【正文】 ，特制定本規(guī)定。 第二條 團體保險理賠必須以事實為依據(jù)，遵守國家有關法律法規(guī)及保險合同，遵循客觀公正原則。 第三條 團體保險理賠必須及時、準確、合理，不得損害被保險人、受益人與公司的合法權益，并通過提供優(yōu)質的理賠服務，促進團體業(yè)務的健康發(fā)展。第二章 理賠管理 第四條 團體業(yè)務理賠實行集中管理，分級授權制度?？偣緢F體業(yè)務部負責對分公司的團險理賠工作進行管理，制定有關規(guī)章制度，檢查各分支機構團險理賠工作情況，并對團險理賠工作進行考核。 第五條 各分公司要設立專門的團體業(yè)務理賠管理崗位。負責對全轄團體業(yè)務理賠工作進行管理，貫徹執(zhí)行總公司有關規(guī)章制度，檢查轄內各分支機構團體業(yè)務理賠工作情況，對轄內團險業(yè)務理賠工作進行考核，并具體負責本級團險業(yè)務理賠工作的開展。第六條 轄內分支機構由上級分公司視情況決定是否成立專門的團體業(yè)務理賠管理崗位。負責本級團體業(yè)務理賠工作的開展。第三章 理賠權限 第七條 總公司團體業(yè)務部根據(jù)分公司團體業(yè)務規(guī)模、賠付率、管理能力核定并授予相應的團體業(yè)務理賠權限。分公司在總公司授予的理賠權限內根據(jù)轄內分支機構的具體情況授予相應的團體業(yè)務理賠權限。 第八條 超越權限的團體業(yè)務理賠案件必須逐級上報上級公司審批。未經(jīng)上級公司審核批準，不得擅自做出理賠決定和進行理賠給付。 第九條 各分公司團體業(yè)務理賠權限暫定為10萬元（含10萬元），通融案件理賠權限暫定為5萬元。總公司每年對各分公司理賠權限作相應調整。如因情況特殊，須提高授權標準的，必須上報經(jīng)總公司同意。 第十條 分公司授予轄內分支機構團體業(yè)務理賠權限最高不得超過5萬元，如因情況特殊，須提高授權標準的，必須向總公司報批。 第十一條 同一保單中一次保險事故被保險人死亡3人（含3人，下同）以上，或死亡、重傷10人以上，且預計累計賠付金額超過20萬元的理賠案件須向總公司團體業(yè)務部報備。 第十二條 通融賠付、拒賠案件，實行總經(jīng)理或分管總經(jīng)理負責制。各分支機構總經(jīng)理或分管總經(jīng)理未審核簽字，不得通融賠付、拒賠。若分支機構對通融賠付、拒賠案件有疑問，應及時上報上級公司審批。第十三條 引起訴訟的團險理賠案件須在公司應訴前及時向總公司團體業(yè)務部備案。備案資料除案卷材料外，還應提供起訴書和答辯狀等訴訟材料。第四章 大團體理賠規(guī)則 第十四條 本規(guī)定中“大團體”是指一張保單承保團體總人數(shù)在200人（不含200人）以上的團體。 第十五條 若投保單位為大團體，發(fā)生理賠時，經(jīng)理賠人員初步審核，如案情清楚，無保險欺詐可能性的，可先行給付理賠保險金，但須經(jīng)公司總經(jīng)理或分管總經(jīng)理審核同意。 第十六條 對投保單位為大團體的理賠案件，分公司團體業(yè)務理賠權限為20萬元（含20萬元），通融案件理賠權限為10萬元。分公司可視情況在上述授權標準范圍內授予轄內分支機構相應權限。第五章 理賠處理程序 第十七條 團體業(yè)務理賠作業(yè)流程分為報案受理、立案、調查、理賠計算、審核、給付及結案等6個環(huán)節(jié)。在實施中不得隨意省略或逆向運作。 第十八條 報案及受理案件 一、公司接受客戶或知情人有關保險事故的口頭或書面報案。報案的方式可為電話報案、傳真報案、書面（郵件）報案和直接到公司報案。 二、受理人接到報案后，應詳細詢問案情及有關事項，并在報案登記簿上逐項進行記錄，記錄的內容包括：報案人、報案日期、報案形式、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、被保險人、投保險種、保單號、出險概況、受理人。 三、受理人應將案情盡快通知理賠員，理賠員視情況決定是否赴現(xiàn)場勘查。 第十九條 立案 一、受理人接受報案后，開具《理賠受理通知書》一式兩份，列明申請人應向公司提供的單證，《理賠受理通知書》一份留存，另一份寄發(fā)給申請人（報案時，申請人已備齊理賠單證的，可不寄發(fā)）。 二、受理人應當按照《理賠受理通知書》的內容要求申請人備齊并提交條款約定的相應的理賠申請材料。受理人有責任通知并協(xié)助申請人盡快備齊理賠申請材料。 三、受理人收到理賠申請材料后，應在《理賠申請材料簽收單》上注明受理日期，簽名后將副聯(lián)交與申請人。 四、確認申請人資格。 除條款有特別約定外，各項保險金的申請人為： 生存保險金、殘疾保險金：被保險人。 身故保險金：受益人；未指定受益人的，由法定繼承人申領。 如確實有特殊原因，權利人本人無法申請的，也可委托他人代為申請。但必須向公司提交由權利人（委托人）和代理人簽名認可、授權明確的授權委托書及雙方的身份證明。 此外，被保險人或其繼承人和監(jiān)護人領取保險金時還須提供投保單位所出具的證明。 