16721管理信息系統(tǒng)的定義和概念16722醫(yī)院信息系統(tǒng)的組織與-資料下載頁(yè)
2025-10-15 16:41本頁(yè)面
【導(dǎo)讀】邊緣型和交叉型的學(xué)科。高效益和效率為目的信息，支持企業(yè)高層決策，中層控制，基層運(yùn)作的集成化人機(jī)系統(tǒng)。余度，保證數(shù)據(jù)的兼容性和一致性。從概念上看，管理信息系統(tǒng)由四大部分組成，這里，信息源是信息產(chǎn)生地，指的是輸入數(shù)。信息用戶是信息的使用者，他們應(yīng)。信息處理器主要負(fù)責(zé)信息的傳輸、加工和保。根據(jù)處理的內(nèi)容和決策的層次來(lái)看，管理信。息系統(tǒng)可以看成金字塔式的結(jié)構(gòu)。據(jù)處理量最大，數(shù)據(jù)的信息含量在處理中被挖掘，信息的利用度卻很高。面小的金字塔結(jié)構(gòu)。它總是有一個(gè)目標(biāo)，具有多種功能。管理信息系統(tǒng)可以由多個(gè)子。域的軟件系統(tǒng)（子系統(tǒng)1、2、3……文件，公用應(yīng)用程序、公用數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)等。良好的數(shù)據(jù)組織不僅是開(kāi)。具有重要的作用。DBMS的指揮調(diào)度下完成的。完整性和安全性。種稱(chēng)為取樣查詢(xún)。數(shù)據(jù)元素及其特征。數(shù)據(jù)字典由數(shù)據(jù)庫(kù)管理員管。在數(shù)據(jù)方面有無(wú)變動(dòng)。隨著新事物的發(fā)生，原數(shù)據(jù)庫(kù)中需要經(jīng)常更新數(shù)。據(jù)以適應(yīng)企業(yè)的新變化。庫(kù)維護(hù)應(yīng)用軟件來(lái)完成。
【正文】 ? 目前，電子病歷打印出來(lái)后仍手筆簽名，有關(guān)規(guī)定如下： ? A．書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)，簽名的最后一個(gè)字與上行的最后一個(gè)字對(duì)齊。 ? B．電子病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑或紅色筆在電子病歷簽名前再次簽名，以負(fù)法律責(zé)任。格式詳見(jiàn)電子病歷樣板。 ? C．上級(jí)醫(yī)生對(duì)電子病歷修改簽名問(wèn)題；在修改電子病歷段落后與上行的第一個(gè)字對(duì)齊簽名并署名日期，格式是（修改者： XXX 日期：XXXXXXXX） ★ 電子病歷模板制作方法 ? （１）電子病歷模板的一般格式和制作要點(diǎn) ? （２）有提示按鈕病歷模板的制作． ? （３）制作帶有自動(dòng)提示用戶輸入信息的模板． ? （４）制作能夠自動(dòng)彈出信息框的模板． （１）電子病歷模板的一般格式和制作要點(diǎn) ? 電子病歷模板中的頁(yè)眉、頁(yè)腳制作要點(diǎn) ： ? ①頁(yè)眉常用格式為 “ 姓名、科別、床號(hào)、病案號(hào) ” 。 ? ②表格設(shè)置要用 WORD提供的表格自動(dòng)套用無(wú)格格 式，這樣打印出來(lái)不顯示表格結(jié)構(gòu)，使病歷美 觀大方。 ? ③頁(yè)腳應(yīng)包括醫(yī)院名稱(chēng)和頁(yè)碼，一般應(yīng)根據(jù)各個(gè) 醫(yī)院規(guī)定要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。 ? 電子病歷模板內(nèi)容設(shè)計(jì)要點(diǎn)： ? ①入院記錄中病歷模板內(nèi)容應(yīng)包括 “ 一般項(xiàng)目、 主訴、現(xiàn)病史 ” 等。病歷開(kāi)頭為 “ 入院記錄 ” ， 在其下方做一表格，前 6項(xiàng)內(nèi)容為一列，并留 出一列與其相對(duì)應(yīng)。 ? ②將 “ 主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、體格檢 查 ” 等項(xiàng)目列在其后，把病歷書(shū)寫(xiě)的整個(gè)次序、 過(guò)程套錄在病歷模板中。每次書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)調(diào)出 此模板，僅修改那些不同的部分和陽(yáng)性體征。 ★ 入院記錄和病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范 ? （ 1）入院記錄 ? 入院記錄的內(nèi)容、次序一般與入院病歷一致，只是病史和體格檢查等內(nèi)容很精練，沒(méi)有小結(jié)。電子病歷中的一般項(xiàng)目設(shè)計(jì)為表格，采用 WORD表格自動(dòng)套用格式，無(wú)網(wǎng)格設(shè)計(jì)便于書(shū)寫(xiě)和排版。