【導(dǎo)讀】質(zhì)量，使管理上臺階，服務(wù)上檔次，增進醫(yī)院的社會效益，人員在工作中有章可循，循章必嚴、違章必究。吸取社會醫(yī)院的經(jīng)驗，結(jié)合公司行業(yè)性質(zhì)和本院實際情況，制訂了一系列規(guī)章制度，匯編成冊，發(fā)給各科室，人手一冊。掌握和嚴格執(zhí)行。在規(guī)章制度面前人人平等，任何人在工作中不得超越。本規(guī)章制度，整理編寫時間倉促，加之水平有限，難免涉及的范圍和條款不全面。望各科室在執(zhí)行中，本著認。本院及時修訂或增補，使之日臻完善。

　　

【正文】 明窗口。 4．門診醫(yī)師對病員要認真檢查，簡明扼要、準確及時記載病歷，治療時處方、藥品劑量、治療單等要相符，不得有誤，保證療效、科學(xué)合理地用藥，盡量減少藥物濫用或給病人增加不必要的經(jīng)濟負擔。 5．對疑難、重癥病員不能確診或病員再次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，以提高門診就 診質(zhì)量。 6．門診各科室應(yīng)相互協(xié)作，在堅持首診負責制的前提下，認真履行必要的會診制度，避免工作扯皮、推諉病員的 37 事件發(fā)生。 7．門診各醫(yī)技科室的檢查、報告，必須做到準確及時，換藥室、治療室、注射室、要嚴格操作規(guī)程，做好“三查七對”工作，尤其是換藥等治療、醫(yī)師要加強對其檢查指導(dǎo)，必要時親自操作。 8．門診各科與住院部及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病房使用及病員情況，有計劃的收容病員住院治療。 9．加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。傳染性疾病應(yīng)同時做好疫情報告。 10．門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊 、安靜，避免喧嘩，杜絕吵鬧，創(chuàng)造優(yōu)美的就診環(huán)境。加強候診教育，宣傳防病治病衛(wèi)生科普知識。 （二）首診負責制度 1．首診醫(yī)師、護士必須具有高度的責任心和全心全意為病員服務(wù)的思想，在工作中要始終突出一個“急”字。工作作風(fēng)要嚴謹，對病員要認真負責，主動熱情，把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，做好急診搶救工作。 2．急診病員就診，首診醫(yī)生要爭分奪秒，立即采取急救措施，并在病歷上記錄就診時間和用藥品名及用量，危急病人要迅速送搶救室，組織人員進行搶救。 3．首診醫(yī)師對就診病員必須詳細詢問病史。對病情復(fù)雜、科室間的“臨界病員”，首診科室接診后，應(yīng)詳細檢查，處理有困難時，可邀請有關(guān)科室會診，被邀請會診人員應(yīng)隨叫隨到，通力合作，進行搶救。任何人不得以任何借口推諉 38 病員，否則對其產(chǎn)生的不良后果應(yīng)負主要責任。 4．病員如需留置觀察，要建立觀察病歷，對危重病人不能留觀的而自己或家屬要求留置觀察的，病人或家屬必需簽字，如出現(xiàn)意外后果自負，醫(yī)師要及時開出醫(yī)囑，通知護士執(zhí)行。觀察期間，醫(yī)護人員要定時巡視病員，記好病程記錄，對疑難病要及時請上級醫(yī)師或其他科室醫(yī)師協(xié)助診治。 5． 首診醫(yī)師要按急診病歷要求，認真寫好病歷，內(nèi)容要力求完整、重點突出、字跡清楚。準確記錄接診時間及上級醫(yī)師對病員診斷和治療意見。 6．嚴格交接班制度，醫(yī)護人員要堅持床邊交接班，做好交接班記錄。 （三）病歷書寫制度 1．病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，文字力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得涂改、剪貼，要簽全名。 2．病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 3．門診病歷的書寫要求： （ 1）要簡明扼要。要做到“五有一簽名”，即主訴、病史、檢查、診斷或印象診斷、處理、簽全名。 （ 2） 復(fù)診病人應(yīng) 重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變，體檢可有所側(cè)重，對上次的陽性體征應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新的體征，補充必要的輔助檢查和特殊檢查。間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，書寫要求同初診。 （ 3）每次診查，均應(yīng)填寫日期。急診病歷注明時間， 39 法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況。 （ 4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步診斷在病歷上填寫清楚。 （ 5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。 （ 6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 （ 7） 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 4．住院病歷的書寫要求 （ 1）新入院的病員須填寫入院記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、住址、籍貫、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、女病員月經(jīng)史、生育史、家庭史，以及體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療處理意見等，書寫醫(yī)師簽全名。 （ 2）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后二十四小時內(nèi)完成。急診危重病人應(yīng)立即檢查填寫。 （ 3）再入院病員，應(yīng)寫再入院記錄。 5．病程記錄 首次病程記錄要詳細，包括姓名、性別、年齡 、促使本次就診的主要原因、體格檢查、輔助檢查、診斷依據(jù)、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。以后的病程記錄要重點突出，避免繁瑣。應(yīng)包括以下內(nèi)容：病情變化；本科及他科會診醫(yī)生的病情分析；診療意見；特殊檢查結(jié)果及其判斷；診療操作的經(jīng)過情況；特殊治療的效果及其反應(yīng)；重要醫(yī)囑的更改及其理由；家屬及有關(guān)人員的反映；修正診斷 40 的理由；術(shù)前準備、討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)等均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)，或另附手術(shù)記錄單。