【導讀】第一章、醫(yī)院功能任務二甲醫(yī)院等級評審標準與醫(yī)院制度對照表二甲醫(yī)院等級評審標準與醫(yī)院制度對照表第一章、醫(yī)院功能任務標準條款制度與要求.醫(yī)院執(zhí)業(yè)證醫(yī)院的功能、任務和規(guī)模規(guī)劃醫(yī)院科室設備、人員梯隊及設備、人員編制與設備。標準條款制度與要求。重點科室專業(yè)技術水平。臨床科室一、二級診療科目設置。醫(yī)院住院患者來院統(tǒng)計。保障基本醫(yī)療服務的相關制度和規(guī)范。完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。開展或舉辦多種形式社會公益性活動目錄。社會公益性活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎目錄。社會滿意度調查報告?！都痹\科患者危重分類及診療規(guī)定》?！稖p少不同人群就診障礙的措施》。醫(yī)技普通檢查當天完成項目表。特殊檢查縮短預約時間項目表。醫(yī)師處方優(yōu)先合理使用基本藥物檢查與分析報告。醫(yī)院年度工作計劃。對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。醫(yī)院禁止吸煙宣教和管理制度。醫(yī)院各委員會及職責。后勤保障突發(fā)事件處理應急總預案。與基層醫(yī)療機構預約轉診協(xié)議

　　

【正文】 ，護理級別與病情相符 ，及時整改 、評價、改進記錄 、目標及實施方案 、措施及考評激勵機制 目標和內涵，相關管理人員知曉率≥ 80%，護理人員知曉率 100% 優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合 ≥ 50% ★ 、評價記錄 技術能力 、考核評價制度 患者護理工作的持續(xù)改進記錄 ，工作流程及應急預案 、安全護理制度和措施 相關制度和流程 、評估制度與處理流程 圍手術期護理工作的相關評價 ，有提供符相關操作規(guī)范的護理服務記錄 、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程 ，有分析、改進措施、相關記錄完整 ，有輸血過程記錄 、報告、處理制度與流程 、改進記錄 評價、改進記錄 、評價記錄 ，符合要求 、出院指導、健康促進等資料 知曉主要內容 、評價記錄 《病例書寫基礎規(guī)定》 、評價與改進記錄 、病例討論制度 、病例討論和護理會診記錄 ，有組織機構，人員構成合理，職責明確 ，且有考核記錄 的具體措施 ，對主動報告的護士非懲罰，且有激勵制度 100% 系統(tǒng)具有敏感性 ，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓 執(zhí)行情況有監(jiān)督 ，有評價與持續(xù)改進 按照第三章患者安全目標的評價要求執(zhí)行 執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南 ，各區(qū)域之間有明確標識、污潔分離 （護理部及院感科）定期檢查的記錄，對存在問題及時反饋，并提出整改意見 、工作制度、崗位職責和操作常規(guī) 3:1，并配備輔助工作人員及設備技術人員 2 年以內的護理人員占 總數(shù)≤ 20%，手術室護士長具備主管護師以上專業(yè)技術資格和 5 年以上手術室工作經(jīng)驗 培訓方案和培訓計劃 ，手術室工作經(jīng)歷 2 年以內護士占護士總數(shù)≤ 10% ，手術室護士培訓能體現(xiàn)內容和資質要求先符合 ，持續(xù)改進培訓工作，效果良好 行 《手術安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者身份、手術部位、術式和用物等相關信息的核查及簽字 制度，有麻醉和精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，保存條件符合要求，有清點和使用登記，賬冊和數(shù)目相符合 ，標本有專門位置存放，有標本的保存、登記、送檢等流程，有標本登記本，送檢本人及接受人有簽名 （含使用預防性抗生素） ，物品清點符合要求，物品清點記錄單存入病歷 ，有演練 記錄 ，流程、預案和履職要求 9 有手術室突發(fā)事件 應急預案培訓和演練記錄 有保證醫(yī)護人員相互監(jiān)督的相關制度能夠實際落實的措施 對手術安全核查制度的執(zhí)行情況有督導檢查記錄，有分析、有反饋、有整改意見 12 對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價，有持續(xù)改進的具體措施 《安全核查制度》實際執(zhí)行率 100%。 ，有對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督的記錄 、 空氣質量、環(huán)境監(jiān)測的記錄 、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定 ，使用人員知道含義 24 小時清潔消毒一次， 連臺手術 之間、當天手術結束后， 對手術間及時進行清潔、消毒處理 ，配備必要的防護用品 ，醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達 100%，對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題和缺 陷 ，有交接記錄 ，處理相關物品和器械時，穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位 12 有定期對消毒及感控工作的監(jiān)測和評價記錄 ，效果良好 ，周圍 環(huán)境清潔，無污染源 ，通風，采光良好，分區(qū)明確并有間隔 。根據(jù)崗位配備個人防護用品 、不逆流，有污物通道和清潔通道 域和工作區(qū)域 CSSD 的規(guī)模、任務及工作量，合理配置消毒設備和配套設施 、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設人員處理緩沖間。