【正文】 一般在生后3d內(nèi)起病，以革蘭陰性桿菌感染為主，而出生后感染則起病較晚，以革蘭陽(yáng)性球菌為主。早產(chǎn)、胎膜早破、母親臨產(chǎn)時(shí)感染、出生時(shí)復(fù)蘇搶救、皮膚黏膜損傷、放置保留導(dǎo)管等均是常見(jiàn)的易感因素。[診斷要點(diǎn)] 臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)常不典型，表現(xiàn)為反應(yīng)低下，少哭，少吃，少動(dòng)，吐奶，面色蒼白，黃疸加深或延遲消退，呼吸急促或呼吸暫停、體重不增、體溫不穩(wěn)。部分患兒體檢發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、腹脹、肝脾腫大、硬腫。少數(shù)患兒尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥可起病急劇、面色蒼灰、呼吸急促、肢體涼、脈細(xì)弱、血壓降低，常并發(fā)肺出血。新生兒敗血癥時(shí)?？刹澳X、腦膜、肺、胸膜、肝、脾、腹膜、腎臟、心臟、皮膚、中耳、骨骼及關(guān)節(jié)，從而引起相應(yīng)部位的遷徙病灶。2．輔助檢查(1)血培養(yǎng)及病灶部位培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診，但培養(yǎng)陰性不能除外本癥診斷。最好從二個(gè)不同靜脈處取兩份血培養(yǎng)，以除外標(biāo)本污染之可能。在我國(guó)新生兒敗血癥的主要病原菌為葡萄球菌和大腸桿菌，住院過(guò)程中發(fā)生的院內(nèi)感染尚可包括肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、不動(dòng)桿菌、表皮葡萄球菌及真菌等。國(guó)外新生兒最常見(jiàn)的病原菌B族溶血性鏈球菌（GBS）在我國(guó)并不常見(jiàn)。(2)外周血白細(xì)胞總數(shù)增多或減少，后者病情可能更為嚴(yán)重。桿狀核粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞總數(shù)比值。紅細(xì)胞、血小板減少。(3)微量血沉增高(15mm/h)。C反應(yīng)蛋白、酸性免疫抑制蛋白等急性相蛋白含量增高。(4)白細(xì)胞分層涂片高倍鏡檢可能找到細(xì)菌。(5)革蘭陰性桿菌敗血癥 珠溶解試驗(yàn)可陽(yáng)性。GBS的多糖抗原和大腸桿菌的K1莢膜抗原可用乳膠凝集試驗(yàn)或?qū)α髅庖唠娪緳z測(cè)，陽(yáng)性有參考價(jià)值。(6)、細(xì)菌原核生物核糖體16SrDNA的檢測(cè)有望作為新生兒敗血癥的快速診斷方法，目前正在研究之中。[治療] 一般治療 維持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；處理局部病灶；病情較重者可給多巴胺(5～7mg/)和/或多巴酚丁胺（5～15mg/)，以增強(qiáng)心肌收縮力和改善循環(huán)。 抗生素治療 宜采用靜脈途徑給藥，病原菌未明確前可合用青霉素族及氨基糖甙類(lèi)，亦可用第三代頭孢菌素；若療效不滿意而培養(yǎng)陽(yáng)性，可根據(jù)藥敏選用敏感抗生素。療程一般不少于14d，若形成遷徙病灶，療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。 一般根據(jù)指征選用光照療法或換血療法。結(jié)合膽紅素升高時(shí)慎用光療。 400mg/kg，qd，連用5d。（G－CSF），10mg/，皮下注射。新生兒化膿性腦膜炎[概要]新生兒化膿性腦膜炎（化腦）常并發(fā)于新生兒敗血癥，其致病菌以大腸桿菌K1菌株、GBS、金黃色葡萄球菌、李司忒菌及綠膿桿菌為主。