【正文】 骨棘。主要結(jié)構(gòu)有股骨頭、股骨頸、股骨體、大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁等。位于股骨下端前方。脛骨較粗大，主要結(jié)構(gòu)有內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁、脛骨粗隆、內(nèi)踝等 ； 腓骨較細(xì)小，主要結(jié)構(gòu)有腓骨頭、外踝等。跗骨共七塊 ， 最上方的是距骨，距骨下為跟骨，距骨前有足舟骨 ， 跟骨前接骰（音 tou）骨，足舟骨前接內(nèi)、中、外側(cè)三塊楔（音 xie ）骨 ；跖骨由內(nèi)向外依次為 5 跖骨 ； 趾 骨由 拇趾 2 塊，其余各趾均三塊 組成 。 骨盆界線：由后向前依次為骶骨岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨聯(lián)合上沿。界線以下為小骨盆。 男女骨盆的形態(tài)差別見(jiàn)下表： 表 22 男女骨盆的形態(tài)差別 骨盆構(gòu)成、分界及男女骨盆比較 ② 髖關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 構(gòu)成：由髖臼和股骨頭構(gòu)成。 3） 膝關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 構(gòu)成：由股骨內(nèi)外側(cè)髁、脛骨內(nèi)外側(cè)髁和髕骨構(gòu)成。 4） 足關(guān)節(jié) 足關(guān)節(jié)包括距小腿關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)）、跗跖關(guān)節(jié)、 跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)等。 肌的分類(lèi) 根據(jù)肌的位置分為頭肌、軀干肌、四肢肌等 ； 根據(jù)肌的功能分為 屈肌、伸肌、內(nèi)收肌、外展肌、旋內(nèi)肌、旋外肌等 ； 根據(jù)肌的外形分為長(zhǎng)肌、短肌、扁肌和輪匝肌等。肌腹由肌纖維構(gòu)成，具有收縮功能。 肌的輔助結(jié)構(gòu) 筋膜 ： 又分淺筋膜和深筋膜。 滑膜囊 ： 位于腱和骨面接觸處，為一密閉的、結(jié)締組織扁囊，內(nèi)含滑液。 （二）軀干肌 軀干肌包括頸肌、背肌、胸肌、腹肌、膈和會(huì)陰肌等。雙側(cè)收縮可使頭后仰。 斜方肌為項(xiàng)背部三角形扁肌，作用于肩胛骨 ， 全部肌收縮可使肩胛骨向脊柱靠攏。 胸肌 胸肌包括胸大肌、前鋸肌和肋間肌。 前鋸肌有助臂上舉的作用 。肋間內(nèi)肌收縮可呼氣，肋間外肌收縮可吸氣。 1） 肩肌 主要有三角肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌、肩胛下肌等 組成 。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 2） 臂肌 臂肌 分前后兩群。 3） 前臂肌 前臂肌 比較復(fù)雜，位于橈、尺骨周?chē)?，包括前后兩群，每群又可分為淺、深兩層。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 前群：共 9 塊，淺層由橈側(cè)向尺側(cè)依次為：肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌和尺側(cè)腕屈肌，深層包括拇長(zhǎng)屈肌、指深屈肌和旋前方肌。 4） 手肌 可分為外側(cè)群、中間群、內(nèi)側(cè)群。 下肢肌 下肢肌 分為髖肌、股肌、小腿肌、足肌。髂腰肌由髂肌和腰大肌組成，可使髖關(guān)節(jié) 前屈旋外 ； 臀大肌位于臀部淺層，大而肥厚，其外上 1/4 部無(wú)重要血管神經(jīng)，是臨床肌肉注射的常用部位 ， 作用于髖關(guān)節(jié)，使其后伸和旋外 ； 梨狀肌能使髖關(guān)節(jié)旋外。前群 由股四頭肌和縫匠肌組成。 內(nèi)側(cè)群為 5 塊內(nèi)收肌，即長(zhǎng)收肌、短收肌、大收肌、恥骨肌、股薄肌 ， 均可使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 3） 小腿肌 小腿肌 也比較復(fù)雜，分為前群、外側(cè)群和后群。 前群包括長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌 和 脛骨前肌等。 