五、申請人按要求提供理賠單證后，應填寫《理賠給付申請書》寫明出險日期、原因、經(jīng)過、結果及申請給付事項等。理賠員核對后在“經(jīng)辦說明欄”中注明受理意見。 六、理賠員應依據(jù)理賠申請材料及《理賠給付申請書》及時做出立案、不予立案、暫緩立案的判定。 七、理賠申請立案必須同時符合下列條件： 發(fā)生合同約定的保險事故； 出險時保險單為有效保單； 被保險人在保險有效期內出險； 理賠申請在保險法規(guī)定的時效之內。 八、被保險人傷殘后一時無法確定傷殘程度需經(jīng)180天觀察期的案件，應暫緩立案。在申請人填寫理賠申請書后，理賠人員應出具《傷殘觀察通知書》一式兩份，一份交申請人，另一份留存待查。對180天觀察期滿的案件，理賠員應主動通知被保險人,根據(jù)被保險人提供的180天后傷殘程度的證明，視實際傷殘程度決定是否立案。 第二十條 調查 一、理賠員應調閱被保險人的投保資料，根據(jù)報案情況，查看被保險人投保時的健康及財務告知、體檢報告等事項，分析是否可能存在道德風險及責任免除的情況，以此確定是否需要進行調查及調查的重點。 二、預計身故或傷殘給付3萬元以上及存在保險欺詐、惡意投?？赡芑蛴斜ｋU責任免除可能的團體壽險理賠案件必須進行調查。 如上述案件事實清楚、證據(jù)齊全、責任明確的，可免于調查，但必須經(jīng)公司總經(jīng)理或分管總經(jīng)理審核同意。 三、理賠調查后，對定責難以把握，或給付意見不統(tǒng)一、有分歧的團體壽險疑難案件，應及時上報總公司團體業(yè)務部。對于總公司團體業(yè)務部回復的解釋或審批意見，分公司應嚴格遵照執(zhí)行。 四、案件發(fā)生在異地的，受理機構可以委托我司在異地的機構調查。由受理機構出具委托調查函，并注明調查事項。接受委托的異地機構如無特殊原因，應在一周內將調查結果告知委托機構，受理機構應及時據(jù)實向異地機構支付調查費用。 第二十一條 理賠計算 一、理賠員在計算、核定理賠給付金時，應注意下列各點： (一)如申請人延誤報案的，還可扣除因申請人延誤報案而發(fā)生的檢驗勘查等項費用。 (二)對于被保險人因意外傷害所致殘疾或死亡的理賠案件，應注意核實被保險人180天內有無傷殘給付，本次死亡給付是否由于同一事故所致，如是，則應扣減已支付的傷殘給付金額。在同一保單年度內有無其他傷殘給付，如有，應對保險金額作減額處理。 (三)對一些案情特殊、責任不夠明確但具有重大社會影響的團體壽險理賠案件，可做通融給付處理。但應嚴格控制通融案件的數(shù)量，并適當考慮該通融賠付能否促進業(yè)務的發(fā)展等情況，不得在無公司負責人同意的前提下隨意通融，通融賠付金額不得超過保險金額。在履行給付手續(xù)前，必須要求受益人與公司訂立《給付協(xié)議書》，由受益人保證放棄保單項下其他所有與本保險事故有關的權利或終止合同。 第二十二條 審核 一、上級理賠人員應對賠案進行全面的審核，審核的主要內容如下： (一)保險合同是否有效。 (二)據(jù)以認定保險責任的單證是否齊全、充分有效。 (三)被保險人及受益人的情況。 (四)保險事故的原因與性質。 (五)保險責任的認定。 (六)理賠計算是否正確。 (七)根據(jù)理賠權限，確定是否須上報上級理賠機構。 二、對理賠案件審核后，如對上述的審核內容存在不同意見的，上級理賠員可要求理賠員對該案件重新立案調查或重新進行理賠計算。 第二十三條 支付保險金及結案 一、領款人憑領款通知書到柜面出納處領款，領款人在領款時要出示本人合法有效的身份證明，由經(jīng)辦人員進行核對，確認其是否具有領取保險金的資格。 二、如確有特殊原因，領款人本人無法親自前來領款的，可委托他人代領。但必須向公司提交由領款人和代理人簽名認可、授權明確的授權委托書及雙方的身份證明。 三、注意事項： (一)保險金應一次支付給合同的受益人或法定繼承人，如合同受益人或法定繼承人為數(shù)人時，公司在確定某一受益人或法定繼承人的保險金給付比例后，可先予支付該受益人或法定繼承人其應得的保險金部分。 (二)如受益人或法定繼承人各方對保險金的分配發(fā)生爭議時，公司不宜介入對保險金的分配。保險金分配待由有權利的各方商定形成書面文件或經(jīng)仲裁機關仲裁、法院判決后，我司再據(jù)此進行給付。 (三)如保單未指定受益人，且被保險人的法定繼承人為二人以上時，公司應在法定繼承人商定保險金分割方案并形成書面文件，簽字認可后進行給付，并要求保險金領取人簽署書面文件，說明：“本保單未指定身故受益人，保險金按被保險人的遺產處理。本公司向被保險人的法定繼承人履行保險金給付義務后，若有其他遺產繼承人要求取得保險金，由保險金領取人與其協(xié)商解決?！钡诹? 附 則第二十四條 各分公司可根據(jù)本規(guī)定的要求，結合當?shù)丶拜爟确种C構業(yè)務經(jīng)營管理的實際情況，制定相應的實施細則，并向總公司報備。若確需對本規(guī)定內容在一定范圍內適當調整，必須向總公司報批。附：團體保險承保相關單證36 / 36