【正文】 □□□□序號(hào)檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□序號(hào)運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號(hào)執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□* 隔離鎖編號(hào)、警示牌編號(hào)由工作許可人填寫(xiě)。序號(hào)工作地點(diǎn)注意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填寫(xiě)）工作票簽發(fā)人簽名 簽發(fā)日期 年 月 日 時(shí) 分： 年 月 日 時(shí) 分運(yùn)行值班人員簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名 ：□安全隔離示意圖 □動(dòng)火工作票 □可燃?xì)怏w檢測(cè) □工作安全分析 □安全措施附頁(yè) 其他： ：安全風(fēng)險(xiǎn)交底：□高溫 □高壓 □觸電 □轉(zhuǎn)動(dòng) □高空墜落 □窒息□中毒 □輻射 □著火 □爆炸 其他： 確認(rèn)本工作票 1～8 項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 許可開(kāi)始工作時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分序號(hào)工作中存在的危險(xiǎn)點(diǎn)分析相應(yīng)的預(yù)控措施、安全措施以及危險(xiǎn)點(diǎn)告知 工作班組人員簽名：：原工作負(fù)責(zé)人（簽名） 離去，變更后工作負(fù)責(zé)人（簽名） 工作票簽發(fā)人簽名 變更時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 工作許可人簽名 時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分：（變動(dòng)人員姓名、日期及時(shí)間）：有效期延長(zhǎng)到 年 月 日 時(shí) 分工作負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 時(shí) 分 工作許可人簽名 年 月 日 時(shí) 分 值長(zhǎng)簽名 年 月 日 時(shí) 分： 工作負(fù)責(zé)人已確認(rèn)重新開(kāi)工的工作票及其附件所列的安全措施完整、無(wú)變更，可以安全地工作。工作票收回重新開(kāi)工時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人時(shí)間工作負(fù)責(zé)人工作許可人：全部工作與 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開(kāi)工前狀態(tài)，工作人員已 全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 ：（1）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人 負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù) （地點(diǎn)及具體工作）（2）其他事項(xiàng) ：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問(wèn)題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表五洛陽(yáng)萬(wàn)眾吉利熱電有限公司熱力機(jī)械工作票安全措施附頁(yè)部門(mén)：工作票編號(hào)：鑰匙箱號(hào)：：（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明）序號(hào)檢修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號(hào)執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□序號(hào)檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□序號(hào)運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號(hào)執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□* 隔離鎖編號(hào)、警示牌編號(hào)由工作許可人填寫(xiě)。工作票簽發(fā)人簽名 工作票負(fù)責(zé)人簽名 值長(zhǎng)簽名 工作票許可人簽名 附表六洛陽(yáng)萬(wàn)眾吉利熱電有限公司熱控工作票部門(mén)：工作票編號(hào)：鑰匙箱號(hào)：（監(jiān)護(hù)人）： 聯(lián)系電話： 工作班組：：（不包括工作負(fù)責(zé)人）共 人：工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容： 自 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分（裝置及回路停運(yùn)或不停運(yùn)、停電或不停電）：（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明）序號(hào)檢修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號(hào)執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□序號(hào)檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□序號(hào)運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號(hào)執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□* 隔離鎖編號(hào)、警示牌編號(hào)由工作許可人填寫(xiě)。序號(hào)工作地點(diǎn)注意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填寫(xiě)）工作票簽發(fā)人簽名 簽發(fā)日期 年 月 日 時(shí) 分： 年 月 日 時(shí) 分 運(yùn)行值班人員簽名 工作負(fù)責(zé)人簽名：□安全隔離示意圖 □動(dòng)火工作票 □可燃?xì)怏w檢測(cè) □工作安全分析 □安全措施附頁(yè) 其他： ：安全風(fēng)險(xiǎn)交底：□高溫 □高壓 □觸電 □轉(zhuǎn)動(dòng) □高空墜落 □窒息□中毒 □輻射 □著火 □爆炸 其他： 確認(rèn)本工作票 1～8 項(xiàng)工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 許可開(kāi)始工作時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分、安全措施以及危險(xiǎn)點(diǎn)告知 工作班組人員簽名：：（變動(dòng)人員姓名、日期及時(shí)間）：有效期延長(zhǎng)到 年 月 日 時(shí) 分工作負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 時(shí) 分 工作許可人簽名 年 月 日 時(shí) 分 值長(zhǎng)簽名 年 月 日 時(shí) 分：全部工作與 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開(kāi)工前狀態(tài)，工作人員已 全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 ：（1）指定專責(zé)監(jiān)護(hù)人 負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù) （地點(diǎn)及具體工作）（2）其他事項(xiàng) ：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問(wèn)題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表七洛陽(yáng)萬(wàn)眾吉利熱電有限公司熱控工作票安全措施附頁(yè)部門(mén)：工作票編號(hào)：鑰匙箱號(hào)：：（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明）序號(hào)檢修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號(hào)執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□序號(hào)檢修工作要求檢修人員自行執(zhí)行的安全措施執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□序號(hào)運(yùn)行值班人員補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號(hào)執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□* 隔離鎖編號(hào)、警示牌編號(hào)由工作許可人填寫(xiě)。