【導(dǎo)讀】安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè)。隨著醫(yī)療費(fèi)用的日益高漲和人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，人員傷亡。的保險(xiǎn)賠償金額在整個(gè)車險(xiǎn)的總賠償金額中的占比越來(lái)越高，已經(jīng)成。為影響保險(xiǎn)公司車險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成敗的重要因素。各家保險(xiǎn)公司為控制人傷。解、醫(yī)療費(fèi)用和人身?yè)p害賠償金審核標(biāo)準(zhǔn)等方面制定了嚴(yán)格的操作規(guī)。解決當(dāng)前人傷賠付案均升高和人傷訴訟升高的現(xiàn)狀，相反隨做人們的。為進(jìn)一步梳理各地人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)、訴訟案件審理特點(diǎn)，制訂。理人傷案件，嚴(yán)格規(guī)范人傷案件的前置調(diào)查作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)。而降低車險(xiǎn)和意外險(xiǎn)的賠付成本，總公司客服事業(yè)部組織公司人傷專?！栋舶钬?cái)險(xiǎn)人傷理賠操作手冊(cè)》針對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、意外人傷醫(yī)療的。第二章道路交通事故常見(jiàn)損傷及特點(diǎn)43. 第三章傷殘鑒定操作規(guī)范70. 六、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)遺失或被盜的處理275

　　

【正文】 ） 鼓室 鼓室位于顳骨內(nèi)，鼓膜與內(nèi)耳之間，內(nèi)含聽(tīng)小骨 ，分分為六壁： 上壁：為鼓室蓋，經(jīng)一薄骨板與顱窩相鄰。 下壁：為頸靜脈壁，有薄骨板與頸內(nèi)靜脈相隔。 前壁：為頸動(dòng)脈壁，前下有咽鼓管開(kāi)口。 后壁：為乳突壁，通乳突小房。 外側(cè)壁：為鼓膜壁，經(jīng)鼓膜與外耳相隔。 內(nèi)側(cè)壁：為迷路壁，有前庭窗和蝸窗。 聽(tīng)小骨每側(cè) 3 塊，共 6 塊 ， 分 別為錘骨、砧骨、鐙骨 ， 連接方式為： 鼓膜 — 錘骨 — 砧骨 — 鐙骨 — 前庭窗 2） 咽鼓管 前借咽鼓管咽口與鼻咽相通 ,后通鼓室。小兒咽鼓管短、平、直，上呼吸道感染易經(jīng)咽鼓管蔓延至中耳，引起中耳炎。 內(nèi)耳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 內(nèi)耳位于顳骨巖部?jī)?nèi)，稱迷路 ， 包括骨迷路和膜迷路。骨迷路內(nèi)含外淋巴，膜迷路內(nèi)含內(nèi)淋巴 ， 內(nèi)、外淋巴互不交通。 骨迷路分為骨前庭、骨半規(guī)管、耳蝸。骨半規(guī)管為三個(gè)半環(huán)形互相垂直的小管 ； 骨前庭在 半規(guī)管與耳蝸之間，外側(cè)壁上有前庭窗和蝸窗 ； 耳蝸形似蝸牛殼，由一條蝸螺旋管環(huán)繞蝸軸而成。 膜迷路分為膜半規(guī)管、橢圓囊和球囊、蝸管。膜半規(guī)管位于骨半規(guī)管內(nèi)，也分為三個(gè)，膨大部稱為膜壺腹，內(nèi)有壺腹嵴是位置覺(jué)感受器 ； 橢圓囊和球囊位于前庭內(nèi) ,為互相通連的兩個(gè)膜性囊 ， 內(nèi)有橢圓囊斑和球囊斑 ,也是位置覺(jué)感受器。 蝸管是位于耳蝸內(nèi)的膜性管，斷面呈三角形 ,上壁為前庭膜，下壁為基底膜，基底膜上有螺旋器，是聽(tīng)覺(jué)感受器。 六、胸膜的結(jié)構(gòu)和組成 （一）胸膜的分布 胸膜由臟胸膜和壁胸膜組成， 臟胸膜緊貼肺的表面，并隨肺的裂隙而陷入。壁胸膜按部位不同可分為四部。 肋胸膜：襯覆于胸壁內(nèi)面。 膈胸膜：襯覆于膈的上方。 縱隔胸：膜襯覆于縱隔兩側(cè)。 胸膜頂：包在肺尖上方。 （二）胸膜腔 胸膜腔 是臟、壁胸膜在肺根處相互移行構(gòu)成的腔隙 ， 左右各一，互不相通，密閉、潛在、負(fù)壓 ， 有少量漿液起潤(rùn)滑作用。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 七、脊神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和組成 （一）脊神經(jīng)的相關(guān)概述 脊神經(jīng)的 數(shù)目 脊神經(jīng)共 31 對(duì)，其中頸神經(jīng) 8 對(duì)，胸神經(jīng) 12 對(duì)，腰神經(jīng) 5 對(duì)，骶神經(jīng) 5 對(duì)，尾神經(jīng) 1對(duì)。 脊神經(jīng)的 成份 脊神經(jīng) 為混合神經(jīng)，含有感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維。 脊神經(jīng)的結(jié)構(gòu) 脊神經(jīng) 由前根和后根組成 ， 前根為運(yùn)動(dòng)，后根為感覺(jué)。 脊神經(jīng) 分支 脊神經(jīng)出椎間孔后分為前支和后支。