緩沖間設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內不設洗手池 100% ，設專職護理護士長負責 ，對所有消毒或 滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應 、水電氣供應，設備運行正常的制度和流程 科室可 重復使用的消毒 物品全部采取集中管理完成 、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求 、監(jiān)督與持續(xù)改進記錄 、工作流程及應急預案 、有?？铺厣? 要求 、完善、體現(xiàn)持續(xù)改進 、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度及記錄 、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測要求，質量控制過程的記錄符合追溯要求 、監(jiān)督記錄 、規(guī)范、崗位職 責、工作流程、護理常規(guī) ，提高依從性 、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范 第六章、醫(yī)院管理 二甲醫(yī)院等級評審標準與醫(yī)院制度對照表二甲醫(yī)院等級評審標準與醫(yī)院制度對照表第一章、醫(yī)院功能任務標準條款制度與要求 、任務和規(guī)模規(guī)劃醫(yī)院科室設備、人員梯隊及設備 、人員編制與設備 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理制度 《醫(yī)療機構管理條例》 《醫(yī)療機構管理條例實施細則》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《護理管理條例》 ★ 開展法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及資料 新 員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓制度 衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理 實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理 《衛(wèi)生技術人力資源管理制度》 《專業(yè)技術人力資質認證管理規(guī)定》 《職稱工作管理規(guī)定》 醫(yī)療機構定期校驗管理 醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告審核制度 《醫(yī)院制度匯編》 《崗位職責》 《文件控制程序》 《應急預案》 《危重疾病診斷要點》 《臨床診療操作技術規(guī)范》 《介入檢查治療操作技術規(guī)范》 《心血管常見疾病診斷、療效評估及出院標準》 《醫(yī)療設備操作常規(guī)、臨床保養(yǎng)常規(guī)、注意事項及 應急措施》 《 醫(yī)院管理經(jīng)營體制 》 《工會會員代表大會條例》 《會議管理制度》 《“三重一大”管理制度》 《工會會員代表大會條例》 《會議管理制度》 《醫(yī)院管理經(jīng)營體制》 《醫(yī)院治理結構管理模式框架圖》 《醫(yī)院治理結構管理模式構架圖》 醫(yī)院管理組織機構設置 各部門職能劃分及分層管理制度 《文件控制程序》 醫(yī)院目標管理責任制 目標考核獎懲措施 醫(yī)院內、間信息傳達和溝通協(xié)調辦法 醫(yī)院管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓計劃及記錄 醫(yī) 院管理論文、專著發(fā)表目錄 醫(yī)院宗旨、愿景與目標 醫(yī)院中長期（三年、五年）發(fā)展規(guī)劃 醫(yī)院年度計劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃 《醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃》 《醫(yī)院經(jīng)營體制》 《醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃》 建設項目檔案 醫(yī)院建筑通過國家消防部門驗收 《衛(wèi)生技術人力資源管理制度》 《招聘與聘用管理制度》 《各級各類崗位工作人員基本標準》 《 勞動合同 /勞動協(xié)議管理辦法》 《崗位及薪酬管理制度》 《員工福利制度》 《職稱工作管理規(guī)定》 《離職管理規(guī)定》 《員工禮儀規(guī)范》 《員工卡管理辦法》 《第三方人員管理辦法》 《臨時聘用員工管理規(guī)定》 《專業(yè)技術人員資質認證管理規(guī)定》 《醫(yī)務人員授權管理規(guī)定》 《員工培訓管理制度》 《員工考核管理辦法》 《院級人事檔案管理辦法》 人力資源發(fā)展規(guī)劃 人才梯隊建設計劃 人力資源配置原則與工作崗位設置方案 各級各類衛(wèi)生技術人員配比方案 人力資源配置調整方案與調整程序 醫(yī)院專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格 醫(yī)院專業(yè)技術人員任職資格審核程序 專業(yè)技術人員任職資格檔案 院科兩級人員緊急情況替代程序與替代方案 衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質認定、聘用、考核、評價管 理體系 衛(wèi)生專業(yè)技術人員專業(yè)技術檔案 高危操作項目（含 手術與介入 ） 授權制度與程序 衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄 與評價 外來短期工作人員的技術 資質管理的 規(guī)定、規(guī)范與程序 國內、外來訪者直接從事臨床診療工作的資質管理制度 國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理 國內、外來訪者直接從事病人臨床各項有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意制度 《員工培訓管理制度》 衛(wèi)生專業(yè)技術人員輪崗、轉崗上崗培訓制度 崗前培訓大綱、教學計劃 完整的崗前培訓資料 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理制度、規(guī)范及實 施記錄 衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育制度 繼續(xù)醫(yī)院教育信息庫 臨床重點?