本病病死率高，幸存者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 [診斷要點(diǎn)] 臨床表現(xiàn) 患兒表現(xiàn)體溫不穩(wěn)，拒食，嘔吐，精神萎靡，面色蒼白。當(dāng)有雙眼凝視、面部肌肉小抽動(dòng)、眼皮跳動(dòng)、口部吸吮和咀嚼動(dòng)作、呼吸暫停、腦膜刺激征常不明顯。因此凡新生兒有全身感染征象，一般狀況差，不論其是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，當(dāng)無(wú)法用已知感染灶來(lái)解釋其癥狀時(shí)，均應(yīng)警惕化腦可能，應(yīng)作腦脊液檢查。 輔助檢查(1)腦脊液（CSF）常規(guī)：正常新生兒CSF的細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量均高于其他年齡組，當(dāng)CSF白細(xì)胞數(shù)20106/L可視為異常，糖～，蛋白質(zhì)。個(gè)別患兒因病程短，第1次CSF常規(guī)可以正常，需再次復(fù)查才發(fā)現(xiàn)異常。細(xì)菌性腦膜炎的CSF乳酸脫氫酶及其同功酶第4及第5均升高。(2) CSF沉淀涂片找病原菌并作細(xì)菌培養(yǎng)。(3)B超、CT檢查有助于了解腦室炎、硬膜下積液、腦膿腫及腦積水。 [治療]1．一般治療 同敗血癥。2．抗生素應(yīng)用 應(yīng)選用易透過(guò)血腦屏障藥物，如氨芐西林及第三代頭孢菌素。新生兒化腦時(shí)氨芐西林劑量為200～300mg/ 1次。頭孢噻肟每次50mg/kg，q8h～12h。頭孢曲松劑量每次50－75mg/kg，qd或q12h～次。血培養(yǎng)陽(yáng)性者則按藥敏選藥。應(yīng)用抗生素48～72h后應(yīng)復(fù)查腦脊液，如病程無(wú)好轉(zhuǎn)，則需更換抗生素。抗生素療程因不同病原菌而異，一般14～21天，革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌腦膜炎治療時(shí)間需延長(zhǎng)至4周或更長(zhǎng)。停藥指征為：臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常1周，腦脊液無(wú)細(xì)菌，細(xì)胞數(shù)及生化均正常。3．降低顱內(nèi)壓 可用20％～，q6h。適當(dāng)控制入液量（60～80ml/）。4．病情重者可用IVIg，每劑400mg/kg，qd，共用5天。5．合并腦室膜炎者可通過(guò)側(cè)腦室穿刺或放置保留導(dǎo)管于側(cè)腦室注入抗生素，每日1次?，F(xiàn)已不再用鞘內(nèi)注射。并發(fā)硬膜下積液者，可行硬腦膜下穿刺，每次放液不超過(guò)15～20ml，每日或隔日1次至癥狀消失。有積膿者可注入抗生素。保守治療效果不佳者，可手術(shù)摘除囊膜。新生兒破傷風(fēng)[概要]新生兒破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入臍部引起的急性感染性疾病，多由于不潔分娩造成，臨床以全身骨骼肌強(qiáng)直性痙攣和牙關(guān)緊閉為特征，嚴(yán)重危及患兒生命。 [診斷要點(diǎn)] 患兒常有舊法接生或斷臍消毒不嚴(yán)史。潛伏期3～14d，多數(shù)患兒在隨后4～7d發(fā)病。最先表現(xiàn)為張口困難，影響吸吮而拒食，隨后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，苦笑面容，四肢強(qiáng)直性抽搐和角弓反張。任何輕微刺激均可誘發(fā)痙攣引起窒息。臍部常有感染灶。早期無(wú)明顯抽搐時(shí)，用壓舌板壓舌根立即引起牙關(guān)緊閉即可確診。 [治療] 1．止痙是治療本病成敗的關(guān)鍵。首選地西泮，緩慢iv或鼻飼，q3～6h。若效果不佳，可逐漸增加劑量至5～10mg/，分次給予。個(gè)別重癥患者痙攣不易控制，可試用地西泮10～15mg/，持續(xù)靜脈滴注。單獨(dú)使用地西泮止痙效果往往不能持久，可加用苯巴比妥，負(fù)荷量15～20mg/kg，維持量3～5mg/，分2次im或iv。止痙劑應(yīng)用原則是“不許大抽，允許小抽，不要不抽”。 2．盡早應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素（TAT），劑量1～2萬(wàn)m，iv gtt，1次即可。同時(shí)臍周1500－3000u局封。 可用青霉素和甲硝唑，療程7天。劑量：青霉素10～20萬(wàn)u/，iv。甲硝唑首劑15mg/kg，以后≤7日者， 15mg/；7d者， ，分2～3次iv gtt。 ，從靜脈供給營(yíng)養(yǎng)。待痙攣減輕后插胃管鼻飼喂養(yǎng)，每次喂奶前應(yīng)先抽殘余奶，若殘余奶過(guò)多應(yīng)暫停喂奶1次，并適當(dāng)減少奶量，以防發(fā)生嘔吐和窒息。 ％過(guò)氧化氫液清洗，再涂以1－2％碘酒酒精。室內(nèi)應(yīng)保持安靜、避光，盡可能減少不必要的操作。及時(shí)清除呼吸道分泌物，有紫紺缺氧者應(yīng)供氧，必要時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣。新生兒硬腫癥[概要]新生兒硬腫癥是指新生兒期由于寒冷、感染、早產(chǎn)、窒息等多種原因引起的皮下脂肪變硬及水腫，常伴有低體溫及多器官功能障礙。肺出血、DIC、急性腎功能衰竭和休克常是其致死的主要原因。[診斷要點(diǎn)]1．臨床表現(xiàn) 本病多見(jiàn)于寒冷季節(jié)，常有環(huán)境溫度過(guò)低或保暖不當(dāng)史。夏季發(fā)生者多和嚴(yán)重感染有關(guān)?；純嚎杀憩F(xiàn)為不吃、不哭、反應(yīng)低下、體溫不升、重者體溫甚至30℃。皮膚硬腫先發(fā)生在下肢臀部及面部、然后波及全身。膚色潮紅如熟蝦或呈蒼灰和發(fā)紺。重癥患兒可有心率減慢、心音低鈍。常伴多臟器功能損害，如微循環(huán)障礙、休克、心功能不全、DIC和腎功能衰竭等，肺出血是其最常見(jiàn)的死亡原因。2．病情分度（見(jiàn)表－9）表－9新生兒硬腫癥病情分度程度硬腫范圍*全身一般情況體溫休克、肺出血、DIC輕度中度重度30%30～50%50%稍差較差極差34℃ 34～30℃30℃無(wú)無(wú)/輕有 *頭頸部20％；雙上肢18％；前胸及腹部14％；腎及腰骶部14％；臀部8％；雙下肢26％。3．實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)需要檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血培養(yǎng)、血液生化、止凝血功能及心電圖等。[治療]1．復(fù)溫 對(duì)體溫稍低者（34～35℃）可用預(yù)熱的衣被包裹置于25－26℃室溫中，加用熱水袋保暖。體溫明顯降低者（≤33℃）可先在遠(yuǎn)紅外輻射熱保暖床快速?gòu)?fù)溫，或暖箱復(fù)溫，床溫高于患兒皮膚溫度1℃，隨患兒體溫升高，逐漸升高床溫，～1℃/h，待體溫升至正常后，暖箱溫度應(yīng)設(shè)置在患兒所需適中溫度。2．液體和熱能供給 在消化功能未恢復(fù)之前可選用腸道外營(yíng)養(yǎng)，熱能從210kJ/（50～60Kcal/）開(kāi)始，逐漸增加至418～502kJ/(100～120Kcal/)。液量控制在60～80ml/。低溫時(shí)多有代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲇?jì)算NaHCO3用量。