后支細(xì)小，節(jié)段性分布于項(xiàng)、背、腰、骶部肌和皮膚。前支多組成神經(jīng)叢，計(jì)有頸叢、臂叢、腰叢、骶叢。 （二）脊神經(jīng)的各組成部分簡(jiǎn)介 臂叢 由第 58 頸神經(jīng)前支、第 1 胸神經(jīng)部分前支組成。穿斜角肌間隙 ,經(jīng)鎖骨后方入腋窩。分為外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束。主要分支有： (1)肌皮神經(jīng) 由臂叢外側(cè)束發(fā)出，沿肱二頭肌深面下行，肌支支配前臂前群肌，皮支布于前臂前外側(cè)半皮膚。 (2)正中神經(jīng) 由來(lái)自于外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束的兩個(gè)根合成，伴肱動(dòng)脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經(jīng)腕管入手掌。肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要布于手掌橈側(cè)三個(gè)半指及相應(yīng)手掌皮膚。損傷后表現(xiàn)為“猿手”。 (3)尺神經(jīng) 由臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出，初伴肱動(dòng)脈下降，繼而繞過(guò)尺神經(jīng)溝至前臂伴尺動(dòng)脈入手掌。肌支主要支配前臂尺側(cè)一個(gè)半屈?。ǔ邆?cè)腕屈肌和指深肌尺側(cè)半 ,簡(jiǎn)稱 一尺半深 ）和大多數(shù)手肌。皮支主要分布手掌尺側(cè)一個(gè)半指、手背尺側(cè)二個(gè)半指及相應(yīng)手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，表現(xiàn)為“爪形手”。 (4)橈神經(jīng) 由臂叢后 束發(fā)出，沿橈神經(jīng)溝下行至前臂及手背。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要布于手背橈側(cè)兩個(gè)半指及相應(yīng)手背皮膚。損傷后表現(xiàn)為“垂腕”。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 (5)腋神經(jīng) 由臂叢后束發(fā)出，繞肱骨外科頸行向后外，肌支支配三角肌，皮支布于肩部皮膚。損傷后表現(xiàn)為“方肩”。 腰叢 由第 12 對(duì)胸神經(jīng)部分前支、第 13 腰神經(jīng)全部前支和第 4 腰神經(jīng)部分前支組成。位于腰椎兩側(cè)，腰大肌深面。主要分支有： (1)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng) (2)股神經(jīng) 經(jīng)腹股溝韌帶深面，股動(dòng)脈外側(cè)進(jìn)入股三角，肌支支配股肌前群，皮支支配股前部皮膚。股神經(jīng)皮支有一長(zhǎng)支，伴大隱靜脈下降至足內(nèi)緣，稱隱神經(jīng)。股神經(jīng)損傷，股肌前群癱瘓，膝跳反射消失。 (3)閉孔神經(jīng) 穿閉孔，伴閉孔動(dòng)脈走行，支配股內(nèi)側(cè)肌，閉孔神經(jīng)損傷，患腿不能伸到健腿上。 骶叢 由腰骶干、骶神經(jīng)、尾神經(jīng)前支組成。位于盆腔側(cè)壁，梨狀肌前方。主要分支有： 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 (1)臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng) (2)陰部神經(jīng) (3)坐骨神經(jīng) 坐骨神經(jīng)是全身最大的神經(jīng)。于梨狀肌下緣出骨盆，行于臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)， 下行至腘窩，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。坐骨神經(jīng)本干布于髖關(guān)節(jié)和股肌后群。 1)脛神經(jīng) 沿腘窩中線，經(jīng)小腿后群肌深淺兩層間下降，于內(nèi)踝后方至足底分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。 脛神經(jīng)肌支支配小腿后群肌、足底肌。皮支布于膝關(guān)節(jié)、小腿后面皮膚、足底皮膚。脛神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為足“勾狀外翻”。 2)腓總神經(jīng) 沿腘窩上外側(cè)緣向外，繞腓骨脛，分為腓淺、腓深神經(jīng)。腓淺神經(jīng)肌支支配小腿外側(cè)群肌，腓深神經(jīng)肌支支配小腿前群肌。腓總神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為足下垂伴內(nèi)翻（即“馬蹄內(nèi)翻”）。