【正文】 心研究顯示10年有效率為38％[101]；②容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，解剖學(xué)和組織學(xué)研究顯示，支配膀胱頸和近端尿道的自主神經(jīng)(盆神經(jīng))緊貼膀胱下血管叢，靠近陰道前外側(cè)壁4點(diǎn)和8點(diǎn)位置進(jìn)入尿道括約肌。本手術(shù)因陰道前壁的廣泛分離而可能導(dǎo)致尿道括約肌的去神經(jīng)[95,102]。[參考文獻(xiàn)]略五、合并疾病的處理(一)合并膀胱過度活動(dòng)癥2005年ICI指南建議：對(duì)混合性尿失禁患者應(yīng)首先采取膀胱行為治療、盆底肌訓(xùn)練和抗膽堿能制劑等相應(yīng)措施控制急迫性尿失禁癥狀。待急迫性尿失禁控制滿意后，再對(duì)壓力性尿失禁診斷、尿失禁嚴(yán)重程度，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行重新評(píng)判，并據(jù)此采取相應(yīng)處理。2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)(CUA)發(fā)布的OAB診治指南觀點(diǎn)與此基本相同，即先處理急迫性尿失禁，待穩(wěn)定后再行壓力性尿失禁處理。(二)合并盆腔臟器脫垂盆腔臟器脫垂的診治涉及到泌尿、婦產(chǎn)及肛腸。單純的子宮脫垂或陰道后壁膨出常無(wú)排尿癥狀，而陰道前壁膨出時(shí)即可能出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀。在嚴(yán)重的陰道前壁膨出時(shí)，因下垂的膀胱尿道與相對(duì)固定于恥骨后的尿道形成成角畸形，從而還可產(chǎn)生排尿困難。陰道前壁膨出常與其他盆腔臟器脫垂同時(shí)存在，建議的處理原則如下：l. 有壓力性尿失禁癥狀，但盆腔臟器脫垂無(wú)需手術(shù)治療者，壓力性尿失禁部分可按壓力性尿失禁處理，建議向患者說明有進(jìn)一步手術(shù)處理之可能。2. 有壓力性尿失禁癥狀，且盆腔臟器脫垂部分需要手術(shù)治療者，在修補(bǔ)盆腔臟器脫垂的同時(shí)，行抗壓力性尿失禁手術(shù)治療，治愈率可達(dá)85％～95%[2,3]。3. 無(wú)尿失禁癥狀而僅有盆腔臟器脫垂者，治療尚存在爭(zhēng)議。因盆腔臟器脫垂有可能合并隱性壓力性尿失禁，脫垂校正后出現(xiàn)尿失禁癥狀[4]，因而許多作者推薦盆腔重建時(shí)同時(shí)進(jìn)行抗尿失禁手術(shù)以預(yù)防術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生，但采取何種術(shù)式預(yù)防潛在的壓力性尿失禁尚無(wú)一致意見[57]。(三)合并逼尿肌收縮力受損尿流率較低(％10cmH2O)，考慮逼尿肌收縮力受損時(shí)，如受損較輕，最大逼尿肌收縮壓15cmH2O、無(wú)明顯剩余尿量、平時(shí)無(wú)明顯腹壓排尿狀態(tài)時(shí)，可先行保守治療和藥物治療處理壓力性尿失禁，無(wú)效時(shí)考慮行抗壓力性尿失禁手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)告知自家間歇導(dǎo)尿的可能性。逼尿肌受損嚴(yán)重，最大逼尿肌收縮壓≤15cmH2O，或有大量剩余尿量或平時(shí)為明顯腹壓排尿，應(yīng)注意有無(wú)其他尿失禁的可能，此類患者不建議抗尿失禁手術(shù)，可試用抗尿失禁藥物治療，如出現(xiàn)排尿困難加重應(yīng)及時(shí)停藥。(四)合并膀胱出口梗阻(bladder outflow obsnuction，BOO)應(yīng)先解除BOO，待穩(wěn)定后再評(píng)估和處理壓力性尿失禁。對(duì)于冰凍尿道及尿道狹窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治療。如尿道松解，同期行尿道中段懸吊術(shù)。[參考文獻(xiàn)]略六、隨 訪(一)盆底肌肉劫ll練(PFMT)的隨訪1．時(shí)間訓(xùn)練后2～6個(gè)月內(nèi)[1]。2．內(nèi)容和指標(biāo)主要隨訪PFMT治療后的療效，包括主觀評(píng)價(jià)和客觀證據(jù)。主觀自我評(píng)價(jià)：推薦使用國(guó)際上公認(rèn)的問卷，如ICIQ[5]評(píng)估尿失禁次數(shù)和量；對(duì)生活質(zhì)量的影響?？陀^證據(jù)：高度推薦使用排尿日記[2]和尿墊試驗(yàn)[3]；可選尿動(dòng)力學(xué)檢查或盆底肌收縮強(qiáng)度測(cè)試[3,4]。3．療效判定完全干燥為治愈；尿失禁減輕為改善；兩者合稱有效。尿失禁不減輕甚至加重為無(wú)效。(二)藥物治療的隨訪1．時(shí)間多為3～6個(gè)月[5,6]。2．內(nèi)容和指標(biāo)(1)主觀療效：使用問卷進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，指標(biāo)包括尿失禁次數(shù)和量、生活質(zhì)量評(píng)分等[5]。(2)客觀療效：高度推薦排尿日記、尿墊試驗(yàn)，可選尿動(dòng)力學(xué)檢查[8]。(3)不良反應(yīng)：如α受體激動(dòng)劑常見時(shí)的血壓升高、頭痛、睡眠障礙、震顫和心悸[7]、肢端發(fā)涼和立毛[8]等副作用；雌激素有可能增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾患的危險(xiǎn)；Duloxetine有惡心等副作用[5]。(三)手術(shù)治療的隨訪1．