【正文】 心研究顯示10年有效率為38％[101]；②容易導致神經損傷，解剖學和組織學研究顯示，支配膀胱頸和近端尿道的自主神經(盆神經)緊貼膀胱下血管叢，靠近陰道前外側壁4點和8點位置進入尿道括約肌。本手術因陰道前壁的廣泛分離而可能導致尿道括約肌的去神經[95,102]。[參考文獻]略五、合并疾病的處理(一)合并膀胱過度活動癥2005年ICI指南建議：對混合性尿失禁患者應首先采取膀胱行為治療、盆底肌訓練和抗膽堿能制劑等相應措施控制急迫性尿失禁癥狀。待急迫性尿失禁控制滿意后，再對壓力性尿失禁診斷、尿失禁嚴重程度，以及對患者生活質量的影響進行重新評判，并據此采取相應處理。2006年中華醫(yī)學會泌尿外科學分會(CUA)發(fā)布的OAB診治指南觀點與此基本相同，即先處理急迫性尿失禁，待穩(wěn)定后再行壓力性尿失禁處理。(二)合并盆腔臟器脫垂盆腔臟器脫垂的診治涉及到泌尿、婦產及肛腸。單純的子宮脫垂或陰道后壁膨出常無排尿癥狀，而陰道前壁膨出時即可能出現壓力性尿失禁癥狀。在嚴重的陰道前壁膨出時，因下垂的膀胱尿道與相對固定于恥骨后的尿道形成成角畸形，從而還可產生排尿困難。陰道前壁膨出常與其他盆腔臟器脫垂同時存在，建議的處理原則如下：l. 有壓力性尿失禁癥狀，但盆腔臟器脫垂無需手術治療者，壓力性尿失禁部分可按壓力性尿失禁處理，建議向患者說明有進一步手術處理之可能。2. 有壓力性尿失禁癥狀，且盆腔臟器脫垂部分需要手術治療者，在修補盆腔臟器脫垂的同時，行抗壓力性尿失禁手術治療，治愈率可達85％～95%[2,3]。3. 無尿失禁癥狀而僅有盆腔臟器脫垂者，治療尚存在爭議。因盆腔臟器脫垂有可能合并隱性壓力性尿失禁，脫垂校正后出現尿失禁癥狀[4]，因而許多作者推薦盆腔重建時同時進行抗尿失禁手術以預防術后壓力性尿失禁的發(fā)生，但采取何種術式預防潛在的壓力性尿失禁尚無一致意見[57]。(三)合并逼尿肌收縮力受損尿流率較低(％10cmH2O)，考慮逼尿肌收縮力受損時，如受損較輕，最大逼尿肌收縮壓15cmH2O、無明顯剩余尿量、平時無明顯腹壓排尿狀態(tài)時，可先行保守治療和藥物治療處理壓力性尿失禁，無效時考慮行抗壓力性尿失禁手術，但術前應告知自家間歇導尿的可能性。逼尿肌受損嚴重，最大逼尿肌收縮壓≤15cmH2O，或有大量剩余尿量或平時為明顯腹壓排尿，應注意有無其他尿失禁的可能，此類患者不建議抗尿失禁手術，可試用抗尿失禁藥物治療，如出現排尿困難加重應及時停藥。(四)合并膀胱出口梗阻(bladder outflow obsnuction，BOO)應先解除BOO，待穩(wěn)定后再評估和處理壓力性尿失禁。對于冰凍尿道及尿道狹窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治療。如尿道松解，同期行尿道中段懸吊術。[參考文獻]略六、隨 訪(一)盆底肌肉劫ll練(PFMT)的隨訪1．時間訓練后2～6個月內[1]。2．內容和指標主要隨訪PFMT治療后的療效，包括主觀評價和客觀證據。主觀自我評價：推薦使用國際上公認的問卷，如ICIQ[5]評估尿失禁次數和量；對生活質量的影響。客觀證據：高度推薦使用排尿日記[2]和尿墊試驗[3]；可選尿動力學檢查或盆底肌收縮強度測試[3,4]。3．療效判定完全干燥為治愈；尿失禁減輕為改善；兩者合稱有效。尿失禁不減輕甚至加重為無效。(二)藥物治療的隨訪1．時間多為3～6個月[5,6]。2．內容和指標(1)主觀療效：使用問卷進行自我評價，指標包括尿失禁次數和量、生活質量評分等[5]。(2)客觀療效：高度推薦排尿日記、尿墊試驗，可選尿動力學檢查[8]。