后群 分為淺層和深層。 4） 足肌 可分足背肌和足底肌。 牙的構(gòu)造包括牙質(zhì)、牙釉質(zhì)、粘合質(zhì)。 （一）牙的名稱(chēng)及排列： 乳牙的排列： 右上頜 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ│Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左上頜 右下頜 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ│Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左下頜 Ⅰ — 乳中切牙 Ⅱ — 乳側(cè)切牙 Ⅲ — 乳尖牙 Ⅳ — 第一乳磨牙 Ⅴ — 第二乳磨牙 恒牙的排列 ： 右上頜 8 7 6 5 4 3 2 1│ 1 2 3 4 5 6 7 8 左上頜 右下頜 8 7 6 5 4 3 2 1│ 1 2 3 4 5 6 7 8 左下頜 1— 中切牙 2— 側(cè)切牙 3— 尖牙 4— 第一前磨牙 5— 第二前磨牙 6— 第一磨牙 7— 第二磨牙 8第三磨牙 （ 注：口腔內(nèi)不同位置的牙齒有不同的形態(tài)與功能 , 因此 , 牙醫(yī)和牙科研究者檢查和研究時(shí)對(duì)牙齒有科學(xué)的記錄方法 , 稱(chēng)之為牙位標(biāo)記法。 五、眼耳鼻的構(gòu)造 （一） 鼻 的構(gòu)造 鼻由外鼻、鼻腔和鼻旁竇組成。主要結(jié)構(gòu)有：鼻背、鼻根、鼻尖、鼻翼、鼻孔等。前借鼻前孔通外界，后借鼻后孔通咽。每側(cè)又分鼻前庭和固有鼻腔。下鼻道前份有鼻淚管的開(kāi)口。 上頜竇位于上頜骨內(nèi)，開(kāi)口于中鼻道 ； 額竇位于額骨內(nèi)，開(kāi)口于中鼻道 ； 篩竇位于篩骨內(nèi)，分前、中、后三群，前、中群開(kāi)口于中鼻道，后群開(kāi)口于上鼻道 ； 蝶竇位于蝶骨內(nèi)，開(kāi)口于蝶篩隱窩。 眼球 的結(jié)構(gòu) 眼球壁由外向內(nèi)依次是纖維膜、血管膜 和 視網(wǎng)膜。 血管膜富含血管和色素，由前向后分為虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜。 視網(wǎng)膜位于血管膜內(nèi)層 ， 主要結(jié)構(gòu)有視神經(jīng)盤(pán)、黃斑和中央凹等 ，分為視部和盲部。 視網(wǎng)膜的視部由色素上皮層（內(nèi)含黑色素）和神經(jīng)部組成，神經(jīng)部?jī)?nèi)含三層細(xì)胞： 1） 感光細(xì)胞：包括視錐細(xì)胞和視桿細(xì)胞。 2） 雙極細(xì)胞：連接視細(xì)胞與節(jié)細(xì)胞。 眼球內(nèi)容物 眼球內(nèi)容物包括房水、晶狀體 和 玻璃體 ， 是眼的屈光裝置。 房水的 流通途徑：房水→后房→瞳孔→前房→虹膜角膜角→鞏膜靜脈竇→眼靜脈 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 2） 晶狀體 晶狀體的 形態(tài)：雙面凸 晶狀體視距 調(diào)節(jié) ： 視近：睫狀肌收縮→睫狀小帶松弛→晶狀體變凸→折光增強(qiáng) 視遠(yuǎn)：睫狀肌舒張→睫狀小帶拉緊→晶狀體變薄→折光減弱 3） 玻璃體 為無(wú)色透明膠狀物，是重要的屈光裝置。 眼瞼分為上瞼和下瞼 ； 結(jié)膜分球結(jié)膜和瞼結(jié)膜，二者轉(zhuǎn)折處稱(chēng)結(jié)膜穹，閉眼時(shí)形成結(jié)膜囊 ； 淚器 主要由淚腺和淚道組成，淚腺 位于眼球外上方，分泌淚液 ， 淚道包括淚小點(diǎn)、淚囊、鼻淚管 ， 鼻淚管開(kāi)口于下鼻道。 （三）耳的組成和結(jié)構(gòu) 耳又稱(chēng)前庭蝸器，分為外耳、中耳 和 內(nèi)耳。耳廓以軟骨為支架，外被皮膚 ； 外耳道呈“ S”形，外耳道檢查時(shí)，需將耳廓向外上方牽拉 ； 鼓膜位于外耳道與中耳之間，呈橢圓形，半透明，向外下方傾斜 ， 上部為松弛部，下部為緊張部，中央向內(nèi)凹陷為鼓膜臍，前下有三角形的光錐。 1） 鼓室 鼓室位于顳骨內(nèi)，鼓膜與內(nèi)耳之間，內(nèi)含聽(tīng)小骨 ，分分為六壁： 上壁：為鼓室蓋，經(jīng)一薄骨板與顱窩相鄰。 前壁：為頸動(dòng)脈壁，前下有咽鼓管開(kāi)口。 外側(cè)壁：為鼓膜壁，經(jīng)鼓膜與外耳相隔。 