【正文】 除非椎管內(nèi)麻醉對(duì)某一患者較全麻確有無可爭(zhēng)議的明顯優(yōu)點(diǎn)，否則為安全起見，應(yīng)盡量避免醫(yī)源性椎管內(nèi)出血的可能性，選用全麻。 正在接受華法林治療的患者急診手術(shù)麻醉爭(zhēng)議很大，有人報(bào)告了950例正在口服抗凝藥物治療的患者，區(qū)域阻滯達(dá)1000人次，結(jié)果未發(fā)生問題；Wu報(bào)道180例正在口服抗凝藥物的患者，接受硬膜外或腰麻，同樣沒有發(fā)生任何并發(fā)癥，但多數(shù)學(xué)者持保留態(tài)度，因一旦發(fā)生后果將對(duì)患者非常不利。 手術(shù)前有4種處理方法可供選擇：第一，術(shù)前停華法林4—5日，術(shù)后恢復(fù)，并加用低劑量肝素(5000U皮下注射)；第二，術(shù)前停華法林4—5日，代之以術(shù)前使用低劑量肝素5000U皮下注射或預(yù)防劑量的低分子肝素，術(shù)后使用低劑量肝素(或低分子肝素)和華法林；第三，術(shù)前停華法林4—5日，代之以全劑量肝素或低分子肝素，如為靜脈肝素，則于術(shù)前5小時(shí)停用；第四，術(shù)前4—5日開始降低華法林劑量至INR 1．3—1．5，術(shù)后恢復(fù)華法林，并可輔以低劑量肝素。 血栓防治門診的任務(wù)包括：血栓性疾病防治、康復(fù)方面的宣教、咨詢；心房顫動(dòng)病人房?jī)?nèi)血栓形成和腦栓塞的診斷、預(yù)防和治療；各種瓣膜病和換瓣術(shù)后病人的長(zhǎng)期抗凝；深靜脈血栓形成的診斷、預(yù)防和治療；急性肺栓塞或慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓的診斷和治療；住院抗栓治療的病人，出院后在門診繼續(xù)抗栓治療；學(xué)術(shù)推廣和病人教育。 肝素在治療劑量雖然可以增強(qiáng)華法林的抗凝療效，但PT／INR僅輕度延長(zhǎng)，PT不能用于溶栓或者肝素抗凝監(jiān)測(cè)。不同儀器系統(tǒng)對(duì)ISI值有影響，因此應(yīng)在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測(cè)定和矯正凝血活酶的ISI(Local ISI)，以進(jìn)一步減少誤差。 使用INR使PT測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)化，改善了監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高了不同試劑和測(cè)試系統(tǒng)的可比性，但仍存在一些問題。 (三)INR的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)INR是華法林抗凝治療安全和有效的保證。 高血壓是導(dǎo)致華法林出血的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。 醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬交代華法林抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)；囑咐病人注意避免外傷，外傷后出血可能增加；規(guī)律飲食，尤其食物中蔬菜的構(gòu)成應(yīng)當(dāng)盡量維持穩(wěn)定；在口服華法林的同時(shí)盡量不要再應(yīng)用其他種類的抗血栓藥物；患者因故需要服用其他種類藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量和負(fù)責(zé)自己抗凝治療的醫(yī)生聯(lián)系，并囑咐病人來醫(yī)院檢測(cè)INR；如果擇期手術(shù)，應(yīng)當(dāng)與手術(shù)醫(yī)生共同討論處理方案，如果是急診手術(shù)，必須和手術(shù)醫(yī)生共同協(xié)作，既保證手術(shù)的安全，又不至于形成血栓。 血栓防治門診使抗凝治療規(guī)范化，提高抗凝治療水平；改善血栓栓塞病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)病人生命；提高療效，降低藥物副作用；方便病人診治；教育、指導(dǎo)病人，增強(qiáng)病人抗凝治療的依從性和自我護(hù)理能力。 抗凝治療在深部靜脈血栓形成的防治、肺栓塞、換瓣術(shù)后等領(lǐng)域已經(jīng)得到我國醫(yī)學(xué)界的廣為重視和普遍應(yīng)用。 