【正文】 藥物副作用；方便病人診治；教育、指導(dǎo)病人，增強病人抗凝治療的依從性和自我護理能力。 (二)病人教育和醫(yī)師培訓(xùn) 作為醫(yī)生應(yīng)該掌握抗凝的適應(yīng)證，合理使用和停用口服抗凝藥物，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病人能夠找到專業(yè)醫(yī)生進行治療和咨詢。培訓(xùn)從事抗栓治療的專門醫(yī)師勢在必行。負責血栓防治門診的醫(yī)生必須有一人能夠隨時到達醫(yī)院，并向患者提供有關(guān)聯(lián)系方式，如呼機、手機和電子郵件等。 醫(yī)生應(yīng)當向患者及其家屬交代華法林抗凝治療的風險；囑咐病人注意避免外傷，外傷后出血可能增加；規(guī)律飲食，尤其食物中蔬菜的構(gòu)成應(yīng)當盡量維持穩(wěn)定；在口服華法林的同時盡量不要再應(yīng)用其他種類的抗血栓藥物；患者因故需要服用其他種類藥物時應(yīng)當盡量和負責自己抗凝治療的醫(yī)生聯(lián)系，并囑咐病人來醫(yī)院檢測INR；如果擇期手術(shù)，應(yīng)當與手術(shù)醫(yī)生共同討論處理方案，如果是急診手術(shù)，必須和手術(shù)醫(yī)生共同協(xié)作，既保證手術(shù)的安全，又不至于形成血栓。 教會病人及其家屬掌握每片藥物的劑量和怎樣配藥，避免吃錯藥；如果病人的認知能力有問題，必須教會監(jiān)護人正確用藥。每次治療后給病人開好下次INR監(jiān)測的化驗單，并告知下次監(jiān)測I．NR的具體時間。忘了服藥之后最好能在當天補上或在第二天繼續(xù)正常用藥，不能因忘記服藥而在第二天加倍用藥。 高血壓是導(dǎo)致華法林出血的重要風險因素。高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴格控制血壓，難以控制的嚴重高血壓或伴其他出血傾向者禁用華法林。 定期舉辦對象為病人或醫(yī)師的血栓防治學(xué)術(shù)講座。有關(guān)廠家應(yīng)大力配合，這是一件造福千萬病人的事業(yè)。 (三)INR的監(jiān)測 監(jiān)測INR是華法林抗凝治療安全和有效的保證。 PT／INR測定的儀器有全(半)自動血凝儀和床旁儀器。床旁儀器使用方便，一滴末梢或者靜脈全血，幾分鐘內(nèi)就可以測試完畢，直接讀出PT／INR值，適用于血栓防治門診、急診或者夜間監(jiān)測，甚至可以像血糖儀一樣在家里應(yīng)用。 現(xiàn)市售的商品PT試劑都標有ISI，只要能夠測定PT，即可根據(jù)公式算出INR。 使用INR使PT測定標準化，改善了監(jiān)測的準確性，提高了不同試劑和測試系統(tǒng)的可比性，但仍存在一些問題。 1．INR測定的準確性與試劑的ISI有關(guān)。凝血活酶試劑的ISI值越高，INR測定的變異系數(shù)越大。 2．儀器系統(tǒng)對ISI值的影響。不同儀器系統(tǒng)對ISI值有影響，因此應(yīng)在每個儀器系統(tǒng)重新測定和矯正凝血活酶的ISI(Local ISI)，以進一步減少誤差。 3．INR系統(tǒng)在華法林治療初期和在篩選肝病患者的凝血病方面缺乏可靠性。 有研究顯示，凝血酶原的抗原水平比胛更能反映華法林實際的抗栓水平。 由于外源性凝血系統(tǒng)相關(guān)的凝血因子在肝臟合成，肝功能損害時合成減少和／活性減低，因此PT／INR除用于監(jiān)測口服抗凝藥物以外，還可以作為肝功能指標判斷肝臟疾患的嚴重程度，輔助診斷重癥肝炎和作為肝臟移植的主要監(jiān)測指標；篩選術(shù)前出血的高?；颊撸蛔鳛镈IC的診斷指標之一。 肝素在治療劑量雖然可以增強華法林的抗凝療效，但PT／INR僅輕度延長，PT不能用于溶栓或者肝素抗凝監(jiān)測。 (四)血栓防治門診的配置 1．