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃 學科帶頭人選拔與激勵機制 重點專科學科帶頭人培養(yǎng)制度 臨床重點?？婆嘤c支持措施 人才培養(yǎng)計劃和人才梯隊建設 《感染控制在職教育培訓制度》 《員工保健服務條款》 職業(yè)安全防護應急預案 員工職業(yè)暴露損害緊急處理程序和措施 職業(yè)安全防護的教育培訓制度 職業(yè)安全監(jiān)測制度 員工個人健康檔案 高危崗位個人安全監(jiān)測（如放射劑量監(jiān)測）記錄檔案 主管職能部門監(jiān)管記錄，職業(yè)損害根本原因分析、職業(yè)安全評價和改進措施 院級信息化領導機構及負責信息管理專職機構 信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調機制 醫(yī)院信息化建設中長期規(guī)劃 醫(yī)院信息化建設年度工作計劃 保障信息系統(tǒng)建設規(guī)章制度 信息部工作制度 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ HIS） 醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ HRP） 辦公信息管理、患者咨詢服務、自動服務信息系統(tǒng)決策支持系統(tǒng)（ DSS） 臨床信息系統(tǒng)（ CIS） 電子病歷（ EMR） 醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)院工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng) 支持臨床文檔架構（ CDA） 門診預約掛號系統(tǒng) 臨床路徑管理系統(tǒng) 信息部 業(yè)務流程 《醫(yī)院信息安全等級保護制度》 《醫(yī)院信息系統(tǒng)操作權限分級管理》 《醫(yī)院網(wǎng)絡信息安全和保護患者隱私制度》 醫(yī)院信息安全監(jiān)管記錄 《醫(yī)院信息安全分析制度》 《信息設備管理制度》 《網(wǎng)絡使用、維護管理制度》 《信息設備在科使用管理制度》 《信息耗材管理制度》 《信息耗材及設備庫房管理制度》 《網(wǎng)絡終端使用管理制度》 《網(wǎng)絡機房管理制度》 《醫(yī)院信息處理安全預警制度》 《醫(yī)院信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度》 《醫(yī)院信息值班、交接班制度》 醫(yī)院信息系統(tǒng)日常運維、值班及處置記錄 醫(yī)院信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）應急預案 《信息數(shù)據(jù)保密制度》 《網(wǎng)絡使用、維護管理制度》 《信息系統(tǒng)賬號及權限管理制度》 醫(yī)院信息網(wǎng)絡運行、設備管理和維護、技術文檔管理記錄 醫(yī)院信息安全 應急演練 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設、維護和經(jīng)費規(guī)劃 信息系統(tǒng)專職技術人員配置合理并有專業(yè)培訓規(guī)劃 信息系統(tǒng)培訓制度 《醫(yī)學圖書館信息服務制度》 《網(wǎng)絡版醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務制度》 圖書館主管職責 圖書館工作制度 圖書館網(wǎng)站建設相關制度 文獻管理制度 著錄等事項補充條例 期刊管理制度 報紙及資料管理制 度 文獻資料外借管理的辦法 電子閱覽室使用須知及管理制度 圖書館文獻檢索及全文索取管理辦法 圖書館工作流程 文獻采購業(yè)務流程 圖書驗收管理流程 圖書編目流程 圖書館編目業(yè)務流程 文獻注銷流程 連續(xù)出版物管理業(yè)務流程 報紙 、資料管理業(yè)務流程 文獻檢索工作流程 全文文獻申請工作流程 圖書館院內網(wǎng)站建設工作流程 財務管理體制和機構設置 財務管理人員配置及崗位職責 《流動資產(chǎn)管理辦法》 《經(jīng)濟合同管理制度》 《付款報銷審批制度》 《票據(jù)管理制度》 《檔案管理制度》 《內部控制制度》 《收費管理制度》 《住院處收費工作制度》 《住院處退費制度》 財務管理總結分析報告 財務管理制度培訓與教育制度 經(jīng)濟活動決策機制與程序 《“三重一大”管理制度》 總會計師負責制 《收支結余管理、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度》 《醫(yī)院成本核算管理制度》 《固定資產(chǎn)管理辦法》 實物資產(chǎn)保管經(jīng)濟責任制 《資產(chǎn)損壞丟失賠償制度》 《醫(yī)院 物價管理制度 》 價格管理工作流程 《醫(yī)院內部醫(yī)藥價格監(jiān)督自查與管理制度》 《醫(yī)院收費復核制度與監(jiān)管措施》 《醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫信息維護制度》 《價格投訴處置機制和處 理程序》 《藥品及高值耗材采購制度》 《藥品及高值耗材采購流程》 《醫(yī)院內部審計制度》