聽(tīng)小骨每側(cè) 3 塊，共 6 塊 ， 分 別為錘骨、砧骨、鐙骨 ， 連接方式為： 鼓膜 — 錘骨 — 砧骨 — 鐙骨 — 前庭窗 2） 咽鼓管 前借咽鼓管咽口與鼻咽相通 ,后通鼓室。 內(nèi)耳 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 內(nèi)耳位于顳骨巖部?jī)?nèi)，稱(chēng)迷路 ， 包括骨迷路和膜迷路。 骨迷路分為骨前庭、骨半規(guī)管、耳蝸。 膜迷路分為膜半規(guī)管、橢圓囊和球囊、蝸管。 蝸管是位于耳蝸內(nèi)的膜性管，斷面呈三角形 ,上壁為前庭膜，下壁為基底膜，基底膜上有螺旋器，是聽(tīng)覺(jué)感受器。壁胸膜按部位不同可分為四部。 膈胸膜：襯覆于膈的上方。 胸膜頂：包在肺尖上方。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人傷理賠操作手冊(cè) 內(nèi)部資料 請(qǐng)勿外傳 七、脊神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和組成 （一）脊神經(jīng)的相關(guān)概述 脊神經(jīng)的 數(shù)目 脊神經(jīng)共 31 對(duì)，其中頸神經(jīng) 8 對(duì)，胸神經(jīng) 12 對(duì)，腰神經(jīng) 5 對(duì)，骶神經(jīng) 5 對(duì)，尾神經(jīng) 1對(duì)。 脊神經(jīng)的結(jié)構(gòu) 脊神經(jīng) 由前根和后根組成 ， 前根為運(yùn)動(dòng)，后根為感覺(jué)。后支細(xì)小，節(jié)段性分布于項(xiàng)、背、腰、骶部肌和皮膚。 （二）脊神經(jīng)的各組成部分簡(jiǎn)介 臂叢 由第 58 頸神經(jīng)前支、第 1 胸神經(jīng)部分前支組成。分為外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束。 (2)正中神經(jīng) 由來(lái)自于外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束的兩個(gè)根合成，伴肱動(dòng)脈下行至肘窩，在前臂前群肌深淺兩層之間下降，經(jīng)腕管入手掌。損傷后表現(xiàn)為“猿手”。肌支主要支配前臂尺側(cè)一個(gè)半屈?。ǔ邆?cè)腕屈肌和指深肌尺側(cè)半 ,簡(jiǎn)稱(chēng) 一尺半深 ）和大多數(shù)手肌。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，表現(xiàn)為“爪形手”。肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。損傷后表現(xiàn)為“垂腕”。損傷后表現(xiàn)為“方肩”。位于腰椎兩側(cè)，腰大肌深面。股神經(jīng)皮支有一長(zhǎng)支，伴大隱靜脈下降至足內(nèi)緣，稱(chēng)隱神經(jīng)。 (3)閉孔神經(jīng) 穿閉孔，伴閉孔動(dòng)脈走行，支配股內(nèi)側(cè)肌，閉孔神經(jīng)損傷，患腿不能伸到健腿上。位于盆腔側(cè)壁，梨狀肌前方。于梨狀肌下緣出骨盆，行于臀大肌深面，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子連線的中點(diǎn)， 下行至腘窩，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。 1)脛神經(jīng) 沿腘窩中線，經(jīng)小腿后群肌深淺兩層間下降，于內(nèi)踝后方至足底分為足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和足底外側(cè)神經(jīng)。皮支布于膝關(guān)節(jié)、小腿后面皮膚、足底皮膚。 2)腓總神經(jīng) 沿腘窩上外側(cè)緣向外，繞腓骨脛，分為腓淺、腓深神經(jīng)。腓總神經(jīng)損傷后表現(xiàn)為足下垂伴內(nèi)翻（即“馬蹄內(nèi)翻”）。 中型 顱腦損傷 指輕型腦錯(cuò)裂傷或顱內(nèi)小血腫， 有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓征，昏迷在 6 小時(shí)以?xún)?nèi)，有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有輕度生命體征改變 。 （二）顱腦損傷的形成機(jī)制 加速性損傷 頭部靜止時(shí)，突然被運(yùn)動(dòng)的物體如木棒、鐵器、石塊等打擊，致使頭部由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榭焖俪饬ψ饔玫姆较蜻\(yùn)動(dòng)所造成的腦損傷，稱(chēng)為加速性腦損傷。 減速性損傷 因跌倒或高處墜落頭部觸撞某物體時(shí)，傷員頭部是在運(yùn)動(dòng)中突然撞擊物體而停止，這種方式所造成的腦損傷，稱(chēng)為減速性腦損傷。 擠壓性損傷 兩個(gè)相對(duì)方向的暴力同時(shí)作用于頭部而致傷，見(jiàn)于頭部在兩物體中間受擠壓，例如，頭在兩扇門(mén)或拉門(mén)與門(mén)框之間受擠壓，嬰兒頭被產(chǎn)鉗或工人頭被機(jī)械鉗所夾擠等。 總之，暴力直接作用于頭部所造成的腦損傷，其主要的致傷機(jī)理有： 1）顱骨變形（包括有骨折或無(wú)骨折）沖擊下方的腦組織，或骨折片陷入造成局部的腦裂傷； 2）腦直線運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的沖擊點(diǎn)和對(duì)沖性腦損傷； 3）腦旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的腦表面挫裂傷和腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)之間的扭曲和剪力性損傷。 （三）顱骨骨折（缺損） 顱骨骨折是 指顱骨受暴力作用所致顱骨連續(xù)性和完整性改變。顱蓋骨折又分為分為不完全骨折（單純外板骨折、單純內(nèi)板骨折）和完全骨折（線性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、孔狀骨折）。同時(shí)，顱骨的粉碎性骨折可致顱骨缺損。骨折發(fā)生時(shí)，骨折線常沿著骨質(zhì)薄弱的地方行走，除非暴力強(qiáng)大，骨折一般不跨越這些支架。一般也不會(huì)跨越骨縫。蝶鞍位于中心，常受到暴力沖擊，是顱底骨折的好發(fā)部位。骨折線方向即為外力作用方向。間接外力作用于頭部造成顱骨整體變形，顱底為頭顱的薄弱部位易發(fā)生斷裂。顱底骨 折多是由臨床表現(xiàn)出的癥狀及體征得到診斷， X 線檢查確診率不高。顱前窩、顱中窩、顱后窩的解剖結(jié)構(gòu)不同，因此，骨折后的臨床表現(xiàn)亦不相同。 損傷后有顱骨缺損，雖經(jīng)原位骨覆蓋、自體骨移植、異體骨移植或其他代用品治療者仍應(yīng)視為顱骨缺損。 腦挫傷的病變可輕可重，損傷部位可見(jiàn)大小不等的皮層及皮層下出血點(diǎn)，多呈灶狀聚集。如能存活，則破壞的腦組織被吸收，形成塌陷的膠質(zhì)瘢痕。腦挫裂傷病人昏迷時(shí)間可由半小時(shí)至數(shù)天，甚至數(shù)月，最嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)年直至死亡 ； 清醒后頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀的程度較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) ； 根據(jù)腦挫裂傷的部位，可在傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、局限性癲癇及 錐體束征 陽(yáng)性等。 ； 生命體征變化：可有短暫脈搏細(xì)速、血壓偏低和呼吸緩慢等表現(xiàn)，多數(shù)迅速恢復(fù)正常；若不恢復(fù)，常提示有較嚴(yán)重的腦干損傷，或其他合并損傷。 DAI 的診斷目前主要依靠影像學(xué)和臨床表現(xiàn) ,但均為診斷 DAI 的間接證據(jù) ,確診須組織學(xué)檢查。②生命體征紊亂 ,主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不齊 ,心跳及血壓波動(dòng)明顯 ,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小 ,眼球位置歪斜或凝視等。④無(wú)明確的神經(jīng)定位體征。 主要體征：一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，或同向凝視，是腦干損傷導(dǎo)致。② CT 示組織撕裂出血或正常 。④ CT 或 MRI 檢查顱腦無(wú)明顯異常但傷后持續(xù)植物狀