早在20世紀(jì)60年代，國外醫(yī)學(xué)界開始進(jìn)行協(xié)作性抗凝治療，即有關(guān)抗凝治療的臨床科室，如心外科、心內(nèi)科、胸科、神經(jīng)科、普外科、重癥監(jiān)護(hù)室以及臨床化驗(yàn)室等醫(yī)務(wù)人員協(xié)作配合，摸索抗凝治療規(guī)范化的體系；20世紀(jì)70年代醫(yī)學(xué)界開始倡導(dǎo)發(fā)起規(guī)范化的抗凝治療模式；20世紀(jì)80年代逐步建立較為規(guī)范化、專業(yè)化的抗凝治療門診或者血栓防治門診。血栓一旦形成，往往造成嚴(yán)重后果，因此防重于治，抗栓療法成為防治血栓的一個(gè)積極而有效的方法，近年來得到了迅速發(fā)展，能有效地防治血栓，明顯減少因栓塞引起的致死、致殘(一級(jí)預(yù)防)。 對(duì)出血不良反應(yīng)的預(yù)防應(yīng)做到： 1．仔細(xì)詢問病史，全面查體和進(jìn)行相應(yīng)的物理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，尋找和注意引起出血的高危因素； 2．按要求監(jiān)測(cè)INR，根據(jù)INR調(diào)整用藥劑量； 3．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員用藥和監(jiān)測(cè)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和服務(wù)水平，登記和定期隨訪每一個(gè)服藥治療的病人，抗栓治療最好在抗栓的專業(yè)門診，由專門的醫(yī)生統(tǒng)一治療、管理和隨訪病人； 4．為病人提供有關(guān)用藥和監(jiān)測(cè)的手冊(cè)，提供出血等不良反應(yīng)的初步處理意見和病人與負(fù)責(zé)醫(yī)生的通訊聯(lián)系． 5．加強(qiáng)對(duì)病人及其家屬的宣傳教育，提高病人用藥的依從性，避免服錯(cuò)藥、誤服和漏服； 6．詳細(xì)告知病人用藥的注意事項(xiàng)，在飲食或環(huán)境發(fā)生明顯變化、生病、服藥或停用某種藥物、旅行、出現(xiàn)意外傷害等情況下，應(yīng)及時(shí)通知或咨詢負(fù)責(zé)醫(yī)生，并遵醫(yī)囑及時(shí)就診和安排診治； 7．教育病人在日常生活中注意避免外傷和其他引起出血的因素，如剃須引起的皮膚切口； 8．如出現(xiàn)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥或者出血不易止住，應(yīng)及時(shí)與自己的醫(yī)生聯(lián)系或者到醫(yī)院及時(shí)就診。靜脈注射應(yīng)注意毒性反應(yīng)，速度應(yīng)控制在1mg／min以內(nèi)?？蓪?dǎo)致停維生素K。 對(duì)于長(zhǎng)期抗凝(如機(jī)械瓣、慢性房顫)出現(xiàn)出血合并癥，一定要考慮血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 INR增高或出血的處理(供參考)：據(jù)觀察，INR中度升高(4．0一10．0)，1．0—2．5mg維生素K1口服，可在24小時(shí)內(nèi)使升高的INR迅速下降。常見的出血為口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結(jié)膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經(jīng)增多或黑便等，絕大多數(shù)經(jīng)短期減量或暫停服藥1～2次后出血得以控制并逐漸吸收，出血控制后可恢復(fù)治療劑量的INR水平，這種出血多不影響繼續(xù)治療或?qū)е聡?yán)重后果。 使用口服抗凝藥物腦出血的發(fā)生率非常低，總體上年發(fā)生率為O．5％或更低，與阿司匹林比較無顯著性差別，出血事件與INR增高和年齡相關(guān)。急性心肌梗死(預(yù)防體循環(huán)栓塞)2．0～3．0，目標(biāo)值2．5 預(yù)防體循環(huán)栓塞 治療靜脈血栓形成INR 適應(yīng)證 對(duì)于某些高危病人，如反復(fù)發(fā)生深靜脈血栓形成或肺栓塞、特發(fā)性深靜脈血栓形成、遺傳因素導(dǎo)致的深靜脈血栓形成(如因子V L,eiden)和癌癥等，用藥時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)，甚至終身抗凝。以食管超聲確定復(fù)律前是否需要口服華法