硬件配置床旁或者中心實驗室凝血測定儀，低溫冰柜，抗凝藥品華法林，資料柜。 2．軟件配備抗凝病人數(shù)據(jù)庫，病人登記表，觀察隨訪表，監(jiān)測和用藥手冊(供病人使用)，用藥手冊記錄每次門診用藥的劑量、INR測定值及其調(diào)整后的劑量，不良事件，下次就診時間等。 3．人員配備主管人員1名，負責管理、不良反應(yīng)處理、醫(yī)師培訓(xùn)和病人教育；輔助醫(yī)師2名，護士1名，負責出門診、登記資料、數(shù)據(jù)處理。 血栓防治門診的任務(wù)包括：血栓性疾病防治、康復(fù)方面的宣教、咨詢；心房顫動病人房內(nèi)血栓形成和腦栓塞的診斷、預(yù)防和治療；各種瓣膜病和換瓣術(shù)后病人的長期抗凝；深靜脈血栓形成的診斷、預(yù)防和治療；急性肺栓塞或慢性血栓性肺動脈高壓的診斷和治療；住院抗栓治療的病人，出院后在門診繼續(xù)抗栓治療；學(xué)術(shù)推廣和病人教育。七、長期口服抗凝藥物病人的手術(shù) 如病人遇擇期或急診手術(shù)，應(yīng)盡可能在手術(shù)時將INR降至1．0～1．5水平。 Dearon等發(fā)現(xiàn)，停用華法林至INR為1．5約需要4天，恢復(fù)用藥3天后INR可達到2．0。如果在術(shù)前4天停用抗凝藥物，術(shù)后當日恢復(fù)，那么圍術(shù)期將至少有4天為血栓高風險期。 手術(shù)前有4種處理方法可供選擇：第一，術(shù)前停華法林4—5日，術(shù)后恢復(fù)，并加用低劑量肝素(5000U皮下注射)；第二，術(shù)前停華法林4—5日，代之以術(shù)前使用低劑量肝素5000U皮下注射或預(yù)防劑量的低分子肝素，術(shù)后使用低劑量肝素(或低分子肝素)和華法林；第三，術(shù)前停華法林4—5日，代之以全劑量肝素或低分子肝素，如為靜脈肝素，則于術(shù)前5小時停用；第四，術(shù)前4—5日開始降低華法林劑量至INR 1．3—1．5，術(shù)后恢復(fù)華法林，并可輔以低劑量肝素。 如何處理術(shù)前后的抗凝問題主要依據(jù)病人發(fā)生血栓栓塞的危險性。慢性房顫病人血栓栓塞的風險較低，術(shù)前停用一段時間的華法林可以接受；如果是機械瓣換瓣的病人，又合并房顫，病人是不允許出現(xiàn)抗凝的“真空”狀態(tài)的，必須輔以低分子肝素(肝素)。 在機械瓣換瓣病人擇期非心臟手術(shù)時，華法林于術(shù)前5日停止應(yīng)用，用低分子肝素至手術(shù)當日的凌晨，手術(shù)日晚開始恢復(fù)應(yīng)用低分子肝素，同時口服華法林，達到目標INR后，停用低分子肝素。 正在接受華法林治療的患者急診手術(shù)麻醉爭議很大，有人報告了950例正在口服抗凝藥物治療的患者，區(qū)域阻滯達1000人次，結(jié)果未發(fā)生問題；Wu報道180例正在口服抗凝藥物的患者，接受硬膜外或腰麻，同樣沒有發(fā)生任何并發(fā)癥，但多數(shù)學(xué)者持保留態(tài)度，因一旦發(fā)生后果將對患者非常不利。 預(yù)期麻醉和手術(shù)的病人，可以考慮給予華法林拮抗劑維生素K1靜脈注射。維生素K1靜脈用藥后，凝血酶原時間或INR在6～8小時內(nèi)明顯下降，直到12—24小時才可得到糾正，因此麻醉前霈再次監(jiān)測INR或凝血酶原時間。在使用維生素K1拮抗華法林作用的同時，血栓高群患者應(yīng)當配合應(yīng)用低分子肝素。 除非椎管內(nèi)麻醉對某一患者較全麻確有無可爭議的明顯優(yōu)點，否則為安全起見，應(yīng)盡量避免醫(yī)源性椎管內(nèi)出血的可能性，選用全麻。 手術(shù)后恢復(fù)華法林用藥時，應(yīng)同時加用低劑量靜脈或皮下肝素至少4—5天，因為華法林口服后需經(jīng)3～7天才出現(xiàn)抗凝作用，通過監(jiān)測INR，調(diào)整好口服抗凝藥的劑量。