華法林應(yīng)用指南-wenkub
2023-04-16 23:27:08 本頁面
【正文】 林3周并不十分可靠。 (四)電復(fù)律 對(duì)于房顫大于48小時(shí)電復(fù)律的病人，復(fù)律前應(yīng)抗凝3周，維持目標(biāo)INR 2．5(2．0—3．0)，復(fù)律成功后抗凝4周，以免因心耳部位收縮延遲恢復(fù)，形成新的血栓栓塞。年齡小于65歲，又不存在引起血栓栓塞的其他危險(xiǎn)因素，口服阿司匹林即可。 所有同時(shí)存在其他血栓危險(xiǎn)因素的房顫病人都應(yīng)接受華法林抗栓治療。建議中、小栓塞性腦梗死于腦卒中后24小時(shí)CT證實(shí)無出血，再開始抗凝；而大梗死則需推遲至腦卒中后7天CT排除延長出血后才開始抗凝治療。 阿司匹林也有效，總體上缺血性腦卒中的危險(xiǎn)下降了21％，年腦卒中發(fā)生率不用藥組為8．1％，阿司匹林治療組為6．3％。其他情況長期口服阿司匹林即可。 強(qiáng)烈推薦所有機(jī)械瓣換瓣病人接受長期(永久)口服抗凝藥物治療，一般維持INR于2．5—3．5。周圍血管栓塞在風(fēng)濕性二尖瓣病變明顯多于其他形式的瓣膜病，據(jù)推測(cè)，在整個(gè)疾病過程中發(fā)生率至少為1／5。 表2 增強(qiáng)華法林抗凝作用的部分藥物分類 增強(qiáng)作用 延長凝血酶原時(shí)間、升高INR值的疾病血液惡病質(zhì)、腫瘤、發(fā)熱、甲亢、膠原血管病、肝臟疾病、營養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、傳染性肝炎、腹瀉、黃疸、維生素K缺乏縮短凝血酶原時(shí)間、降低INR值的疾病 水腫、高脂血癥、遺傳性華法林耐藥、甲低、腎病綜合征2．合并用藥 合并用藥，包括西藥和中藥，可能增強(qiáng)或減弱華法林的抗凝療效，同時(shí)影響華法林的安全性。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強(qiáng)度，病人有必要保持飲食的相對(duì)平衡，尤其是保持富含維生素K的綠色蔬菜的攝入量相對(duì)平衡。食物中維生素K攝人和吸收的波動(dòng)影響華法林的療效。INR測(cè)定也不宜過勤。 如遇INR過高或過低，或由于某種原因改變了華法林的劑量，應(yīng)根據(jù)INR值和劑量調(diào)整情況確定下次觀察INR的時(shí)間。 用藥前常規(guī)測(cè)定INR，第3天必須測(cè)定INR，如果此時(shí)INR在1．5以下，應(yīng)該增加0．5mg／d；如果INR在1．5以上，可以暫時(shí)不增加劑量，等待7天后INR測(cè)定的結(jié)果；如果INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以增加1mg／d。 應(yīng)了解病人的年齡、身體狀況、患病史、治療和用藥史、生活習(xí)慣，尤其是否有血液病和出血病史。由于因子Ⅶ和蛋白C的半衰期短(6—8小時(shí))，應(yīng)用華法林后，因子Ⅶ和蛋白C的水平很快下降，用藥后早期測(cè)定的PT(INR)主要反映血漿因子Ⅶ的水平，此時(shí)的INR不能反映體內(nèi)真實(shí)的抗栓水平。 急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少4日后才可停用肝素類(維持INR于治療范圍兩日以上)，以便停肝素后華法林能達(dá)到有效抗栓水平。 華法林幾乎完全通過代謝清除，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用。華法林(coumadin)通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無活性的氧化型(環(huán)氧化物型)維生素K無法還原為有活性的還原型(氫醌型)維生素K，阻止維生素K的循環(huán)應(yīng)用，干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段(有抗原，無活性)，而達(dá)到抗凝的目的。二、藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué) 華法林口服生物利用度好，起效和作用時(shí)間可以預(yù)測(cè)，在健康個(gè)體，口服90分鐘后血濃度達(dá)到高峰。主要通過腎臟排泄，很少進(jìn)入膽汁，只有極少量的華法林以原型從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法林的劑量。三、華法林的監(jiān)測(cè) 使用華法林必須監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整用藥劑量。換言之，即便INR達(dá)到目標(biāo)范圍，由于因子Ⅱ的水平尚未降低到有效水平，此時(shí)華法林的抗栓效果還未達(dá)標(biāo)。華法林的應(yīng)用應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，多數(shù)情況應(yīng)停用阿司匹林。我們的觀察證明，起始劑量2mg過小，會(huì)增加達(dá)標(biāo)需要的時(shí)間和增加測(cè)定INR的次數(shù)。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為O．5—1mg/d。 許多因素，包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、患其他疾病和用藥，都會(huì)使INR發(fā)生變化。肝功能不全使維生素K依賴的凝血因子合成障礙，對(duì)華法林的反應(yīng)增強(qiáng)。 1．疾病因素疾病等內(nèi)源性因素直接導(dǎo)致血液的高凝或低凝狀態(tài)，進(jìn)而與華法林產(chǎn)生可能的拮抗或協(xié)同性作用。 表3分別列出了增強(qiáng)、減弱華法林抗凝作用的部分藥物。如合并房顫，則發(fā)生率比竇律者提高7倍。如果病人同時(shí)存在房顫或者在口服華法林抗凝過程中仍然發(fā)生了血栓栓塞，應(yīng)考慮加用阿司匹林。 (三)非瓣膜病性房頗 房顫病人最根本、最有效的治療措施是在治療原發(fā)疾病的同時(shí)考慮藥物或電復(fù)律，但如房顫發(fā)生時(shí)間大于48小時(shí)，必須在復(fù)律前后抗凝。 在房顫已發(fā)生了腦栓塞的病人，口服抗凝劑降低年主要心血管事件(血管性死亡、非致命性腦卒中、非致命性心肌梗死或周圍血管栓塞)47％，腦卒中危險(xiǎn)下降66％，抗凝組沒有病人發(fā)生腦出血。 年齡越大，血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也越大。這些危險(xiǎn)因素包括先前的’FIA、周圍血管栓塞或腦卒中、高血壓、左室功能低下、風(fēng)濕性二尖瓣病、瓣膜置換。低危人群定義為60歲以下，沒有瓣膜或器質(zhì)性心臟病，沒有高血壓、糖尿病、冠心病或甲狀腺功能亢進(jìn)，這樣的病人15年累積腦卒中發(fā)生率為1．3％，無需抗凝，口服阿司匹林就可以了；有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史的病人，年腦卒中發(fā)生率可以達(dá)到12％。 據(jù)報(bào)道，口服奎尼丁復(fù)律的栓塞發(fā)生率在400個(gè)病人中為1．5％，因此建議同電復(fù)律一樣，需要口服抗凝治療，方法同房顫。 (五)冠心病 1．急性心肌梗死在急性心肌梗死溶栓后的病人，如為外周動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞的高危病人，如前壁心肌梗死、嚴(yán)重左室功能不全、充血性心力衰竭、周圍動(dòng)脈或肺動(dòng)脈血栓栓塞病史、二維超聲發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)附壁血栓和房顫，應(yīng)在肝素的基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用華法林預(yù)防血栓栓塞，目標(biāo)INR為2．5(2
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