(3)不良反應：如α受體激動劑常見時的血壓升高、頭痛、睡眠障礙、震顫和心悸[7]、肢端發(fā)涼和立毛[8]等副作用；雌激素有可能增加乳腺癌、子宮內膜癌和心血管疾患的危險；Duloxetine有惡心等副作用[5]。(三)手術治療的隨訪1．時間推薦術后6周內至少進行1次隨訪，主要了解近期并發(fā)癥[9]。6周以后主要了解遠期并發(fā)癥及手術療效。2．內容和指標手術療效評價與隨訪①主觀指標：即患者使用問卷進行的自我評價，指標包括尿失禁次數、量和生活質量評分等[5]；②客觀指標：高度推薦排尿日記及尿墊試驗；可選尿動力學，尤其是無創(chuàng)檢查，如尿流率及B超測定剩余尿量；③并發(fā)癥隨訪：對壓力性尿失禁的術后隨訪中必須觀察和記錄近期和遠期并發(fā)癥。壓力性尿失禁術后近期并發(fā)癥常見有：出血、血腫形成、感染、膀胱尿道損傷、尿生殖道瘺、神經損傷和排空障礙等。遠期并發(fā)癥有：新發(fā)尿急、繼發(fā)泌尿生殖器官脫垂、恥骨上疼痛、性交痛、尿失禁復發(fā)、慢性尿潴留及吊帶的侵蝕等[9]。[參考文獻]略七、預 防(—)普及教育壓力性尿失禁是女性高發(fā)病，首先應提高公眾意識，增加該病的了解和認識，早期發(fā)現，早期處理，將其對患者生活質量的影響降到最低限度。醫(yī)務人員則應進一步提高對該病的認識，廣泛宣傳并提高診治水平。對于壓力性尿失禁患者，還應注意心理輔導，向患者及家屬說明本病的發(fā)病隋況及主要危害，解除其心理壓力。(二)避免危險因素據尿失禁的常見危險因素，采取相應的預防措施。對于家族中有尿失禁發(fā)生史、肥胖、吸煙、高強度體力運動以及多次生育史者，如出現尿失禁，應評估生活習慣與尿失禁發(fā)生的可能相關關系，并據此減少對易感因素的接觸機會。產后及妊娠期間的盆底肌訓練(PFMT)[15]。意義：產后及妊娠期間行盆底肌訓練，可有效降低壓力性尿失禁的發(fā)生率和嚴重程度。時機：妊娠20周起至產后6個月間。方法：每天進行大于或等于28次盆底肌收縮，訓練最好在醫(yī)生的督促指導下進行。每次包括2~6秒收縮／2～6秒舒張10～15次。(三)選擇性割宮產選擇性剖宮產可作為預防尿失禁方法之一，可一定程度上預防和減少壓力性尿失禁的發(fā)生。但選擇性剖宮產時，還應考慮到社會、心理及經濟等諸多因素。[參考文獻]略附錄一 常用壓力性尿失禁輔助檢查方法1．ICS 1小時尿墊試驗方法：①病人無排尿；②安放好已經稱重的收集裝置，試驗開始；③15min內喝500ml無鈉液體，然后坐下或躺下；④步行半小時，包括上下一層樓梯；⑤起立和坐下10次；⑥劇烈咳嗽10次；⑦原地跑1分鐘；⑧彎腰拾小物體5次；⑨流動水中洗手1分鐘；⑩1小時終末去除收集裝置并稱重。結果判斷：①尿墊增重1g為陽性；②尿墊增重2g時注意有無稱重誤差、出汗和陰道分泌物；③尿墊增重1g提示基本干燥或實驗誤差。2．壓力誘發(fā)試驗患者仰臥，雙腿屈曲外展，觀察尿道口，咳嗽或用力增加腹壓同時尿液漏出，腹壓消失后漏尿也同時消失則為陽性。陰性者站立位再行檢查。檢查時應同時詢問漏尿時或之前是否有尿急和排尿感，若有則可能為急迫性尿失禁或合并有急迫性尿失禁。3．膀胱頸抬舉試驗 患者截石位，先行壓力誘發(fā)試驗，若為陽性，則將中指及食指陰道插入患者陰道，分別放在膀胱頸水平尿道兩側的陰道壁上，囑患者咳嗽或Valsalva動作增加腹壓，有尿液漏出時用手指向頭腹側抬舉膀胱頸，如漏尿停止，則為陽性。提示：壓力性尿失禁的發(fā)病機制與膀胱頸和近端尿道明顯下移有關。注意：試驗時不要壓迫尿道，否則會出現假陽性。4．棉簽試驗截石位，消毒后于尿道插入無菌棉簽，棉簽前端應插過膀胱頸。無應力狀態(tài)下和應力狀態(tài)下棉簽活動的角度超過30。則提示膀胱頸過度活動。30 / 30