【正文】 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手冊 內(nèi)部資料 請勿外傳 安邦財險人傷理賠操作手冊 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手冊 內(nèi)部資料 請勿外傳 前 言 隨著醫(yī)療費用 的日益高漲 和人身損害賠償標準 的提高 ，人員傷亡的保險賠償金 額 在整個 車險 的總賠償金 額 中的占比越來越高，已經(jīng)成為影響保險公司車險經(jīng)營成敗的重要因素。各家保險公司為控制人傷費用的賠付水平，都加大了資源的投入，在人傷的用藥監(jiān)督 、人傷調(diào)解、 醫(yī)療 費用 和人身損害賠償金 審核標準等方面制定了嚴格的操作規(guī)范和執(zhí)行標準 ，但是這些標準承接在人傷被動理賠管理模式上并沒有解決當前人傷賠付案均升高和人傷訴訟升高的現(xiàn)狀，相反隨做人們的維權意識加強，傳統(tǒng)的后置審核扣減導致越來越多的訴訟和客戶滿意度下降。 為進一步 梳理 各地人身損害賠償標準、訴訟 案件 審理特點，制訂更加完備的人傷理賠操作規(guī)范，指導分支機構和前端理賠人員正確處理人傷案件 ，嚴格 規(guī)范 人傷案件 的 前置 調(diào)查作業(yè)標準和 調(diào)解 標準，進而降低車險和意 外 險的賠付成本，總公司 客服事業(yè)部 組織公司人傷專家編寫了《安邦財險人傷理賠操作手冊》。 《安邦財險人傷理賠操作手冊》 針對醫(yī)學基礎、意外人傷醫(yī)療的特點做了詳細講解，方便初學者和非醫(yī)療專業(yè)的人員掌握常見人傷案件的 特點和調(diào)查要點 ；本手冊還重點介紹了人傷案件的調(diào)查、跟蹤操作規(guī)范，明確了人身損害賠償?shù)膶徍艘c和審核標準 ，是人傷調(diào)查、跟蹤和審核人員的工作指引和操作典范。 本手冊 在編寫過程中，不斷聽取分支機構和人傷審核人員的意見，安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手冊 內(nèi)部資料 請勿外傳 經(jīng)過編寫小組的多次辯論，最終成文。 在內(nèi)容安排上，力求列出 人傷調(diào)查 崗位最基礎、最基本的知識， 收集更加齊全的法律法規(guī)和相關賠償標準， 為其實務工作 和人傷前置處理 提供具體幫助；在組織結構上，本手冊力求重點突出、脈絡清晰；在語言文字上，力求通俗易懂。 《安邦財險人傷理賠操作手冊》 的編寫和編纂工作中得到了總公司各部門 、分支機構 同仁的大力支持和幫助，深表感謝！ 《安邦財險人傷理賠操作手冊》編寫工作小組 二 0 一一 年 四 月 . 北京 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手冊 內(nèi)部資料 請勿外傳 目 錄 前 言 2 第一篇 醫(yī)學基礎知識 10 第一章 人體結構 11 一、醫(yī)學基礎知識概述 11 二、骨及骨連接（運動系統(tǒng)） 12 三、骨骼?。ㄟ\動系統(tǒng)） 29 四、牙的構成和分布 34 五、眼耳鼻的構造 35 六、胸膜的結構和組成 39 七、脊神經(jīng)的結構和組成 40 第二章 道路交通事故常見損傷及特點 43 一、顱腦損傷 43 二、脊柱和脊髓損傷 51 三、 四肢骨折 56 四、關節(jié)損傷 59 五、 視神經(jīng)損傷 67 六、周圍神經(jīng)損傷 67 第三章 傷殘鑒定操作規(guī)范 70 一、智力缺損與精神障礙 70 二、外傷性癲癇 72 三、顱骨損傷（缺損） 75 四、言語障礙 76 五、面癱 78 六、口腔與頜面部損傷 79 七、眼損傷和視覺功能障礙 81 八、耳損傷與聽覺功能障礙 84 九、頸部損傷 86 十、胸部損傷 88 十一、腹部損傷 89 十二、盆部損傷 90 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手冊 內(nèi)部資料 請勿外傳 十三、大小便失禁與陰莖勃起功能障礙 93 十四、脊柱、四肢骨折 95 十五、肢體癱瘓與軀體感覺缺失 99 十六、肢體缺失與功能障礙 103 十七、手足損傷 113 十八、皮膚損傷 116 第二篇 車險人傷理賠規(guī)范 120 第一章 車險人傷理賠 總則 121 一、車險人傷事故案件特點 121 二、車險人傷案件理賠的常見問題 122 三、車險人傷理賠的常用方法 123 第二章 人傷理賠的原則 124 一、主動迅速原則 124 二、客觀合理原則 125 三、調(diào)解為主原則 125 四、減損增效原則 125 第三章 人傷理賠流程及操作規(guī)范 126 一、人傷理賠總流程圖 126 二、人傷理賠各環(huán)節(jié)操作規(guī)范 126 三、特殊人傷案件的處理規(guī)范 130 第四章 車險人傷調(diào)查操作規(guī)范及要點 132 一、人傷調(diào)查的基本步驟 132 二、人傷調(diào)查的方法和技巧 139 三、人傷調(diào)查的時效及系統(tǒng)操作要求 141 四、履行告知義務 142 五、人傷調(diào)查常用的規(guī)范話術 144 第五章 車險人傷案件審核標準 145 一、醫(yī)療費的審核標準 145 二、誤工費的審核標準 152 三、護理費的審核 155 四、交通費的審核標準 159 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手冊 內(nèi)部資料 請勿外傳 五、住宿費的審核標準 160 六、住院伙食補助費的審核標準 161 七、營養(yǎng)費的審核標準 162 八、殘疾賠償金的審核標準 164 九、殘疾輔助器具費的審核標準 169 十、喪葬費的審核標準 171 十一、死亡賠償金的審核標準 172 十二、被扶養(yǎng)人生活費的審核標準 174 十三、后續(xù)治療費的審核標準 180 十四、精神撫慰金的審核標準 181 第六章 人傷調(diào)解操作規(guī)范 184 一、人傷性調(diào)解的定義 184 二、人傷調(diào)解的原則 184 三、人傷調(diào)解案件的分類 184 四、現(xiàn)場一次性調(diào)解案件的處理規(guī)范 184 五、普通調(diào)解案件的處理規(guī)范 185 六、人傷調(diào)解的方法和技巧 188 七、人傷調(diào)解相關單證 192 第七章 附件 人傷理賠常用法律規(guī)范 196 附件一：《國家基 本醫(yī)療保險診療項目范圍》 196 附件二：國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄 198 附件三：人身損害受傷人員誤工損失日評定標準 206 附件四、人體損傷程度鑒定標準 219 附件五：職工外傷、職業(yè)中毒醫(yī)療終結鑒定標準 226 第八章 人傷理賠常用表格及理賠單證 237 第三篇 意外險理賠規(guī)范 250 一、重合同守信用、實事求是原則 251 二、及時、主動、準確、合理原則 251 三、保密原則 251 四、回避原則 251 五、服從審核原則 251 安邦財產(chǎn)保險股份有限公司人傷理賠操作手冊 內(nèi)部資料 請勿外傳 第二章 意外險人傷理賠流程 251 一、意外險理賠總流程 251 二、意外險理賠作業(yè)流程 251 第三章 意外險人傷理賠標準 253 一、受理報案 253 二、派工 255 三、 查勘 255 四、立 案 258 五、索賠材料受