工作票簽發(fā)人簽名 工作票負(fù)責(zé)人簽名 值長(zhǎng)簽名 工作票許可人簽名 附表八洛陽(yáng)萬(wàn)眾吉利熱電有限公司事故應(yīng)急搶修單部門(mén)：搶修單編號(hào)：鑰匙箱號(hào)：（監(jiān)護(hù)人）： 聯(lián)系電話： 工作班組：：（不包括搶修工作負(fù)責(zé)人）共 人：工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱工作內(nèi)容：序號(hào)搶修工作要求工作許可人執(zhí)行的安全措施隔離鎖、警 示牌編號(hào)執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□□□□□ 1～5 項(xiàng)由搶修工作負(fù)責(zé)人 根據(jù)搶修任務(wù)布置人 的布置填寫(xiě)。序號(hào)補(bǔ)充安全措施隔離鎖、警 示牌編號(hào)執(zhí)行人（簽名）解除人（簽名）□□□□□□□□□□* 隔離鎖編號(hào)、警示牌編號(hào)由工作許可人填寫(xiě)。 同意（ 年 月 日 時(shí) 分）后，已執(zhí)行 年 月 日 時(shí) 分 工作許可人簽名 搶修工作負(fù)責(zé)人簽名：本搶修工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束。 現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備狀況及保留安全措施搶修班人員已全部撤離，材料、工具、場(chǎng)地已清理完畢，事故應(yīng)急搶修單已終結(jié)。 搶修工作負(fù)責(zé)人簽名 工作許可人簽名 填寫(xiě)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分附表九洛陽(yáng)萬(wàn)眾吉利熱電有限公司一級(jí)動(dòng)火工作票動(dòng)火部門(mén)： 工作票編號(hào)：動(dòng)火班組： 動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：動(dòng)火地點(diǎn)及設(shè)備名稱申請(qǐng)動(dòng)火工作時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分開(kāi)始至 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束運(yùn)行采取的安全措施檢修采取的安全措施動(dòng)火工作票審核動(dòng)火工作票 簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門(mén) 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部 負(fù)責(zé)人簽字動(dòng)火工作票批準(zhǔn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽字值長(zhǎng)簽字，檢修采取的安全措施已做完?？扇夹浴⒁妆瑲怏w含量或粉塵濃度測(cè)定合格。附加文件：□安全隔離示意圖 □動(dòng)火工作票 □可燃?xì)怏w檢測(cè) □工作安全分析 □安全措施附頁(yè) 其他： 允許動(dòng)火時(shí)間：自 年 月 日 時(shí) 分開(kāi)始動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽字消防監(jiān)護(hù)人簽字動(dòng)火執(zhí)行人簽字動(dòng)火工作票簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門(mén) 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)人簽字值長(zhǎng)簽字運(yùn)行許可人簽字動(dòng)火工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束動(dòng)火執(zhí)行人簽字消防監(jiān)護(hù)人簽字動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽字運(yùn)行許可人簽字備注：： ：動(dòng)火工作內(nèi)容（附圖）檢查與評(píng)價(jià)：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問(wèn)題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表十洛陽(yáng)萬(wàn)眾吉利熱電有限公司二級(jí)動(dòng)火工作票動(dòng)火部門(mén)： 工作票編號(hào)：動(dòng)火班組： 動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：動(dòng)火地點(diǎn)及設(shè)備名稱申請(qǐng)動(dòng)火工作時(shí)間自 年 月 日 時(shí) 分開(kāi)始至 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束運(yùn)行采取的安全措施檢修采取的安全措施動(dòng)火工作票審核動(dòng)火工作票 簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門(mén) 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部 負(fù)責(zé)人簽字動(dòng)火工作票批準(zhǔn)單位主管領(lǐng)導(dǎo)簽字值長(zhǎng)簽字，檢修采取的安全措施已做完?？扇夹浴⒁妆瑲怏w含量或粉塵濃度測(cè)定合格。附加文件：□安全隔離示意圖 □動(dòng)火工作票 □可燃?xì)怏w檢測(cè) □工作安全分析 □安全措施附頁(yè) 其他： 允許動(dòng)火時(shí)間：自 年 月 日 時(shí) 分開(kāi)始動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽字消防監(jiān)護(hù)人簽字動(dòng)火執(zhí)行人簽字動(dòng)火工作票簽發(fā)人簽字消防保衛(wèi)部門(mén) 負(fù)責(zé)人簽字安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)人簽字值長(zhǎng)簽字運(yùn)行許可人簽字動(dòng)火工作于 年 月 日 時(shí) 分結(jié)束動(dòng)火執(zhí)行人簽字消防監(jiān)護(hù)人簽字動(dòng)火工作負(fù)責(zé)人簽字運(yùn)行許可人簽字備注：： ：動(dòng)火工作內(nèi)容（附圖）檢查與評(píng)價(jià)：經(jīng)檢查本票為 票，存在 問(wèn)題，已向 指出。檢查人 檢查日期 年 月 日附表十一洛陽(yáng)萬(wàn)眾吉利熱電有限公司動(dòng)火作業(yè)可燃指標(biāo)測(cè)定記錄表動(dòng)火地點(diǎn)及設(shè)備名稱：配套的動(dòng)火工作票編號(hào)： 測(cè)量?jī)x器：測(cè)量位置：測(cè)定次數(shù)測(cè)定時(shí)間（日 時(shí) 分）測(cè)定指標(biāo)測(cè)定人動(dòng)火工作 負(fù)責(zé)人可燃物名稱標(biāo)準(zhǔn)值測(cè)定值動(dòng)火前第 2 次第 3 次