住院時間較長的病人，應(yīng)定期 (一周 )作階段小結(jié)。一般應(yīng)每 2~3 天記錄一次，危重病員和病情驟然惡化的應(yīng)隨時記錄 。 6．轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診記錄，科主任審查簽名。 7．各種檢查報告單應(yīng)按順序，標準粘貼，保持整潔。 8．出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院記錄包括入院日期，出院日期，住院天數(shù)，入院診斷，住院經(jīng)過，出院時情況、診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄主要包括病歷摘要、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、最后診斷。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡病歷討論應(yīng)作詳細記錄。 （四）醫(yī)囑制度 1．醫(yī)囑一般在上班后 2 小時內(nèi)開始 (急、重病情例外 )要求層次分明，內(nèi)容清楚，書寫規(guī)整。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一 般不得涂改。確須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”或“作廢”字樣并簽名。臨時、特別醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚。執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循“按時、準確、先急后緩”的原則。書寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。 2．醫(yī)生寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中，不得下達口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對無錯時方可執(zhí)行，醫(yī)生要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。 41 3．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī) 囑后需經(jīng)另一人查對方可執(zhí)行。 4．手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。 5．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交待清楚，并在護士交班本上注明。 6．醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師因故不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向值班醫(yī)師報告。 7．經(jīng)治醫(yī)師的醫(yī)囑本完結(jié)后，應(yīng)封存由護辦室保管備查，其保存期不得少于一年。 （五）處方制度 1．臨床醫(yī)師、醫(yī)士享有全部常用藥品處方權(quán)。 2．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、麻、限 劇藥管理制度”的規(guī)定辦理。 3．藥劑科不得擅自修改處方。如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改。凡處方不合規(guī)定者，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。 4．嚴格執(zhí)行我市醫(yī)保中心的處方協(xié)定，一般處方以三日量為限，對于慢性病及特殊情況可適當延長，反對貴重藥品的濫用。三日內(nèi)重復(fù)開出大處方，藥房有權(quán)監(jiān)督、拒絕配發(fā)。 5．處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期。醫(yī)師 42 不得為本人開處方。 6．處方內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、醫(yī)保卡號、年、月、日、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法、醫(yī)師簽名；配方人簽名并計價。 7．處方一般用鋼筆填寫、字跡清楚， 不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用中文，禁用非規(guī)范的英文縮寫。 8．藥品及藥劑名稱，使用劑量應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標準為準，如醫(yī)療需要超過劑量，醫(yī)師需在劑量處重加簽字，方可調(diào)配。 9．處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫，藥物用量單位以克 (g)、毫克 (mg)，毫升 (ml)、國際單位 (IU)計算。片劑、丸劑、膠囊劑，以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位并注明含量。 10．一般處方保存二年，到期登記后由院長批準銷毀，不得作廢紙賣出。 11．藥劑人員有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥、合理用藥。違反規(guī)定 亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者應(yīng)報告院領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查處理。 12．外院返回處方，醫(yī)生根據(jù)病情有權(quán)進行更換；確需應(yīng)用的外購處方須經(jīng)科主任審批。 （六）查房制度 1．對住院病人要固定醫(yī)師負責，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師 (或科主任 )三級查房制度。上級醫(yī)師查房， 43 下級醫(yī)師必須參加。住院醫(yī)師對所管病人每日查房不少于二次。對危重病員，應(yīng)隨時視察病情變化，及時處理，必須時請上級醫(yī)師檢查處理。 2．查房前有關(guān)人員要做好準備工作，如病歷、 X線片、各項檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時應(yīng)自上而下逐級 嚴格要求，認真負責。