【正文】 □□□□序號檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□序號運行值班人員補充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。序號工作地點注意事項（由工作票簽發(fā)人填寫）工作票簽發(fā)人簽名 簽發(fā)日期 年 月 日 時 分： 年 月 日 時 分運行值班人員簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名 ：□安全隔離示意圖 □動火工作票 □可燃?xì)怏w檢測 □工作安全分析 □安全措施附頁 其他： ：安全風(fēng)險交底：□高溫 □高壓 □觸電 □轉(zhuǎn)動 □高空墜落 □窒息□中毒 □輻射 □著火 □爆炸 其他： 確認(rèn)本工作票 1～8 項工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 許可開始工作時間 年 月 日 時 分序號工作中存在的危險點分析相應(yīng)的預(yù)控措施、安全措施以及危險點告知 工作班組人員簽名：：原工作負(fù)責(zé)人（簽名） 離去，變更后工作負(fù)責(zé)人（簽名） 工作票簽發(fā)人簽名 變更時間 年 月 日 時 分 工作許可人簽名 時間 年 月 日 時 分：（變動人員姓名、日期及時間）：有效期延長到 年 月 日 時 分工作負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 時 分 工作許可人簽名 年 月 日 時 分 值長簽名 年 月 日 時 分： 工作負(fù)責(zé)人已確認(rèn)重新開工的工作票及其附件所列的安全措施完整、無變更，可以安全地工作。工作票收回重新開工時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人時間工作負(fù)責(zé)人工作許可人：全部工作與 年 月 日 時 分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已 全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 ：（1）指定專責(zé)監(jiān)護人 負(fù)責(zé)監(jiān)護 （地點及具體工作）（2）其他事項 ：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表五洛陽萬眾吉利熱電有限公司熱力機械工作票安全措施附頁部門：工作票編號：鑰匙箱號：：（必要時可附頁繪圖說明）序號檢修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□序號檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□序號運行值班人員補充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。工作票簽發(fā)人簽名 工作票負(fù)責(zé)人簽名 值長簽名 工作票許可人簽名 附表六洛陽萬眾吉利熱電有限公司熱控工作票部門：工作票編號：鑰匙箱號：（監(jiān)護人）： 聯(lián)系電話： 工作班組：：（不包括工作負(fù)責(zé)人）共 人：工作地點及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容： 自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分（裝置及回路停運或不停運、停電或不停電）：（必要時可附頁繪圖說明）序號檢修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□序號檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□序號運行值班人員補充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。序號工作地點注意事項（由工作票簽發(fā)人填寫）工作票簽發(fā)人簽名 簽發(fā)日期 年 月 日 時 分： 年 月 日 時 分 運行值班人員簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名：□安全隔離示意圖 □動火工作票 □可燃?xì)怏w檢測 □工作安全分析 □安全措施附頁 其他： ：安全風(fēng)險交底：□高溫 □高壓 □觸電 □轉(zhuǎn)動 □高空墜落 □窒息□中毒 □輻射 □著火 □爆炸 其他： 確認(rèn)本工作票 1～8 項工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 許可開始工作時間 年 月 日 時 分、安全措施以及危險點告知 工作班組人員簽名：：（變動人員姓名、日期及時間）：有效期延長到 年 月 日 時 分工作負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 時 分 工作許可人簽名 年 月 日 時 分 值長簽名 年 月 日 時 分：全部工作與 年 月 日 時 分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開工前狀態(tài)，工作人員已 全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 ：（1）指定專責(zé)監(jiān)護人 負(fù)責(zé)監(jiān)護 （地點及具體工作）（2）其他事項 ：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表七洛陽萬眾吉利熱電有限公司熱控工作票安全措施附頁部門：工作票編號：鑰匙箱號：：（必要時可附頁繪圖說明）序號檢修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□序號檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□序號運行值班人員補充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。