關(guān)于入院記錄的要求同 《 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī) 》（第四版），簡(jiǎn)稱(chēng) 《 常規(guī) 》 。 （ 2）表格病歷 各個(gè)醫(yī)院允許書(shū)寫(xiě)表格病歷的專(zhuān)科，也應(yīng)制定表格病歷的書(shū)寫(xiě)格式，如表格式入院記錄（如個(gè)別診斷簡(jiǎn)單明確或特殊治療的病歷并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者，亦可以采用表格式病歷）書(shū)寫(xiě)要求如下： ? 標(biāo)題： XXX病人入院記錄（非首次入院者則寫(xiě)第 次入院記錄）。 ? 一般項(xiàng)目：同一般入院記錄。 ? 重要病史要點(diǎn)：重要病史要點(diǎn)、重要癥狀及體征，均應(yīng)按順序排列填寫(xiě)完整。 ? 其他記錄的書(shū)寫(xiě)：有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果及輔助診斷材料，均應(yīng)重點(diǎn)記錄。初步診斷與最后診斷，仍按入院記錄書(shū)寫(xiě)。 ? 要求：在醫(yī)生工作站的模板中建立設(shè)計(jì)好的表格病歷。書(shū)寫(xiě)要求同電子病歷。 （ 3）病程記錄 廣義的 “ 病程記錄 ” 包括許多內(nèi)容，它們的專(zhuān)門(mén)記錄名稱(chēng)、書(shū) 寫(xiě)格式、基本內(nèi)容和記錄的要求等，與 《 常規(guī) 》 （四版）相同。這里僅將其內(nèi)容的專(zhuān)門(mén)標(biāo)題列出 ? １）首次病程記錄 ? ２）一般病程記錄 ? ３）首次觀察記錄 ? 4） 上級(jí)查房記錄 ? 5） 會(huì)診記錄 ? 6） 術(shù)前小結(jié) ? 7） 術(shù)前討論 ? 8） 手術(shù)記錄 ? 9） 麻醉記錄單 ? 10） 手術(shù)后病程記錄 ? 11） 轉(zhuǎn)科記錄 ? 12） 搶救記錄 ? 13） 出游小結(jié) ? 14） 與患者死亡有關(guān) 的醫(yī)學(xué)文書(shū) （ 4）病案首頁(yè) 規(guī)范電子病歷首頁(yè)的填寫(xiě)，是確保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能夠真實(shí)、準(zhǔn)確、全面地反映醫(yī)院醫(yī)療概況，加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理的需要。必須按照 《 常規(guī) 》（四版）的要求及醫(yī)院信息系統(tǒng)中病案首頁(yè)填寫(xiě)的要求認(rèn)真填寫(xiě)。每一份病案首頁(yè)，其中任何項(xiàng)目的內(nèi)容，都必須齊全準(zhǔn)確。 電子病歷首頁(yè)的填寫(xiě)流程： ? ①住院處錄入病人基本信息、門(mén)診診斷、收治科 室等 38項(xiàng)內(nèi)容。 ? ②醫(yī)生工作站按規(guī)范要求錄入住院診斷治療信 息、簽名等。 ? ③出游核算科室審核并結(jié)算病人費(fèi)用，補(bǔ)錄首頁(yè) 病人費(fèi)用。 ? ④病案室補(bǔ)填并錄入 ICD10編碼，審核首頁(yè)信 息、編目，打印病案首頁(yè)。 ? ⑤統(tǒng)計(jì)室監(jiān)控出院病案完成情況；生成各項(xiàng)相關(guān) 醫(yī)療指標(biāo)；產(chǎn)生病歷庫(kù)上報(bào)盤(pán)。 ★ 電子病歷使用中應(yīng)注意的事項(xiàng) （ 1）首先必須作好系統(tǒng)數(shù)據(jù)初始設(shè)定工作 （ 2）嚴(yán)格安全管理 （ 3）嚴(yán)密組織數(shù)據(jù)切換 （ 4）保證相互之間的組織協(xié)調(diào) （ 5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員保密安全教育 （ 6）嚴(yán)格醫(yī)囑查對(duì)制度 （ 7）電子病歷模板規(guī)范 （ 8）強(qiáng)化管理監(jiān)控 1. 簡(jiǎn)述管理信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。 2. 簡(jiǎn)述醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的組織工作。 3. 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的策略包括哪些方面？ 4. 醫(yī)院信息系統(tǒng)中包括哪些主要子系統(tǒng)模塊？各有什么功能特點(diǎn)？ 5. 電子病歷的特點(diǎn)有哪些？ 6. 電子病歷的作用體現(xiàn)在哪些方面？ 7. 電子病歷模板格式的編寫(xiě)要求有哪些？ 8. 簡(jiǎn)述電子病歷模板的制作方法。 9. 電子病歷使用中注意的事項(xiàng)有哪些？
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