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 第二章 道路交通事故常見(jiàn)損傷 及 特點(diǎn) 一、顱腦損傷 （一） 顱腦損傷的分類 根據(jù) 國(guó)內(nèi)臨床普遍采用的分級(jí)方法 ，按照損 傷 的程度，顱腦損傷 分 為 三 個(gè)類 型 ： 輕型 顱腦損傷 指單純腦震蕩、有或無(wú)顱骨骨折，昏迷在 20 分鐘以內(nèi)，有輕度頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變 。 中型 顱腦損傷 指輕型腦錯(cuò)裂傷或顱內(nèi)小血腫， 有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓征，昏迷在 6 小時(shí)以內(nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度生命體征改變 。 重型 顱腦損傷 指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫，昏迷在 6 小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變。 （二）顱腦損傷的形成機(jī)制 加速性損傷 頭部靜止時(shí)，突然被運(yùn)動(dòng)的物體如木棒、鐵器、石塊等打擊，致使頭部由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖俪饬ψ饔玫姆较蜻\(yùn)動(dòng)所造成的腦損傷，稱為加速性腦損傷。在這種受力的方式下，暴力可以使著力點(diǎn)處的頭皮、顱骨和腦組織產(chǎn)生損傷，這種損傷稱為沖擊點(diǎn)損傷，而暴力作用的對(duì)側(cè)所產(chǎn)生的腦損傷稱為對(duì)沖性損傷。 減速性損傷 因跌倒或高處墜落頭部觸撞某物體時(shí)，傷員頭部是在運(yùn)動(dòng)中突然撞擊物體而停止，這種方式所造成的腦損傷，稱為減速性腦損傷。腦損傷的分布，既可發(fā)生于著力部位，也可發(fā)生于對(duì)沖部位，即沖擊點(diǎn)傷和對(duì)沖傷常同時(shí)發(fā)生。 擠壓性損傷 兩個(gè)相對(duì)方向的暴力同時(shí)作用于頭部而致傷，見(jiàn)于頭部在兩物體中間受擠壓，例如，頭在兩扇門或拉門與門框之間受擠壓，嬰兒頭被產(chǎn)鉗或工人頭被機(jī)械鉗所夾擠等。 旋轉(zhuǎn)性損傷 暴力作用的方向不通過(guò)頭部的中心，常使頭部產(chǎn)生前屈、后伸、向左或向右傾斜的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，腦損傷情況，除包括腦表面與顱骨內(nèi)面因運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)的 先后不同產(chǎn)生摩擦致外傷，腦組織深層與淺層之間運(yùn)動(dòng)速度快慢不同，大腦半球的上部與下部，前部與后部，左側(cè)與右側(cè)的安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 運(yùn)動(dòng)方向不同，致使腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)產(chǎn)生扭曲和剪切性損傷。 總之，暴力直接作用于頭部所造成的腦損傷，其主要的致傷機(jī)理有： 1）顱骨變形（包括有骨折或無(wú)骨折）沖擊下方的腦組織，或骨折片陷入造成局部的腦裂傷； 2）腦直線運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的沖擊點(diǎn)和對(duì)沖性腦損傷； 3）腦旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的腦表面挫裂傷和腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)之間的扭曲和剪力性損傷。這三類損傷往往不是獨(dú)立存在，常常是兩種或三種損傷同時(shí)發(fā)生。 （三）顱骨骨折（缺損） 顱骨骨折是 指顱骨受暴力作用所致顱骨連續(xù)性和完整性改變。 顱骨骨折的分類 顱骨骨折可以分為顱蓋骨骨折和顱底骨折兩種類型。顱蓋骨折又分為分為不完全骨折（單純外板骨折、單純內(nèi)板骨折）和完全骨折（線性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、孔狀骨折）。 顱骨骨折的重要性不在于骨折的本身，而在于是否存在顱腔內(nèi)容的并發(fā)性損傷。同時(shí)，顱骨的粉碎性骨折可致顱骨缺損。 顱骨骨折的臨床表現(xiàn) 顱蓋和顱底均有許多增厚部分構(gòu)成顱骨的支架。骨折發(fā)生時(shí)，骨折線常沿著骨質(zhì)薄弱的地方行走，除非暴力強(qiáng)大，骨折一般不跨越這些支架。故而骨折線一般為曲折或不規(guī)則的 。一般也不會(huì)跨越骨縫。顱底骨架以蝶鞍為中心呈放射狀分布。蝶鞍位于中心，常受到暴力沖擊，是顱底骨折的好發(fā)部位。 顱底骨折一般為線形骨折。骨折線方向即為外力作用方向。為間接外力作用所致或由顱蓋骨折延伸而來(lái)。間接外力作用于頭部造成顱骨整體變形，顱底為頭顱的薄弱部位易發(fā)生斷裂。