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向上級醫(yī)師報告簡要病歷、病情變化，對新病員要詳細報告并提出診療意見和需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況，做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認真做好查房記錄，并根據(jù)查房意見及時調(diào)整診療方案。 3．院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負責人，應(yīng)有計劃、有目的的定期參加各種查房，檢查了解病員治療情況和各方面存在的問題并及時解決。 4．護士長可組織護士每周大查房一次，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，并結(jié)合實際教學(xué)。 （七）值班、交接班制度 1．節(jié)假日等非辦公時間，須設(shè)有值班醫(yī)護人員 ，由各科室統(tǒng)一安排執(zhí)行， 2．值班醫(yī)師每日在下班前到科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 3．各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班薄，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)用好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記。 44 4．值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理。 5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。涉及他科疾病，應(yīng)隨時觀察，必要時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。 6．值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。因公確需暫時離開時，必須向值班護士說明去向和聯(lián)絡(luò)方式。 7．每日上午值班醫(yī)師將病員情況向經(jīng)治醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 8．值班醫(yī)師原則上按排班后休息，如因搶救病員工作需要未得到休息時，應(yīng)根據(jù)情況適當補休。 （八）會診制度 1．會診范圍 （ 1）疑難病人經(jīng)反復(fù)檢查難以確診者。 （ 2）所有危重病人。 （ 3）對治療反應(yīng)不佳的病人。 （ 4）出現(xiàn)異?；驀乐夭l(fā)癥的病人。 （ 5）發(fā)生交叉感染的病人。 （ 6）有醫(yī)療糾紛的 病人。 （ 7）其他。 2．院內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)生提出，科主任同意并確定會診時間，由科主任主持并邀請有關(guān)人員參加。 45 3．院外會診：凡本院不能解決的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)分管院長同意，并與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，會診由科主任主持，院長或分管院長參加。 4．院內(nèi)、院外的集體會診，經(jīng)治醫(yī)師必須做好會診前的準備。會診時詳細介紹病歷和檢查情況，同時做好會診記錄。參加會診的醫(yī)師要詳細檢查，發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，并認真組織實施。 （九）病例討論制度 1．出院病例討論：結(jié)合質(zhì)量管理，各科每月 舉行一次病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查： （ 1）記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； （ 2）是否按順序排列； （ 3）確定出院和治療結(jié)果； （ 4）是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗和教訓(xùn)。 一般死亡病例，可與其他病例一起討論。但意外死亡病例，不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。 2．疑難病例討論：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 3．術(shù)前病例討論：對新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)、麻 醉方案，術(shù)前發(fā)現(xiàn)問題、術(shù)后觀察事項、護理要求等討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進行相應(yīng)討論。 46 4．死亡病例討論：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡之后一周內(nèi)召開。特殊病例應(yīng)及時討論。非正常死亡之病例可邀請業(yè)務(wù)院長參加。 5．臨床病例討論：科室可選擇在院或已出院 (或死亡 )病例，舉行定期或不定期病例討論會，從中吸取經(jīng)驗、教訓(xùn)。有價值病例，可幾科聯(lián)合舉辦或提交院組織全院性討論會，以達到共同提高業(yè)務(wù)水平之目的。 （十）查對制度 1．臨床科室（醫(yī)師部分） 開醫(yī)囑、處方、各種檢查或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號、藥 物劑量、使用方法等。 2．檢驗科 （ 1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹? （ 2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、標本數(shù)量和質(zhì)量。 （ 3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否對應(yīng)。 （ 4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。 （ 5）發(fā)報告時，查對科別、姓名。 3．放射科 （ 1）檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 （ 2）發(fā)報告時，查對科別、病房、放射診斷。 （ 3）相片檢查、閱片無誤后方可報告。 47 4．特殊檢查室（心電圖、超聲波） （ 1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 （ 2） 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 （ 3）發(fā)報告時，查