若無(wú)條件可先按3～5ml/kg給予5％NaHCO3，稀釋后應(yīng)用。3．控制感染 可根據(jù)感染性質(zhì)適當(dāng)選用廣譜抗生素，如青霉素族，頭孢菌素等。慎用腎毒性藥物。4．循環(huán)支持(1)丹參有活血化瘀、降低血液黏度作用，早期應(yīng)用可防止或阻斷DIC及肺出血的發(fā)生，～1ml/kg，iv gtt, qd。(2)對(duì)血壓偏低、心率80次/min或尿少者可用多巴胺57mg/，持續(xù)靜滴，以維持正常心腎功能。(3) 微劑量肝素每次20－40u/kg，皮下注射，q812h。以預(yù)防DIC的發(fā)生。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎[概要]壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是NICU中最常見(jiàn)的胃腸道急診，主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，其發(fā)生與缺氧缺血、細(xì)菌或病毒感染和胃腸道不成熟等多因素有關(guān)。病死率高達(dá)10～30％。遠(yuǎn)期并發(fā)癥腸為狹窄和大段腸切除所致的短腸綜合征。 [診斷要點(diǎn)]1．臨床表現(xiàn) 從出生后第1周至生后3月的VLBW兒均可發(fā)病，起病年齡與胎齡呈負(fù)相關(guān)。最早的癥狀和體征為腹脹和胃潴留，腸鳴音減弱或消失，25％的病人可見(jiàn)肉眼血便。癥狀通常發(fā)生于開(kāi)始腸道喂養(yǎng)之后，起病隱匿，在典型的腸道癥狀出現(xiàn)之前常被疑診為敗血癥。NEC疾病譜較廣，輕度可僅表現(xiàn)為大便隱血陽(yáng)性，重者可表現(xiàn)為穿孔性腹膜炎、全身炎癥反應(yīng)、休克、DIC、病情迅速進(jìn)展而死亡。2．輔助檢查 腹部X線平片是確診NEC的重要手段，腸壁囊樣積氣和/或門(mén)靜脈積氣具有診斷價(jià)值。腸襻固定提示腸道壞死，氣腹提示腸穿孔。由于門(mén)靜脈積氣持續(xù)時(shí)間短暫（僅4h），因此最好每8～12h隨訪腹部平片一次。3．根據(jù)臨床病情輕重和腹部X線表現(xiàn)，可將新生兒NEC分為三期，并對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義（表－10）。表－10NEC的分期分期全身癥狀胃腸道癥狀 放射學(xué)表現(xiàn)治療第I期（疑似病例） A B第II期（確診病例） A（輕度） B（中度）第III期（晚期病例）A（重度，腸道完整）B（重度，小腸穿孔）體溫不穩(wěn)、神萎、呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩?fù)琁A同IB同IIA＋輕度酸中毒、輕度血小板175。同IIB ＋低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重呼吸暫停、混合性酸中毒、DIC、粒細(xì)胞175。同IIIA，突然惡化胃潴留、輕度腹脹、嘔 吐、大便隱血(+)同IA＋肉眼便血同IB＋腸鳴音減少或消失，腹部觸痛(177。)同IIA＋腸鳴音消失、腹部觸痛(+)、腹部蜂窩織炎(177。)或右下腹包塊同IIB＋彌漫性腹膜炎、明顯腹部觸痛、腹脹和腹壁紅腫同IIIA、突然惡化正?；騽?dòng)力性腸梗阻同IA動(dòng)力性腸梗阻＋腸壁積氣同IIA＋門(mén)靜脈積氣、腹水(177。)同IIB＋腹水(+)同IIB＋氣腹禁食、抗生素3d、胃腸減壓同IA禁食抗生素7－10d禁食、抗生素14d、糾酸、擴(kuò)容同IIB、強(qiáng)心藥物、呼吸管理、若24～48h無(wú)好轉(zhuǎn)，外科干預(yù)同IIIA＋外科手術(shù)4．