對(duì)審核員的選擇和內(nèi)審的實(shí)施進(jìn)行了規(guī)定，確保了審核過 程的客觀性和公正性以及質(zhì)量、環(huán)境管理體系的符合性和有效性。 策劃和實(shí)施的結(jié)果要求形成記錄并予以保持，并針對(duì)提出的不合格采取措施，以消除所發(fā)生的不合格，跟蹤驗(yàn)證所采取措施的有效性。 管理者代表負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)審人員按策劃的期限（計(jì)劃安排）組織開展管理體霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 43頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號(hào)： 標(biāo) 題： 監(jiān)視和測量 系審核，以確定管理體系是否： a 符合醫(yī)院策劃所確定的計(jì)劃安排和選定標(biāo)準(zhǔn)的要求； b 確保得到有效的實(shí)施和保持。 過程的監(jiān)視和測量 過程監(jiān)視和測量的直接作用是證實(shí)管理體系各過程是否保持其實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的能力 ,各部門按分管范圍分別對(duì)管理、服務(wù)實(shí) 現(xiàn)過程采用檢查、醫(yī)療過程監(jiān)控記錄分析等方法進(jìn)行監(jiān)視和測量，以證實(shí)過程實(shí)現(xiàn)所策劃的結(jié)果能力。 監(jiān)測的方式是內(nèi)審、定期檢查、管理評(píng)審、各部門的自檢等。 醫(yī)院建立并保持 《醫(yī)療過程控制程序》、《服務(wù)的監(jiān)視和測量控制程序》 ，考慮其重要及影響程度，采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行測量和監(jiān)控。 a. 對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行監(jiān)控，以確保持續(xù)滿足預(yù)期結(jié)果的能力。 b. 辦公室負(fù)責(zé)環(huán)保法律法規(guī)的執(zhí)行情況及例行的環(huán)境監(jiān)測工作； 服務(wù)的監(jiān)視和測量 本醫(yī)院服務(wù)的監(jiān)視和測量，每周由院長帶領(lǐng)進(jìn)行查房，并在病歷中寫明，主管醫(yī)師 每天進(jìn)行查房。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 44頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號(hào)： 標(biāo) 題： 不合格品控制 不合格控制 本醫(yī)院為確保不符合醫(yī)療要求的得到識(shí)別和控制，以防止其非預(yù)期的醫(yī)療事故及其他的不符合，控制及處置醫(yī)療事故及其他的不符合的有關(guān)職責(zé)和權(quán)限已建立并保持 《不合格控制程序》 ，且通過以下一種或幾種途徑處置不合格： a. 采取措施，消除已發(fā)現(xiàn)的不合格 。 b. 采取糾正、預(yù)防措施，防止其原預(yù)期的使用或應(yīng)用 。 c. 保持對(duì)不合格所采取的任何措施及糾正后再次驗(yàn)證的記錄，以證實(shí)其符合要求 。 d. 采取措施，糾正和預(yù)防環(huán)境監(jiān)視和測量結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)的情況 。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 45頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號(hào)： 標(biāo) 題： 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)分析 信息來源 病案室負(fù)責(zé) 確定、收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，用以證實(shí)本醫(yī)院管理體系的適宜性和有效性，并評(píng)審在何時(shí)可以持續(xù)改進(jìn)管理體系的有效性，這些數(shù)據(jù)包括從病歷的歸檔歸類統(tǒng)計(jì)分析： a. 確診率； b. 診斷的符合率。 c. 病歷書寫規(guī)范率； d. 顧客滿意度測量評(píng)定結(jié)果； e. 部門工作考核結(jié)果； f. 供方。由藥庫提供關(guān)于供貨方的信息； g. 各部門目標(biāo)完成情況 數(shù)據(jù)分析 為證實(shí)質(zhì)量、環(huán)境管理體系的適宜性和有效性，并評(píng)價(jià)在何處可以持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效性，醫(yī)院對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，選擇適用的統(tǒng)計(jì)技術(shù)進(jìn)行分析，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行判斷提交管理 評(píng)審及相關(guān)部門。 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 46頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號(hào)： 標(biāo) 題： 改進(jìn)（糾正和預(yù)防措施） 改進(jìn)（糾正和預(yù)防措施） 持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院利用質(zhì)量、環(huán)境方針和目標(biāo)，審核結(jié)果，數(shù)據(jù)分析，糾正和預(yù)防措施以及管理評(píng)審，對(duì)質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效性進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 糾正措施：為消除不合格的原因，防止其再發(fā)生，對(duì)糾正措施的實(shí)施進(jìn)行有效控制，本醫(yī)院建立并保持 《不符合，糾正和預(yù)防措施控制程序》 文件，并規(guī)定以下方面要求： a. 評(píng)審不合格 。 b. 及時(shí)有效地處理不合格報(bào)告和顧客意見，質(zhì)量、環(huán)境管理體系有關(guān)的不合格發(fā)生的原因，判明其為經(jīng)常性或偶然性，并予以記錄。 c. 