時(shí)間推薦術(shù)后6周內(nèi)至少進(jìn)行1次隨訪，主要了解近期并發(fā)癥[9]。6周以后主要了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥及手術(shù)療效。2．內(nèi)容和指標(biāo)手術(shù)療效評(píng)價(jià)與隨訪①主觀指標(biāo)：即患者使用問卷進(jìn)行的自我評(píng)價(jià)，指標(biāo)包括尿失禁次數(shù)、量和生活質(zhì)量評(píng)分等[5]；②客觀指標(biāo)：高度推薦排尿日記及尿墊試驗(yàn)；可選尿動(dòng)力學(xué)，尤其是無(wú)創(chuàng)檢查，如尿流率及B超測(cè)定剩余尿量；③并發(fā)癥隨訪：對(duì)壓力性尿失禁的術(shù)后隨訪中必須觀察和記錄近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。壓力性尿失禁術(shù)后近期并發(fā)癥常見有：出血、血腫形成、感染、膀胱尿道損傷、尿生殖道瘺、神經(jīng)損傷和排空障礙等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有：新發(fā)尿急、繼發(fā)泌尿生殖器官脫垂、恥骨上疼痛、性交痛、尿失禁復(fù)發(fā)、慢性尿潴留及吊帶的侵蝕等[9]。[參考文獻(xiàn)]略七、預(yù) 防(—)普及教育壓力性尿失禁是女性高發(fā)病，首先應(yīng)提高公眾意識(shí)，增加該病的了解和認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，將其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響降到最低限度。醫(yī)務(wù)人員則應(yīng)進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，廣泛宣傳并提高診治水平。對(duì)于壓力性尿失禁患者，還應(yīng)注意心理輔導(dǎo)，向患者及家屬說明本病的發(fā)病隋況及主要危害，解除其心理壓力。(二)避免危險(xiǎn)因素?fù)?jù)尿失禁的常見危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)于家族中有尿失禁發(fā)生史、肥胖、吸煙、高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)以及多次生育史者，如出現(xiàn)尿失禁，應(yīng)評(píng)估生活習(xí)慣與尿失禁發(fā)生的可能相關(guān)關(guān)系，并據(jù)此減少對(duì)易感因素的接觸機(jī)會(huì)。產(chǎn)后及妊娠期間的盆底肌訓(xùn)練(PFMT)[15]。意義：產(chǎn)后及妊娠期間行盆底肌訓(xùn)練，可有效降低壓力性尿失禁的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。時(shí)機(jī)：妊娠20周起至產(chǎn)后6個(gè)月間。方法：每天進(jìn)行大于或等于28次盆底肌收縮，訓(xùn)練最好在醫(yī)生的督促指導(dǎo)下進(jìn)行。每次包括2~6秒收縮／2～6秒舒張10～15次。(三)選擇性割宮產(chǎn)選擇性剖宮產(chǎn)可作為預(yù)防尿失禁方法之一，可一定程度上預(yù)防和減少壓力性尿失禁的發(fā)生。但選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)，還應(yīng)考慮到社會(huì)、心理及經(jīng)濟(jì)等諸多因素。[參考文獻(xiàn)]略附錄一 常用壓力性尿失禁輔助檢查方法1．ICS 1小時(shí)尿墊試驗(yàn)方法：①病人無(wú)排尿；②安放好已經(jīng)稱重的收集裝置，試驗(yàn)開始；③15min內(nèi)喝500ml無(wú)鈉液體，然后坐下或躺下；④步行半小時(shí)，包括上下一層樓梯；⑤起立和坐下10次；⑥劇烈咳嗽10次；⑦原地跑1分鐘；⑧彎腰拾小物體5次；⑨流動(dòng)水中洗手1分鐘；⑩1小時(shí)終末去除收集裝置并稱重。結(jié)果判斷：①尿墊增重1g為陽(yáng)性；②尿墊增重2g時(shí)注意有無(wú)稱重誤差、出汗和陰道分泌物；③尿墊增重1g提示基本干燥或?qū)嶒?yàn)誤差。2．壓力誘發(fā)試驗(yàn)患者仰臥，雙腿屈曲外展，觀察尿道口，咳嗽或用力增加腹壓同時(shí)尿液漏出，腹壓消失后漏尿也同時(shí)消失則為陽(yáng)性。陰性者站立位再行檢查。檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)詢問漏尿時(shí)或之前是否有尿急和排尿感，若有則可能為急迫性尿失禁或合并有急迫性尿失禁。3．膀胱頸抬舉試驗(yàn) 患者截石位，先行壓力誘發(fā)試驗(yàn)，若為陽(yáng)性，則將中指及食指陰道插入患者陰道，分別放在膀胱頸水平尿道兩側(cè)的陰道壁上，囑患者咳嗽或Valsalva動(dòng)作增加腹壓，有尿液漏出時(shí)用手指向頭腹側(cè)抬舉膀胱頸，如漏尿停止，則為陽(yáng)性。提示：壓力性尿失禁的發(fā)病機(jī)制與膀胱頸和近端尿道明顯下移有關(guān)。注意：試驗(yàn)時(shí)不要壓迫尿道，否則會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。4．棉簽試驗(yàn)截石位，消毒后于尿道插入無(wú)菌棉簽，棉簽前端應(yīng)插過膀胱頸。無(wú)應(yīng)力狀態(tài)下和應(yīng)力狀態(tài)下棉簽活動(dòng)的角度超過30。則提示膀胱頸過度活動(dòng)。30 / 30