顱底由于與硬腦膜粘連緊密，所以骨折時(shí)容易導(dǎo)致硬腦膜撕裂；加之顱底孔道眾多，骨折線又常累及副鼻竇，皆可使蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通，故顱底骨折具有開(kāi)放性骨折的性質(zhì)，但是因?yàn)樵谂R床上，顱底骨折多是以保守治療為原則，所以又稱為“內(nèi)開(kāi)放性骨折” 。顱底骨 折多是由臨床表現(xiàn)出的癥狀及體征得到診斷， X 線檢查確診率不高。 顱底骨折的臨床表現(xiàn)主要為相應(yīng)部位的軟組織出血、顱神經(jīng)損傷、腦脊液漏和腦損傷。顱前窩、顱中窩、顱后窩的解剖結(jié)構(gòu)不同，因此，骨折后的臨床表現(xiàn)亦不相同。顱底骨折分為顱前窩骨折（熊貓眼征，硬腦膜破裂可伴腦脊液鼻漏，顱內(nèi)積氣）；顱中窩骨折（蝶竇骨折可伴腦脊液鼻漏，顳骨巖部骨折、腦膜、和鼓膜均破裂，可伴腦脊液耳漏）；后顱窩骨折。 損傷后有顱骨缺損，雖經(jīng)原位骨覆蓋、自體骨移植、異體骨移植或其他代用品治療者仍應(yīng)視為顱骨缺損。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 顱骨凹陷性骨折，可見(jiàn)骨折線、骨縫分離 左額葉腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫 （四）腦挫裂傷 暴力作用于頭部，造成腦組織器質(zhì)性損傷，稱腦挫裂傷。 腦挫傷的病變可輕可重，損傷部位可見(jiàn)大小不等的皮層及皮層下出血點(diǎn)，多呈灶狀聚集。重者，出血灶部位的腦組織挫碎，軟化，形成混有血液的粥樣挫碎灶。如能存活，則破壞的腦組織被吸收，形成塌陷的膠質(zhì)瘢痕。 腦挫裂傷的損傷特點(diǎn)如下 ： 意識(shí)障礙的程度較重。腦挫裂傷病人昏迷時(shí)間可由半小時(shí)至數(shù)天，甚至數(shù)月，最嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)年直至死亡 ； 清醒后頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀的程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) ； 根據(jù)腦挫裂傷的部位，可在傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、局限性癲癇及 錐體束征 陽(yáng)性等。但若損傷發(fā)生在非重要功能區(qū)，或損傷范圍較小，程度較輕，可無(wú)此等表現(xiàn) ； 腦挫裂傷病人常有蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液呈血性，并出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。 ； 生命體征變化：可有短暫脈搏細(xì)速、血壓偏低和呼吸緩慢等表現(xiàn)，多數(shù)迅速恢復(fù)正常；若不恢復(fù)，常提示有較嚴(yán)重的腦干損傷，或其他合并損傷。 （五）彌漫性軸索損傷 彌漫性軸索損傷 (diffuseaxonal injury, DAI)是由顱腦損傷導(dǎo)致的大腦半球、胼胝體、腦干 (有時(shí)為小腦 )軸索的彌漫性損傷（軸索斷裂）。 DAI 的診斷目前主要依靠影像學(xué)和臨床表現(xiàn) ,但均為診斷 DAI 的間接證據(jù) ,確診須組織學(xué)檢查。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 DAI 的主要損傷特點(diǎn)有：①傷后即昏迷 ,可有中間有清醒期，昏迷原因主要是大腦廣泛性軸索損傷 ,使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系。②生命體征紊亂 ,主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不齊 ,心跳及血壓波動(dòng)明顯 ,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小 ,眼球位置歪斜或凝視等。③四肢肌張力增高 ,有單側(cè)或雙側(cè)錐體束征。④無(wú)明確的神經(jīng)定位體征。⑤存活者 ,常有嚴(yán)重神 經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 主要體征：一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，或同向凝視，是腦干損傷導(dǎo)致。 損傷評(píng)定：嚴(yán)重的彌漫性軸索損傷對(duì)個(gè)體健康的影響無(wú)疑是巨大的，一般認(rèn)為，對(duì)傷后確證出現(xiàn)①創(chuàng)傷后持續(xù)昏迷 (6h)。② CT 示組織撕裂出血或正常 。③顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差 。④ CT 或 MRI 檢查顱腦無(wú)明顯異常但傷后持續(xù)植物狀態(tài) 。⑤創(chuàng)傷后彌漫性腦萎縮等彌漫性軸索損傷表現(xiàn)者，可殘留不同程度的腦損傷后綜合癥，若額葉或邊緣系統(tǒng)受損，可導(dǎo)致外傷性精神障礙；若皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘系或脊髓丘腦束受損，可導(dǎo)致相應(yīng)的軀