工作票簽發(fā)人簽名 工作票負(fù)責(zé)人簽名 值長簽名 工作票許可人簽名 附表八洛陽萬眾吉利熱電有限公司事故應(yīng)急搶修單部門：搶修單編號：鑰匙箱號：（監(jiān)護人）： 聯(lián)系電話： 工作班組：：（不包括搶修工作負(fù)責(zé)人）共 人：工作地點及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容：序號搶修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□ 1～5 項由搶修工作負(fù)責(zé)人 根據(jù)搶修任務(wù)布置人 的布置填寫。序號補充安全措施隔離鎖、警 示牌編號執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□* 隔離鎖編號、警示牌編號由工作許可人填寫。 同意（ 年 月 日 時 分）后，已執(zhí)行 年 月 日 時 分 工作許可人簽名 搶修工作負(fù)責(zé)人簽名：本搶修工作于 年 月 日 時 分結(jié)束。 現(xiàn)場設(shè)備狀況及保留安全措施搶修班人員已全部撤離，材料、工具、場地已清理完畢，事故應(yīng)急搶修單已終結(jié)。 搶修工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 填寫時間 年 月 日 時 分附表九洛陽萬眾吉利熱電有限公司一級動火工作票動火部門： 工作票編號：動火班組： 動火工作負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：動火地點及設(shè)備名稱申請動火工作時間自 年 月 日 時 分開始至 年 月 日 時 分結(jié)束運行采取的安全措施檢修采取的安全措施動火工作票審核動火工作票 簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部 負(fù)責(zé)人簽字動火工作票批準(zhǔn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽字值長簽字，檢修采取的安全措施已做完?？扇夹?、易爆氣體含量或粉塵濃度測定合格。附加文件：□安全隔離示意圖 □動火工作票 □可燃?xì)怏w檢測 □工作安全分析 □安全措施附頁 其他： 允許動火時間：自 年 月 日 時 分開始動火工作負(fù)責(zé)人簽字消防監(jiān)護人簽字動火執(zhí)行人簽字動火工作票簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)人簽字值長簽字運行許可人簽字動火工作于 年 月 日 時 分結(jié)束動火執(zhí)行人簽字消防監(jiān)護人簽字動火工作負(fù)責(zé)人簽字運行許可人簽字備注：： ：動火工作內(nèi)容（附圖）檢查與評價：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表十洛陽萬眾吉利熱電有限公司二級動火工作票動火部門： 工作票編號：動火班組： 動火工作負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：動火地點及設(shè)備名稱申請動火工作時間自 年 月 日 時 分開始至 年 月 日 時 分結(jié)束運行采取的安全措施檢修采取的安全措施動火工作票審核動火工作票 簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部 負(fù)責(zé)人簽字動火工作票批準(zhǔn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽字值長簽字，檢修采取的安全措施已做完。可燃性、易爆氣體含量或粉塵濃度測定合格。附加文件：□安全隔離示意圖 □動火工作票 □可燃?xì)怏w檢測 □工作安全分析 □安全措施附頁 其他： 允許動火時間：自 年 月 日 時 分開始動火工作負(fù)責(zé)人簽字消防監(jiān)護人簽字動火執(zhí)行人簽字動火工作票簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)人簽字值長簽字運行許可人簽字動火工作于 年 月 日 時 分結(jié)束動火執(zhí)行人簽字消防監(jiān)護人簽字動火工作負(fù)責(zé)人簽字運行許可人簽字備注：： ：動火工作內(nèi)容（附圖）檢查與評價：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表十一洛陽萬眾吉利熱電有限公司動火作業(yè)可燃指標(biāo)測定記錄表動火地點及設(shè)備名稱：配套的動火工作票編號： 測量儀器：測量位置：測定次數(shù)測定時間（日 時 分）測定指標(biāo)測定人動火工作 負(fù)責(zé)人可燃物名稱標(biāo)準(zhǔn)值測定值動火前第 2 次第 3 次