針對(duì)已產(chǎn)生不合 格，對(duì)其產(chǎn)生的原因制訂具體糾正措施 。 d. 糾正措施實(shí)施后，須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)其有效性進(jìn)行驗(yàn)證并記錄。 e. 將信息向管理評(píng)審輸入。 預(yù)防措施： 為消除潛在不合格原因，防止不合格情況的發(fā)生，對(duì)預(yù)防措施的實(shí)施進(jìn)行有效控制，本醫(yī)院建立并保持 《不符合，糾正和預(yù)防措施控制程序》 文件，并規(guī)定了以下方面要求： a. 利用適當(dāng)?shù)男畔泶_定、分析、消除潛在的不合格原因。 b. 針對(duì)潛在的不合格，制訂具體預(yù)防措施。 c. 對(duì)環(huán)境活動(dòng)潛在的不符合或緊急情況，由院長辦制定預(yù)防措施。 d. 預(yù)防措施實(shí)施后，必須驗(yàn)證并記錄其效果。 e. 將信息向管理評(píng)審輸入。 相關(guān)程序文件 《環(huán)境監(jiān)測和測量控制程序》 《內(nèi)部審核控制程序》 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 47頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 章節(jié)號(hào)： 標(biāo) 題： 改進(jìn)（糾正和預(yù)防措施） 《服務(wù)的監(jiān)視和測量控制程序》 《顧客滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)控制程序》 《不合格控制程序》 《不符合，糾正和預(yù)防措施控制程序》 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 48頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 標(biāo) 題： 附錄 :質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊(cè)條款對(duì)照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表 附錄一 質(zhì)量體系職能分配表 GB/T1900120xx 院長 管代 辦公室 財(cái)務(wù)科 總務(wù)科 類風(fēng)濕 科 正骨科 婦產(chǎn)科 甲狀腺科 防保科 護(hù)理部 手術(shù)室 藥庫 病案室 化驗(yàn)室 功能科 質(zhì)量、環(huán)境管理體系總要求 Δ 文件要求總則 Δ 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) Δ 文件控制 Δ 記錄控制 Δ Δ 資源的提供 Δ 人力資源 Δ 基礎(chǔ)設(shè)施 Δ 工作環(huán)境 Δ 服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃 Δ Δ Δ Δ Δ Δ 采購 Δ GB/T1900120xx 院長 管代 辦公室 財(cái)務(wù)科 總務(wù)科 類風(fēng)濕 科 正骨科 婦產(chǎn)科 甲狀腺科 防?？? 護(hù)理部 手術(shù)室 藥庫 病案室 化驗(yàn)室 功能科 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 49頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 標(biāo) 題： 附錄 :質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊(cè)條款對(duì)照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表 醫(yī)療和服務(wù)提供的控制 Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ 醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認(rèn) Δ Δ 標(biāo)識(shí)和可追溯性 Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ 服務(wù)防護(hù) Δ Δ Δ Δ Δ Δ 測量、分析和改進(jìn)總則 Δ 顧客滿意 Δ 內(nèi)部審核 Δ 過程的監(jiān)視和測量 Δ 服務(wù)的監(jiān)視和測量 Δ Δ Δ Δ Δ 不合格控制 Δ 數(shù)據(jù)分析 Δ 持續(xù)改進(jìn) Δ 糾正措施 Δ 預(yù)防措施 Δ Δ ：主控部門 O：相關(guān)部門 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 50頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 標(biāo) 題： 附錄 :質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊(cè)條款對(duì)照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表 附錄二 環(huán)境體系職能分配表 GB/T240011996 院長 管代 辦公室 財(cái)務(wù)科 總務(wù)科 類風(fēng)濕 科 正骨科 婦產(chǎn)科 甲狀腺科 防?？? 護(hù)理部 手術(shù)室 藥庫 病案室 化驗(yàn)室 功能科 總要求 Δ 環(huán)境方針 Δ 環(huán)境因素 Δ 法律與其他要求 Δ 目標(biāo)和指標(biāo) Δ 環(huán)境管理方案 Δ 組織結(jié)構(gòu)與職責(zé) Δ 培訓(xùn)、意識(shí)和能力 Δ 信息交流 Δ 環(huán)境管理體系文件 Δ 文件控制 Δ 運(yùn)行控制 Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ 應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng) Δ 霸 州 市 專 科 醫(yī) 院 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè) 頁 碼： 第 51頁 共 57頁 修訂狀態(tài)： 0 標(biāo) 題： 附錄 :質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊(cè)條款對(duì)照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表 GB/T240011996 院長 管代 辦公室 財(cái)務(wù)科 總務(wù)科 類風(fēng)濕 科 正