新生兒NEC的鑒別診斷包括感染（全身性和腸道炎癥）、腸梗阻、和腸扭轉(zhuǎn)。 [治療] 1．一旦患兒出現(xiàn)腹脹、胃潴留等NEC可疑癥狀時(shí)，不論有無(wú)腹部X線的典型表現(xiàn)，均應(yīng)立即禁食，對(duì)中－重度腹脹者需同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。禁食期間需從靜脈維持水和電解質(zhì)及必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和熱能。腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、糞便隱血陰性和腹部平片恢復(fù)正常是試行進(jìn)食的指征。 2．全部病人必須作血、糞培養(yǎng)，并開(kāi)始抗生素治療。病原菌未明之前應(yīng)選用廣譜抗生素（包括抗厭氧菌和假單胞菌），如派拉西林或第三代頭孢菌素加滅滴靈。 3．維持適當(dāng)?shù)墓嗔鳌⒀鹾?、止凝血狀態(tài)和酸堿平衡?？奢斪饪s紅細(xì)胞和膠體溶液以支持有效循環(huán)量；應(yīng)用多巴胺及/或多巴酚丁胺維持血壓和改善胃腸道的灌流；有缺氧者應(yīng)供氧和呼吸支持，必要時(shí)機(jī)械通氣；持續(xù)的代謝性酸中毒常提示存在持續(xù)的組織損傷或腸道壞死，因此除應(yīng)用碳酸氫鈉之外，尚應(yīng)尋找原因并及時(shí)糾正。 4．腸穿孔和腸壞死是外科手術(shù)的絕對(duì)指征。但在小早產(chǎn)兒中腸壞死的診斷十分困難，當(dāng)有以下情況時(shí)，應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診：（1） 內(nèi)科積極治療無(wú)效，病情繼續(xù)惡化；（2） 腹部X線有門(mén)靜脈積氣；（3） 腹塊、腹壁紅腫、或固定的腸襻。新生兒低血糖與高血糖癥[概要]新生兒既易發(fā)生低血糖，又易發(fā)生高血糖癥，若不及時(shí)治療，均可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和智能落后，因此對(duì)新生兒應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖水平，若血糖(40mg/dl)，可診斷為低血糖癥；(125mg/dl)可診斷為高血糖癥。(一)新生兒低血糖癥 [診斷要點(diǎn)] 1．低血糖癥多見(jiàn)于糖元貯存不足（早產(chǎn)兒、小于胎齡兒）、胎兒高胰島素血癥（糖尿病母親嬰兒、Rh溶血病、Beckwith綜合征、胰島細(xì)胞增生癥等）以及窒息、感染、低體溫、饑餓的新生兒。 2．新生兒低血糖時(shí)常為無(wú)癥狀型。出現(xiàn)癥狀的患兒早期多發(fā)生在生后6～12h，晚期發(fā)生在生后2～3d。癥狀表現(xiàn)為神萎、嗜睡、喂養(yǎng)困難，也可表現(xiàn)為煩燥、震顫、驚厥、呼吸暫停和陣發(fā)性紫紺。 3．對(duì)所有有可能發(fā)生低血糖癥的新生兒，出生后都應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖水平，直至血糖穩(wěn)定。紙片法血糖監(jiān)測(cè)僅作篩查之用，確診需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)。 [治療] 1．凡易發(fā)生低血糖的嬰兒，應(yīng)盡早開(kāi)奶。不能口喂者可靜脈滴注葡萄糖，劑量4～6mg/，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。2．不論有無(wú)癥狀凡在血糖低于40mg/dl均應(yīng)治療。無(wú)癥狀者滴注10％葡萄糖6～8mg/，無(wú)效可增至8～10mg/。有癥狀者可靜脈推注1