【正文】 康檢查用表 ｜ ｜ 放射工作人員健康檢查表 ｜ 像 ｜ （就業(yè)前檢查） ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 片 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿性別：＿＿＿＿＿＿民族：＿＿＿＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿出生日期：＿＿＿＿＿出生地：＿＿＿＿＿文化程度：＿＿＿＿＿＿檢查日期：＿＿＿＿＿＿準(zhǔn)備從事的放射工作：非密封型 密封型 混合型 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一、職業(yè)史－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 起止日期 ｜ 工 作 單 位 ｜ 工 種 ｜ 接觸職業(yè)危害種類 ｜ 防護(hù)措施－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－二、病史－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 呼吸系統(tǒng) ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 循環(huán)系統(tǒng) ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 消化系統(tǒng) ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 造血系統(tǒng) ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 內(nèi)分泌系統(tǒng) ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 泌尿生殖系統(tǒng) ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 皮 膚 ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 其 它 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 三、婚姻、月經(jīng)及生育史（男性填寫婚姻和配偶生育史）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 婚 ｜ 結(jié) 婚 日 期 ｜ 年 月 ｜配偶接觸放射線情況｜ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 姻 ｜配偶職業(yè)及健康狀況｜－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜孕 次｜ ｜活產(chǎn)次｜ 男 女 ｜ 早產(chǎn)次 ｜ ｜死產(chǎn)次｜ 生 ｜－－－｜－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－ ｜多胎次｜ ｜畸胎次｜ ｜不孕育原因｜ 育 ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 子女健康狀況 ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 月經(jīng)｜ （初潮年齡： 停經(jīng)年齡： ）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－四、家庭史（有無(wú)遺傳性、出血性、惡性腫瘤等疾?。濉€(gè)人生活史（多年居住地區(qū)、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好用量）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－六、現(xiàn)患病及主要癥狀－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－七、健康檢查－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜血壓 ｜ ｜ 脈率 ｜ 內(nèi) ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－ ｜心臟 ｜ ｜ 肝脾 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－ ｜營(yíng)養(yǎng)發(fā)育 ｜ ｜精神狀態(tài)｜ 科 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜其它 ｜ ｜醫(yī)生簽名｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜淋巴結(jié) ｜ ｜甲狀腺 ｜ 外 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－ ｜脊柱 ｜ ｜四 肢 ｜ 科 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜其它 ｜ ｜醫(yī)生簽名｜－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜指甲 ｜ 橫溝 縱裂 剝離 縱脊 指甲板薄易脆 其它 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 皮 ｜皮膚 ｜ 萎縮 斑痕 疣狀突起 色素減褪或沉著 癤腫 ｜ ｜ 水腫 皮疹 角化過(guò)度 其他 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 膚 ｜指紋 ｜ 右 左 ｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜其它 ｜ ｜醫(yī)生簽名｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ 右 ｜ 左 ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ ｜視｜ 裸眼 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ ｜力｜ 矯正 ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 角膜結(jié)構(gòu) ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 玻璃體 ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 眼底 ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜晶｜ 前囊下｜ ｜ ｜體｜ ｜ ｜ 眼 ｜裂｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ ｜隙｜ ｜ ｜ ｜燈｜ 后囊下｜ ｜ ｜檢｜ ｜ ｜ ｜查｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜散｜ 赤 道｜ ｜ ｜瞳｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 晶體切面 ｜ ｜ 科 ｜ 正面圖 ｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 辯色力 ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 診 斷 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 醫(yī)生簽名：－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 其 ｜ ｜ ｜ 它 ｜ ｜ 醫(yī)生簽名：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制 八、實(shí)驗(yàn)室檢查－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ ｜ 12 ｜ ｜ 血 ｜紅細(xì)